厥證

厥證

厥證,中醫病名。臨床上以突然發生一時性昏倒,不知人事,或伴有四肢逆冷為主要症狀。是一種急性病證。輕者短時間內即可甦醒,重者一厥不醒,預後不良。引起厥證的病因主要有情志內傷、體虛勞倦、亡血失津、飲食不節等,其病理性質主要是氣機逆亂,升降乖戾,氣血陰陽不相順接。厥證常見氣、血、痰厥,屬危及重症,當及時救治為要,醒神回厥是主要的治療原則。

基本信息

名詞解釋

厥證是以突然昏倒,不省人事,四肢逆冷為主要臨床表現的一種病證。病情輕者,一般在短時內甦醒,但病情重者,則昏厥時間較長,甚至一厥不復而導致死亡。

歷史沿革

1、《內經》論厥甚多,概括起來可分為兩類:一是指突然昏倒,不知人事,如《素問·大奇論》說:“暴厥者,不知與人言。”另一是指肢體和手足逆冷,如《素問·厥論》說:“寒厥之為寒熱也,必從五指而上於膝”。

2、《傷寒論》、《金匱要略》繼承《內經》中手足逆冷為厥的論點,而且重在以感受外邪而致的發厥。

3、《諸病源候論》對屍厥的表現進行描述,並探討其病機是“陰陽離居,營衛不通,真氣厥亂,客邪乘之”。

4、宋《衛生寶鑑》初步提出內傷雜病與外感病的厥之不同點。朱丹溪認為厥證系神昏與手足冷並見,但以手足冷為主。

5、明代《醫學入門》首先明確區分外感發厥與內傷雜病厥證。

6、《景岳全書》總結明代以前對厥證的認識,提出以虛實論治厥證,切中臨床。

與西醫病名的關係

西醫學中多種原因所致之暈厥,如癔症、高血壓腦病、腦血管痙攣、低血糖、出血性或心源性休克等,可參考本節進行辨證論治。

病因

1、情志內傷 七情刺激,氣逆為患,以惱怒致厥為多,若所願不遂,肝氣鬱結,郁久化火,肝火上炎,或因大怒而氣血並走於上等,以致陰陽不相順接而發為厥證。

2、體虛勞倦 元氣素虛,復加空腹勞累,以致中氣不足,腦海失養,或睡眠長期不足,陰陽氣血虧耗,亦會成為厥證的發病原因。

3、亡血失津 如因大汗吐下,氣隨液耗,或創傷出血,或血證失血過多,以致氣隨血脫,陽隨陰消,神明失主而致厥。

4、飲食不節 嗜食酒酪肥甘,脾胃受傷,運化失常,以致聚濕生痰,痰濁阻滯,氣機不暢,日積月累,痰愈多則氣愈阻,氣鬱滯痰更盛,如痰濁一時上壅,清陽被阻,則發為厥證。

病機

厥證的病機主要是氣機突然逆亂,升降乖戾,氣血陰陽不相順接。

情志變動,最易影響氣機運行,輕則氣鬱,重則氣逆,逆而不順則氣厥。氣盛有餘之人,驟遇惱怒驚駭,氣機上沖逆亂,清竅壅塞而發為氣厥實證;素來元氣虛弱之人,陡遇恐嚇,清陽不升,神明失養,而發為氣厥虛證。氣與血陰陽相隨,互為資生,互為依存,氣血的病變也是互相影響的。素有肝陽偏亢,遇暴怒傷肝,肝陽上亢,肝氣上逆,血隨氣升,氣血逆亂於上,發為血厥實證;大量失血,血脫則氣無以附,氣血不能上達清竅,神明失養,昏不知人,則發為血厥虛證。由於情志過極、飲食不節以致氣機升降失調運行逆亂,或痰隨氣升, 阻滯神明,則發為痰厥。

由於體質和病機轉化的不同,病理性質有虛實之別。大凡氣盛有餘,氣逆上沖,血隨氣逆,或夾痰濁壅滯於上,以致清竅閉塞,不知人事,為厥之實證;氣虛不足,清陽不升,氣陷於下,或大量出血,氣隨血脫,血不上達,氣血一時不相順接,以致神明失養,不知人事,為厥之虛證。

診斷依據

1、突然昏仆,不省人事,或伴四肢逆冷的臨床表現。

2、患者在發病之前,常有先兆症狀,如頭暈、視物模糊、面色蒼白、出汗等,而後突然發生昏仆,不知人事,移時甦醒。發病時常伴有噁心、汗出,或伴有四肢逆冷,醒後感頭暈、疲乏、口乾,但無失語、癱瘓等後遺症。

3、既往有類似病證發生。發病前有明顯的情志變動、精神刺激的因素,或有大失血病史,或有暴飲暴食史,或有素體痰盛宿疾。

病證鑑別

1、厥證與眩暈

眩暈有頭暈目眩。視物鏇轉不定,甚則不能站立,耳鳴,但無神誌異常的表現。與厥證突然昏倒,不省人事,迥然有別。

2、厥證與中風

中風以中、老年人為多見,素體常有肝陽亢盛。其中臟腑者,突然昏仆,並伴有口眼斜、偏癱等症,神昏時間較長,甦醒後有偏癱、口眼斜及失語等後遺症。厥證可發生於任何年齡,昏倒時間較短,醒後無後遺症。但血厥之實證重者可發展為中風。

3、厥證與癇病

癇病常有先天因素,以青少年為多見。癇病之病情重者,亦為突然昏仆,不省人事,但發作時間短暫,且發作時常伴有號叫、抽搐、口吐涎沫、兩目上視、小便失禁等。常反覆發作,每次症狀均相類似,甦醒緩解後可如常人。此外還可作腦電圖檢查,以資鑑別。

4、厥證與昏迷

昏迷為多種疾病發展到一定階段所出現的危重證候。一般來說,發生較為緩慢,有一個昏迷前的臨床過程,先輕後重,由煩躁、嗜睡、譫語漸次發展,一旦昏迷後,持續時間一般較長,恢復較難,甦醒後原發病仍然存在。厥證常為突然發生,昏倒時間較短,常因情志刺激、飲食不節、勞倦過度、亡血失津導致發病。

相關檢查(實驗室檢查)

血壓、血糖、腦血流圖、腦電圖、腦幹誘發電位、心電圖、胸部X線攝片、顱腦CT、MRI等檢查有助於明確診斷。

辯證要點

1、辨病因

厥證的發生常有明顯的病因可尋,如氣厥虛證,多發生於平素體質虛弱者,厥前常有過度疲勞、睡眠不足、飢餓受寒、突受驚恐等因素;血厥虛證,則與失血有關,常繼發於大出血之證;氣厥實證及血厥實證,多發作於形體壯實者,而發作多於急躁惱怒、情志過極密切相關;痰厥好發於恣食肥甘,體風濕盛之人,而惱怒及劇烈咳嗽常為其誘因。

2、辨虛實

厥證見症雖多,但概括而言,不外虛實二證,這是厥證辨證之關鍵所在。實證者表現為突然昏仆,面紅氣粗,聲高息促,口噤握拳,或挾痰涎壅盛,或身熱譫妄,舌紅苔黃膩,脈洪大有力。虛證者表現眩暈昏厥,面色蒼白,聲低息微,口開手撒,或汗出肢冷,舌胖或淡,脈細弱無力。

3、分氣血

厥證以氣厥、血厥為多見,其中尤以氣厥、血厥之實證兩者易於混淆,應當注意鑑別。氣厥實者,乃肝氣升發太過所致,體質壯實之人,肝氣上逆,由驚恐而發,表現為突然昏仆,呼吸氣粗,口噤握拳,頭暈頭痛,舌紅苔黃,脈沉而弦;血厥實者,乃肝陽上亢,陽氣暴張,血隨氣升,氣血並走於上,表現為突然昏仆,牙關緊閉,四肢厥冷,面赤唇紫,或鼻衄,舌質暗紅,脈弦有力。

治療原則(要點)

厥證乃危急之候,當及時救治為要,醒神回厥是主要的治療原則,但具體治療其虛、實證時又有所不同。

實證:開竅、化痰、辟穢而醒神。開竅法是救治急症的獨特療法之一,適用於邪實竅閉之神昏證,以辛香走竄的藥物為主,具有通關開竅的作用。主要是通過開泄痰濁閉阻,溫通辟穢化濁,宣竅通利氣機而達到甦醒神志的目的。在劑型上應選擇丸、散、氣霧、含化以及注射之類藥物,宜吞服、鼻飼、注射。本法系急救治標之法,甦醒後應按病情辨證治療。

虛證:益氣、回陽、救逆而醒神。適用於元氣虧虛、氣隨血脫、精竭氣脫之神昏證。主要是通過補益元氣、回陽救逆而提高氣的統攝能力。對於失血過急過多者,還應配合止血、輸血,以挽其危。由於氣血虧虛,故不可妄用辛香開竅之晶。

症治分類

證名:氣厥·實證

症狀:由情誌異常、精神刺激而發作,突然昏倒,不知人事,或四肢厥冷,呼吸氣粗,口噤拳握,舌苔薄白,脈伏或沉弦。

治法:開竅,順氣,解郁。

代表方:通關散合五磨飲子加減。

常用中藥:皂角、細辛、沉香、烏藥、檳榔、枳實、木香、檀香、丁香、藿香。

加減:若肝陽偏亢,頭暈而痛,面赤躁擾者,可加鉤藤、石決明、磁石等平肝潛陽;若兼有痰熱,症見喉中痰鳴,痰壅氣塞者,可加膽南星、貝母、橘紅、竹瀝等滌痰清熱;若醒後哭笑無常,睡眠不寧者,可加茯神、遠志、酸棗仁等安神寧志。

證名:氣厥·虛證

症狀:發病前有明顯的情緒緊張、恐懼、疼痛或站立過久等誘發因素,發作時眩暈昏仆,面色蒼白,呼吸微弱,汗出肢冷,舌淡,脈沉細微。

治法:補氣,回陽,醒神。

代表方:生脈注射液、參附註射液、四味回陽飲。

常用中藥:人參、麥冬、五味子、附子、炮姜、甘草。

加減:汗出多者,加黃芪、白朮、煅龍骨、煅牡蠣,加強益氣功效,更能固澀止汗;心悸不寧者,加遠志、柏子仁、酸棗仁等養心安神;納谷不香,食欲不振者,加白朮、茯苓、陳皮健脾和胃。

證名:血厥·實證

症狀:多因急躁惱怒而發,突然昏倒,不知人事,牙關緊閉,面赤唇紫,舌黯紅,脈弦有力。

治法:平肝潛陽,理氣通瘀。

代表方:羚角鉤藤湯或通瘀煎加減。

常用中藥:羚羊角(或山羊角)、鉤藤、當歸尾、紅花、山楂、烏藥、青皮、木香、香附、澤瀉。

加減:若急躁易怒,肝熱甚者,加菊花、丹皮、龍膽草;若兼見陰虛不足,眩暈頭痛者,加生地、枸杞、珍珠母。

證名:血厥·虛證

症狀:因失血過多而發,突然昏厥,面色蒼白,口唇無華,四肢震顫,自汗肢冷,目陷口張,呼吸微弱,舌質淡,脈芤或細數無力。

治法:補養氣血。

代表方:急用獨參湯灌服,繼服人參養營湯。

常用中藥:人參、黃芪、當歸、熟地、白芍、五味子、白朮、茯苓、遠志、甘草、肉桂、生薑、大棗、陳皮。

加減:若自汗膚冷,呼吸微弱者,加附子、乾薑溫陽;若口乾少津者,加麥冬、玉竹、沙參養陰;心悸少寐者,加龍眼肉、酸棗仁養心安神。

證名:痰厥

症狀:素有咳喘宿痰,多濕多痰,惱怒或劇烈咳嗽後突然昏厥,喉有痰聲,或嘔吐涎沫,呼吸氣粗,舌苔白膩,脈沉滑。

治法:行氣豁痰。

代表方:導痰湯加減。

常用中藥:陳皮、枳實、半夏、膽南星、茯苓、蘇子、白芥子。

加減:若痰濕化熱,口乾便秘,舌苔黃膩,脈滑數者,加黃芩、梔子、竹茹、瓜蔞仁清熱降火。

其他療法

1、 針灸療法

主穴:水溝、中沖、湧泉、足三里。

配穴:虛證配氣海、關元、百會;實證配合谷、太沖。

操作:主穴用毫針刺,虛證用補法,實證用瀉法;配穴中氣海、關元、百會俱用灸法;合谷、太沖用瀉法。

2、 耳針

選神門、腎上腺、心、皮質下,毫針刺,強刺激,每次留針15-30分。

轉歸預後

厥證之轉歸主要有三:一是陰陽氣血相失,進而陰陽離絕,發展為一厥不復之死證。二是陰陽氣血失常,或為氣血上逆,或為中氣下陷,或氣血痰瘀等邪氣內閉,氣機逆亂而陰陽尚未離絕,此類厥證之生死,取決於正氣來復與否及治療措施是否及時、得當。若正氣來復,治療得當,則氣復返而生,反之,氣不復返而死。三是表現為各種證候之間的轉化,如氣厥和血厥之實證,常轉化為氣滯血瘀之證;失血致厥的血厥虛證,常轉化為氣隨血脫之脫證等等。厥證的預後,取決於患者平素正氣的強弱及邪氣的盛衰,搶救治療得當與否。發病之後,若呼吸比較平穩,脈象有根,表示正氣尚強,預後良好。反之,若氣息微弱,或見昏憒不語,或手冷過肘,足冷過膝,或脈象沉伏如一線遊絲,或如屋漏,或散亂無根,或人迎、寸口、趺陽之脈全無,多屬危候,預後不良。

預防調護

1、加強鍛鍊,注意營養,增強體質。

2、 注意思想修養,陶冶情操,避免惡性的精神和環境刺激。

3、對已發厥證者,要加強護理,密切觀察病情的發展、變化,採取相應措施救治。

4、患者甦醒後,要消除其緊張情緒,針對不同的病因予以不同的飲食調養。

5、所有厥證患者應嚴禁菸酒及辛辣香燥之品,以免助熱生痰,加重病情。

臨證備要

1、本病的特點有急驟性、突發性和一時性。急驟發病,突然昏倒,移時甦醒。往往在發病前有明顯的誘發因素,最多見的是情志過極,如暴怒、緊張、恐懼、驚嚇等。發作前有頭暈、噁心、面色蒼白、出汗等先期症狀。發作時昏仆,不知人事,或伴有四肢逆冷。對於重症患者,應採取中西醫結合,中成藥、針灸等綜合應急措施,及時救治。

2、各型之厥,特點不同,但也有其內在的聯繫,這種聯繫主要是由生理上的關聯和病因病機的共性所決定。例如氣厥與血厥,因氣為血帥,血為氣母而互相影響;又如痰厥與氣厥由於痰隨氣動而互相聯繫。至於情志過極以致氣血逆亂而發厥,則與氣厥、血厥、痰厥均有密切關係。因此臨床上既要注意厥證不同類型的特點,又要把握厥證的共性,全面兼顧,方能提尚療效。

3、厥證是內科常見危急重症。由於厥證常易並發脫證,故有時也厥脫並稱。近十多年來,中醫加強了對本證的研究與探索,治療本證的藥物劑型,已從傳統的口服丸、散、片、湯劑型發展為多種劑型,尤其是注射劑型,給藥途徑也從單一口服發展為多途徑的給藥,從而提高了中醫治療厥脫證的療效。回陽救逆的參附註射液,以及益氣養陰的生脈注射液和參麥注射液等,可根據臨床情況,於急需時採用。

文獻摘要

1、《靈樞·五亂》:“亂於臂脛,則為四厥;亂於頭,則為厥逆,頭重眩仆。”

2、《景岳全書·厥逆》:“氣厥之證有二,以氣盛氣虛皆能厥也。氣虛卒倒者,必其形氣索然,色清白,身微冷,脈微弱,此氣脫證也。……氣實而厥者,其形氣憤然勃然,脈沉弦而滑,胸膈喘滿,此氣逆證也”;“血厥之證有二,以血脫血逆皆能厥也。血脫者如大崩大吐或產後盡脫,則氣亦隨之而脫,故致卒仆暴死。……血逆者,即經所云,血之與氣並走於上之謂”。

3、《石室秘錄·厥症》:“人有忽然厥,口不能言,眼閉手撒,喉中作酣聲,痰氣甚盛,有一日即死者,有二三日而死者,此厥多犯神明,然亦因素有痰氣而發也。”

4、《張氏醫通·厥》:“今人多不知厥證,而皆指為中風也。夫中風者,病多經絡之受傷;厥逆者,直因精氣之內奪。表里虛實,病情當辨,名義不正,無怪其以風治厥也。”

醫案選讀

病案一

吉某,男,43歲。1967年5月15日初診。

去年5月突然昏倒,四肢抽筋,不吐白沫。起初1-2月發作一次,以後逐漸加劇,每2-3天發作一次,經中西醫治療,效果不顯。目前神疲乏力,頭昏目糊,夜寐易醒,納呆,每餐約一兩半。舌苔膩,脈弦滑。證屬厥證——風陽上擾,痰濁內蒙,治擬平肝潛陽,化痰宣竅。

珍珠母30g,生鐵落60g,白蒺藜9g,制南星9g,石菖蒲9g,夜交藤30g,決明子15g, 蠍蜈片3g,5劑。

5月20日二診:5天來未發昏厥、抽搐,頭暈目糊有顯著改善,胃納亦增,精神較前振作。苔膩漸化,脈象弦滑。原方去珍珠母。10劑。

後經隨症加減治療一月,至6月22日諸症解除,返回單位上班。隨訪4年未復發。

(上海中醫學院附屬龍華醫院.醫案選編.上海人民出版社.1977)

病案二

何某,女,26歲。因初產後失血頗多,遂感心悸。一日,突然昏仆,不省人事,面色蒼白,移時甦醒,復如常人。初則自以為偶然之患,尚不介意,繼則發作頻仍,二三曰一發,殆十數次。經多方治療不效。脈象沉弱,舌質淡紅無苔,面色胱白無華,無手足抽搐、口眼歪斜、痰涎上涌等症,殊非中風,乃血厥也。治宜調理陰陽,用白薇湯加味。

黨參30g,當歸24g,白薇10g,丹參10g,棗仁12g,甘草10g。

服十餘劑病瘳。3年未見復發。

(湖南省中醫藥研究所編.湖南省老中醫醫案選·曾紹裘.湖南科學技術出版社· 1981) 病案三

陳某,男,51歲。初診:1975年10月18日。

近二月曾突然仆倒兩次,神志清楚,數小時後如常。1975年10月18日經某醫院診斷為椎基動脈供血不全,椎動脈血流圖示椎動脈彈性減弱。因患“胃潰瘍”做過胃大部切除 手術。今年7月患痢疾,此後血壓經常為150/100毫米汞柱左右。近兩月猝倒兩次,平素時有頭暈,夜寐多夢,大便急迫溏薄,小溲時有遲緩,血壓120/90毫米汞柱,舌苔白,脈弦。

辨證:陽氣不能上達,氣虛血瘀,絡道不通。

治法:益氣化瘀,疏通絡道,以使陽氣上達。

方藥:生黃芪30g,豨薟草30g,茺蔚子15g,生白芍20g,清半夏12g,熟地30g,全蠍6g,桃仁24g,烏梢蛇15g,葛根15g。

二診:服上方藥14劑,頭暈減輕。舌苔薄白,脈弦細。

生黃芪30g,熟地30g,薑黃12g,生白芍30g,公丁香5g,葛根15g,白梅花15g,全蠍6g,桃仁 24g。

三診:服上方藥28劑,頭暈之症繼減。舌苔薄白,質淡紅,脈略弦。

生黃芪30g,生白芍18g,淡附片18g,桃仁24g,全蠍6g,熟地30g,烏梢蛇15g,葛根15g。

四診:服上方藥15劑,諸症未作,惟右手稍有脹感。舌苔、脈象正常。

方藥:大熟地30g,豨薟草30g,葛根15g,珍珠母30g,五靈脂6g,全蠍6g,生白芍24g,烏梢蛇15g,炒白芥子12g。

囑患者服此方10劑,另配丸劑服用,以鞏固療效。

(《北京市老中醫經驗選編》編委會.北京市老中醫經驗選編·王大經醫生臨證經驗. 北京出版社. 1986)

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