概述
序貫性系統衰竭MSOF的病因繁多發病機制錯綜複雜，病死率頗高由於其定義和一些基本概念尚未完全統一因而給MOF的基礎和臨床研究造成了一定的困難早在20年前，Tilney等報導一組腹主動脈瘤切除術後死亡的病例當時被稱為“序貫性系統衰竭”(sequentialsystemfailure)1977年由Eiseman等首先使用MOF這一名稱，並初步提出了有關MOF的概念及診斷標準。在此後長達18年間MOF的命名和診斷標準被普遍承認和接受，直到1991年8月美國胸科協會(ACCP)和危重病醫學會(SCCM)在芝加哥集會，共同倡議將MOF更名為MODS；1994年Beal等也曾以題為“90年代多器官功能衰竭綜合徵(MOFs)全身炎症反應綜合徵和器官功能障礙”發表文章，指出全身炎症反應綜合徵最終可導致MODS(MSOF)，並建議將過去稱為MOF的命名應予改為MODS。目的是為了糾正既往過於強調器官衰竭的標準，並且應著眼於膿毒症發展的全過程以及重視器官衰竭的早期診斷和治療根據ACCP/SCCM和Beal等倡議與推薦MODS的概念是指機體遭受嚴重感染休克、創傷或大手術等損害24h後順序出現兩個或兩個以上器官功能不全，並達到各器官功能障礙的診斷標準，受累的器官有肺心、腎、肝腦、胃腸道、凝血系統代謝和免疫防禦系統等。臨床特點是兩個或兩個以上器官同時或相繼發生功能障礙重度感染、長期低血壓創傷多種介質和巨噬細胞的激活在MODS的發生髮展過程中起主要作用。
鑒於MOFS的病理特徵就是MODS所以許多學者提出，為了認識和定義這一連續的病理生理過程及嚴肅性套用MODS似乎更為合適因為它在更大範圍內涵蓋了這一病理生理過程的全部，但同時又考慮到MOF只是這一病理過程中最嚴重和最終的結局。因此1993年Demling作了這樣一種結論：70年代，損傷→感染→膿毒症→MOF；90年代損傷→應激反應→全身破壞性炎症→MODS→MOF所以國內學者認為所有MOF患者都有MODS但並非所有MODS的患者都是MOF。
表現形式
休克引起MOF的主要原因是：
①重症感染：約有70～80％的MOF是在重症感染的基礎上發生的；
②休克時組織較長時間的低灌流和交感神經的高反應；
③非感染性的嚴重病變如急性胰腺炎、廣泛性組織損傷等。尤其是當機體的免疫功能和單核吞噬細胞系統功能減弱時，或者是治療不當或延誤時，如未及時糾正組織低灌流和酸鹼平衡紊亂、過多過快輸液、大量輸血或過量套用鎮靜劑、麻醉劑等情況下，更易引起MOF。
發病機制
多系統器官功能衰竭--心電圖1.細胞因子過量生成在致病因素直接或間接作用下，體內巨噬性細胞受到過度的刺激可以生成大量細胞因子(又稱細胞素)和其他介質，經體液和細胞效應系統引起一系列級聯反應，發揮有害的局部和全身影響如細胞因子過多可導致局部組織破壞、微血管損傷、代謝亢進血流動力學功能不全而最終導致難治性休克狀態巨噬細胞激活後可產生與嚴重感染時同樣的全身反應，其中細胞因子的作用很複雜一種細胞因子可分泌第二個或另外的細胞因子(細胞因子級聯反應)；一個細胞因子可調節同一細胞上其他細胞因子的作用；許多細胞因子一起可相互抑制、相加共生或形成新的作用；細胞因子生成細胞的生理狀態可決定何種細胞因子的釋放靶細胞接觸細胞因子的順序可影響其反應；細胞因子的反應與其劑量大小有關。迄今已發現的細胞因子有幾十種，與MSOF發生有關的細胞因子包括腫瘤壞死因子(TNF)、白介素-1(IL-1)與白介素-6(IL-6)等這些細胞因子具有一定的促炎作用。在通常情況下，炎症反應在時間與空間上均具有自限性，對正常細胞與遠在器官並無明顯損害作用。如果促炎性細胞因子過量產生則可造成全身性多器官細胞廣泛受損。在這些細胞因子中TNF居於首位因為在致病因素作用後循環血中TNF升高最快並達高峰最早；TNF能夠刺激其他幾種促炎性細胞肽的生成，如IL-1βIL-6、IL-8等；注入超大劑量TNF可引起典型的全身炎症反應綜合徵(SIRS)並導致MSOF；在敗血性休克模型中，早期套用TNF單克隆抗體或可溶性TNF受體不僅可以取消血中TNF升高，而且能夠抑制IL-1β與IL-6的增加，並防止MSOF產生，提高存活率。
TNF-α在MSOF發病學中占有如此重要地位的因素有以下4個方面：①TNF-α激活中性粒細胞，使其表面表達白細胞分化抗原CD11/CD18複合物，並同時激活血管內皮細胞，使其表面表達細胞間黏附分子-1(ICAM-1)與內皮白細胞黏附分子-1(ELAM-1)從而導致白細胞-內皮細胞間相互作用。通過這種相互作用除促進中性粒細胞進入組織間隙外，更重要的是促使它釋放大量活性氧與彈性蛋白酶對血管內皮細胞和器官主質細胞產生損害作用一旦細胞膜受損，便產生細胞內Ca2+超負荷，既可抑制線粒體呼吸功能又能激活細胞內磷脂酶核酸內切酶與蛋白酶，從而引起細胞自身破壞②TNF-α刺激血管內皮細胞表達組織因子，使微血管表面促激活性增高並且抑制凝血酶調製蛋白(TM)表達使微血管表面抗凝活性減弱與此同時TNF-α抑制血管內皮細胞表達組織型纖溶酶原活化素(t-PA)但促進纖溶酶原活化素抑制物-1(PAI-1)表達，導致纖溶活性降低。因此TNF-α促進微血栓形成尤其在血管內皮受損的基礎上更易如此此外TNF-α還可引起誘生型NO合成酶活性增高大量NO形成導致微循環淤血這亦加重微血栓的發展微血栓與其他造成缺血/缺氧條件除直接威脅細胞生存外，還可引起次黃嘌呤大量生成在黃嘌呤氧化酶作用下產生大量氧自由基。由此產生的氧自由基也是細胞破壞的重要原因之一。③TNF-α通過下丘腦-腺垂體-腎上腺皮質軸使糖皮質激素分泌增加並通過交感-腎上腺髓質系統使兒茶酚胺分泌增加，這些激素引起糖原與脂類分解。此外TNF-α在刺激肝臟合成急性期反應蛋白同時還引起全身肌肉組織蛋白質分解呈現負氮平衡④TNF-α過量可以通過直接與間接途徑(如活性氧)促使血管內皮細胞與器官主質細胞產生細胞凋亡(apoptosis)細胞凋亡又稱程式性細胞死亡(PCD)。在生理條件下PCD對保證細胞正常分化與繁殖是十分重要的，可是在病理條件下，如果引起不應淘汰的大量細胞發生PCD勢必導致或加重MSOF的發生髮展。應當指出細胞因子彼此緊密聯繫，它們往往以網路形式發揮作用在MSOF發病過程中，IL-1β的作用與TNF-α是類似的並有協同效應。許多臨床材料表明IL-6含量與MSOF發生機率成正比，血中IL-6濃度越高，患者預後越差。
2.微循環障礙這裡主要強調與組織缺血和血管內皮損傷有關的作用包括組織和細胞氧供不足，缺血-再灌注現象以及內皮-白細胞相互作用引起的組織損傷。不論何種病因，組織缺氧是ATP經腺苷和肌苷轉化成次黃嘌呤黃嘌呤脫氫酶轉化成黃嘌呤氧化酶在再灌注時，次黃嘌呤在黃嘌呤氧化酶的作用下氧化成黃嘌呤並產生O2-O2-形成後又產生OH－和H2O2後兩種物質對細胞有很高的毒性，造成細胞和組織的損傷氧自由基可破壞蛋白、脂類和糖類改變腺核苷的生化性能作用於細胞膜的磷脂後，使溶酶體線粒體和細胞膜破壞。OH-和H2O2還可分解膠原和透明質酸，造成細胞腫脹，上皮組織基底膜破壞和血管通透性增加，最後引起血管阻塞和微血栓形成。在各種組織中黃嘌呤脫氫酶轉化成黃嘌呤氧化酶的速度不盡相同計小腸為10s心肌為8min，肝脾腎和肺為30min，說明各種組織和器官對缺血-再灌注的損傷有不同敏感度此外，激活的白細胞線粒體前列腺素合成酶、兒茶酚胺自身氧化等均是氧自由基生成的生物來源但以黃嘌呤氧化酶和激活白細胞最為重要。
內皮細胞與血循環嗜中性白細胞一起可促進組織缺血和損害，通過細菌內毒素TNF、IL-1和其他細胞因子而導致MSOF的發生。這些因子使內皮細胞表型從非炎性轉變至促炎性促凝血表現，從而使這些內皮細胞失去抗凝特性，具有與Ⅶα因子結合的能力激活外源性凝血途徑。此外這些促炎症內皮細胞表面受體表達(ELAM-1ICAM-1)它促使白細胞黏附和分泌白細胞活化因子例如：IL-1PAFIL-8、有絲分裂控制蛋白-1、GM-CSF和G-CSF，這種內皮細胞表型的改變引起病灶性微血栓及白細胞介導的內皮細胞損傷，如出現廣泛受損最終會進展到組織缺血和MSOF。嗜中性白細胞黏附到內皮細胞很大程度上由CD11/CD18結合到ELAM-1和ICAM-1所介導，因此可用抗CD18抗ICAM-1或抗ELAM-1抗體試驗。
3.腸道細菌與內毒素易位腸源性細菌或內毒素是觸發、延長和加強膿毒性狀態的扳機，可促使MSOF的發生根據一系列體內外研究，顯示腸屏障功能狀態康普弗細胞功能超高代謝反應與遠處器官損傷之間存在重要的臨床關係腸源性內毒素能調節康普弗細胞活動使之釋放能調節肝細胞功能的內源性介質此外肝臟網狀內皮系統在清除從門靜脈來的細菌或內毒素中起重要作用，它的損害會允許腸源性細菌或內毒素到達全身循環而增加腸屏障功能衰竭的全身影響將加重膿毒性反應。大量事實表明，對於單核-巨噬細胞系統生成細胞肽與補體激活替代途徑而言最強的刺激物就是內毒素實驗證明內毒素引起TNF表達是通過細胞內蛋白激酶C活化介導的此外，內毒素還可刺激T細胞生成干擾素r後者不僅能刺激TNF產生，而且與TNF有顯著的協同作用這種協同作用在引起細胞凋亡方面尤為突出。正由於腸道細菌和內毒素易位對細胞肽生成與補體激活具有一箭雙鵰的效應，因此它可稱為MSOF的加速器。
4.補體過量活化補體系統在體液免疫中居於中心地位。在敗血症、內毒素血症、創傷燒傷等多種病理條件下，均有補體系統激活。眾所公認，補體活化產物(C3aC3bC5a等)可刺激巨噬細胞和中性粒細胞。巨噬細胞通過釋放細胞肽(以TNF為主)中性粒細胞通過產生活性氧與釋放溶酶，如果過量均可引起MSOF此外，補體活化產物還與花生四烯酸代謝產物(如血栓烷A2、白三烯)及血小板活化因子產生有關這些活化物質也可引起與加重炎症反應因此，在上述病理條件下如果治療不及時或治療不合理，持續地過量活化補體就可能發展成為失控的自身破壞性炎症反應，也就是引起MSOF的發生髮展。
綜上所述，細胞因子過量生成、微循環障礙、腸道細菌及內毒素易位與補體過量活化四者不是孤立的，其中很多內容存有重複或相互關聯簡言之內毒素血症炎症反應氧供不足均可破壞正常內環境穩定繼而腸黏膜屏障功能受損激活或釋放體液和細胞介質器官氧供不足後兩者反過來又可損傷腸黏膜屏障機制直接或間接引起受損器官甚至遠處器官的功能不全或衰竭，其中細胞因子和各種介質的作用甚為重要也可以說MSOF是各種細胞因子和介質作用總和的結果。
臨床表現
多系統器官功能衰竭--表現1.第一期此期患者臨床表現隱匿，外表似乎正常或基礎病未加重，但可有氣急及呼吸性鹼中毒，回心血量輕度增加和腎功能有早期改變。一般第一期患者體格檢查時可能正常然而詳細檢查發現，他們的血液需求量稍高腎功能可能異常，所有其他器官的功能也可能異常一般出現在休克與創傷後經過復甦呼吸在25～30次/min以上出現氧缺乏這是肺功能不全的早期表現開始時X片上很少觀察到有異常變化，無濕囉音可有粗糙鼾音因缺氧而代償性過度通氣產生呼吸性鹼中毒PaCO2下降。
2.第二期患者經過早期復甦之後，循環穩定腎功能正常，術後12h或更長一些時間，患者進入第二期後出現病態輕度病容或基礎病加重血流動力學可為高排低阻型，呼吸急促，缺氧明顯有呼吸性鹼中毒氮質血症，可出現黃疸和血小板數下降。臨床上詳細觀察各種器官系統表明每一系統都有輕度的功能異常，這些異常可較容易檢出。出現呼吸窘迫，頻率加快PaO2明顯降低，肺底部出現濕囉音X片顯示肺紋理加重。此時雖提高氧的吸入PaO2仍不能提高到相應的水平。
3.第三期進入第三期後，任何人都可發現患者患病。遺憾的是，上述許多患者的治療均在此階段開始每個器官系統都有明顯的臨床異常表現，有明顯的MOF表現，病情危重休克、心排血量減少水腫、嚴重缺氧和氮質血症，出現代謝性酸中毒和高血糖血液系統出現凝血異常呼吸進行性困難，出現青紫兩肺囉音增多胸片出現兩肺彌散性團塊陰影到肺實變，雖然給以高濃度O2吸人，但是因肺內分流增加而PaO2仍不能升高PaCO2開始上升此階段患者必須用機械通氣。
4.第四期第四期患者已處於瀕死狀態，心臟負荷增加，呼吸不規則甚至暫停少尿重度酸中毒，氧耗增加可出現肝性腦病和昏迷此期多伴有多器官之衰竭，循環系統衰竭心律失常最終死於一個或多個維持生命器官系統的衰竭。
疾病診斷
多系統器官功能衰竭--診斷(2)與嚴重創傷、休克和感染及大手術後關係十分密切但休克本身並不是MODS。
(3)高分解代謝且外源性營養不能阻止自身消耗。
(4)高動力型循環表現為高排低阻。
(5)病理學改變缺乏特異性，主要是廣泛的炎性反應。
(6)一旦治癒可不遺留器官損傷的痕跡也不轉為慢性。
2.MOF診斷要點MOF診斷要點必須強調以下幾點：
（1）原發致傷因素必須是急性的常見為嚴重創傷、休克、感染大面積燒傷急診大手術等而繼發性損傷大都發生於遠隔部位的組織器官。其來勢兇猛病死率很高
（2）致病與發生MOF必須有一定的間隔時間(＞24h)。
（3）患者在發生MOF之前大多數器官功能是良好的。
（4）器官功能的損傷是可逆的一旦病理生理機制被阻斷器官功能可望恢復
（5）MOF與一些慢性疾病的終末期，肝腎綜合徵肺腦綜合徵心力衰竭合併肝腎功能衰竭癌症晚期合併臟器功能衰竭是完全兩種不同的概念
（6）若在發病24h之內死亡屬於復甦失敗之列，不屬於MOF範圍。
（7）原發病症。急症腹腔大手術後(發生率可高達30％～50％)、嚴重創傷，各種原因引起的休克、嚴重菌血症、毒血症，特別是革蘭陰性桿菌敗血症、心搏驟停等。
（8）生命體徵。血壓、心跳、呼吸、瞳孔、神經反射急劇變化。
（9）神經系統功能。出現神志不清、表情呆滯、昏迷、抽搐。
（10）具有原發病症的各種表現。
（11）器官功能的序貫性變化。早期呼吸頻率>30次／min，低血壓、低血容量，肝、腎、心功能損害，凝血機制障礙，代謝加速、代謝不全產物增多。
（12）臟器功能、代謝、電解質、血氣分析等檢查異常。
（13）多數人認為成人呼吸窘迫綜合徵(ARDS)是MSO首發綜合徵，而此征常是由彌散性血管內凝血(DIC)引起。
（14）病死率。2個臟器衰竭60％，3個79％～85％，4個以上高達100％。
治療
治療一旦發生呼吸功能衰竭給予呼吸支持低氧血症不能糾正時採用PEEP。為防止氣道內壓增高，有利於分泌物的排出和減輕對心輸出量的干擾可採用高頻正壓通氣。如呼吸衰竭仍不能改善者選用體外循環模式氧合法(ECMO)。
2.營養支持代謝支持的新概念指明了從代謝水平處理MSOF的方向，代謝支持不能從根本上治癒MSOF，但可為其恢復贏得了時間從膿毒性狀態到明顯的MSOF代謝改變的最終結果是高血糖、代謝高度亢進和免疫受損性分解代謝。不能採取慣用的TPN方案，否則病情反而惡化，CO2生成增加，呼吸通氣負擔更重過多的葡萄糖輸入可損害肝功能，甚至出現高滲性非酮症性昏迷代謝支持著重在支持器官的結構和功能推進各種代謝通路，減少葡萄糖的負荷增加脂肪和胺基酸的供應。每天葡萄糖供應控制在200g以下；蛋白質供應比正常人高1倍，每天為1.5～2.5g/kg；熱卡主要由脂肪提供非蛋白質熱卡∶氮為100∶1加入谷氨醯胺以支持腸細胞，加入精氨酸以支持免疫系統。所用的胺基酸的比例也應予以注意因為在MSOF的芳香族胺基酸(AAA)不能被肝臟利用以合成蛋白質可用支鏈胺基酸(BCAA)代替，Bower提出含45%BCAA的胺基酸混合液可取得改善營養的良好效果維生素和微量元素的補充也很重要。如血尿素氮或肌酐增加，只要尿量不少，不是限制蛋白攝入的充分理由。
現主張早期改用腸飼既可支持宿主防禦細菌的能力降低代謝亢進程度，又可維持腸黏膜屏障功能，防止腸腔內菌叢平衡的破壞。提倡早期口服飲食，加入未消化和可發酵的纖維素，提供結腸細胞共生菌的營養口服抗生素以對抗革蘭陰性腸桿菌和白色念珠菌保留厭氧菌以免革蘭陰性桿菌過度生長這就是近期受到重視的選擇性腸道去污染療法可以降低肺炎原發性菌血症和其他假孢菌屬炎症，併發症達50%以上。
3.介質療法這是指根據細胞因子等介質在MSOF發生中的作用所採用減少其有害影響的方法，可分為下列幾類：
(1)抗內毒素治療：抗菌治療有時對MSOF的作用不大如合用抗內毒素治療可以降低革蘭陰性菌膿毒病患者的死亡率。使用相應內毒素的抗體中和後可以減少炎症反應的損害，重點抑制活化的巨噬細胞，因為後者是超高代謝狀態進入MSOF的主要致病源。
多黏菌素結合纖維(PMX-F)治療犬內毒素性休克，效果良好Maqliulo推測半乳糖有直接對抗內毒素的作用，抗脂多糖抗體可迅速降低血漿內毒素濃度，並已套用於臨床。
(2)抑制或阻斷介質作用：重組人抗TNF抗體對革蘭陽性和革蘭陰性菌感染，或伴有巨噬細胞過度活躍的非細菌性炎症狀態均有作用但必須在發生損害之前或發生時即刻套用，另一種方法是設法阻斷靶細胞的受體不使與相應的細胞因子結合如套用IL-1受體拮抗藥(IL-1RA)先與IL-1受體結合，可以達到上述目的TNF單克隆抗體和布洛芬等非類固醇性抗炎藥物已用以治療ARDS己酮可可鹼能拮抗包括TNF在內的一些介質。抗脂多糖單克隆抗體和慶大黴素均能在感染的早期控制血循環中TNF的活性。
(3)作用於效應器的治療：嗜中性白細胞氧化劑蛋白酶或黃嘌呤氧化酶生成劑均可防止或限制嗜中性白細胞與內皮細胞的相互作用CD11/CD18可防嗜中性白細胞的黏附。抗ELAM-1或抗ICAM-1抗體可作用於內皮細胞環氧化酶阻滯藥、鈣通道拮抗藥以及多種免疫協調劑等尚在試用中。類固醇藥物不起作用，有時反增加MSOF的死亡率。
(4)抗氧化劑和氧自由基清除劑：黃嘌呤氧化酶(XO)抑制劑在臨床上已用於治療ARDS為抗休克缺血性損傷的MSOF的治療開創了新的途徑二甲基亞碸甘露醇、過氧化氫酶、谷胱甘肽、β-胡蘿蔔素維生素C維生素E、過氧化歧化酶(SOD)和別嘌醇均能防止或減輕組織缺血-再灌注損傷，其中尤以對後兩者的套用已積累了不少經驗。
機體中各器官的生理功能是相互聯繫和依存的，一個器官的功能損傷必然會影響和累及更多的器官由此導致MSOF的發生嚴重創傷、休克、低血流灌注、缺氧膿毒性狀態和內毒素血症是引發MSOF的主要病因但其中不能忽視細胞因子和各種介質的作用，針對後者的措施已為MSOF的治療開創了新的途徑。
監護要點
監護2、意識MSOF時出現腦受損時表現為嗜睡、意識朦朧、澹妄、昏迷等，觀察瞳孔大小、對光和睫毛反射，注意識別中樞性浴其他原因所造成的徵象。
3、尿注意尿量、色、比重、酸鹼度和BUN、Cr變化、警惕非少尿性腎衰。
4、皮膚注意觀察皮膚顏色、溫度、濕度、彈性、皮疹、出血點淤斑等，觀察有無缺氧、脫水、過敏、DIC等現象。
5、對肺臟的保護MSOF時機體免疫功能低下，抵抗力差，極易發生感染，尤其時肺部感染，應予高度警惕。病室內應保持空氣流通，工作人員戴口罩接觸病員，要做好口腔護理。對長期臥床的患者應經常給予翻身、拍背，保持呼吸道通暢。加強氣道濕化的局部灌注，清除呼吸道分泌物已成為防止肺部感染，保持支氣管纖毛功能的一項重要措施。加強對吸痰管、氧氣導管、濕化瓶、霧化吸入器等的消毒。
6、對腎臟的保護要儘量避免使用腎毒性藥物，如病情確實需要，也應減少劑量，並注意維持充分的腎血流灌注量和利尿狀態。在病情複雜，水和電解質失常時，套用利尿劑容易發生超負荷和肺水腫，因此要密切觀察病情變化，對需要導尿或保留尿管的患者，一定要嚴格無菌操作，防止泌尿系感染髮生。
由於感染、持續炎症狀態、供氧和組織灌注不足是發生MSOF的最常見和最重要的危機因素，應先予以控制和針對處理，如糾正休克、及時處理原發病和外傷清除壞死組織引流膿腫、控制腹腔污染等等，都是很重要的措施妥善處理大傷口的臨界生機組織以及隱藏的腸道傷口(包括屏障破壞)以阻斷持續的炎症反應，從而減少白細胞系統的激活不要濫用廣譜抗生素，要注意保持腸腔內正常的細菌菌叢生態學。加強胃的正常殺菌作用，減少細菌及其毒素進入全身提供充分的能量和合成底物支持共生的厭氧菌保持排便通暢以減少結腸內細菌及其毒素。
多系統器官功能衰竭中最常見的首發器官是肺臟，其次是腎、肝、心、中樞神經系統、胃腸、免疫系統以及凝血系統。多系統器官功能衰竭多發生在嚴重創傷、重度感染、休克、嚴重水電解質平衡紊亂、缺氧等機體受到強烈致病因素作用時，此時機體內出現大量細胞因子、炎性介質以及其他病理產物，這些物質對組織細胞有各種損害作用，最終在多種因素的作用下，導致各系統器官功能衰竭發生。
由於多系統器官功能衰竭病情危重，一旦發生進展極為迅速，治療很困難，因此在治療嚴重多發疾病特別是創傷、燒傷、感染、休克以及大手術後的患者時，應隨時警惕本症的出現，一旦出現多系統器官功能衰竭的早期徵象，應及時採取治療護理措施，以便搶救病人生命。在有發生多系統器官功能衰竭可能的原發疾病治療護理過程中應注意保持有效血容量，保持足夠尿量，加強支持療法，防止多系統器官功能衰竭發生。
