病機十九條

病機十九條

病機十九條語出《素問.至真要大論》。即疾病某些類同的症候,歸納於某一病因或某一肺的範圍內,作為辨証求因依據,列為十九條。

基本信息

黃帝內經素問

《黃帝內經素問》簡稱《素問》,是現存最早的中醫理論著作,相傳為黃帝創作,大約成書於春秋戰國時期。原來9卷,,後經唐王冰訂補,改編為24卷,計81篇,定名為《黃帝內經素問》,所論內容十分豐富,以人與自然統一觀、陰陽學說、五行說、臟腑經絡學為主線,論述攝生、臟腑、經絡、病因、病機、治則、藥物以及養生防病等各方面的關係,集醫理、醫論、醫方於一體,保存了《五色》、《脈變》、《上經》、《下經》、《太始天元冊》等20多種古代醫籍,突出闡發了古代的哲學思想,強調了人體內外統一的整體觀念,從而成為中醫基本理論的淵源

內容

病機十九條出自《素問、至真要大論》,是中醫診斷和治療疾病的基本準則。
內經原文:
帝曰:“願聞病機何如?”
岐伯曰:“諸風掉眩,皆屬於肝;諸寒收引,皆屬於腎;諸氣膹郁,皆屬於肺;諸濕腫滿,皆屬於脾;諸熱瞀瘈,皆屬於火(心);諸痛癢瘡,皆屬於心(火);諸厥固泄,皆屬於下;諸痿喘嘔,皆屬於上;諸禁鼓栗,如喪神守,皆屬於火;諸痙項強,皆屬於濕;諸逆衝上,皆屬於火;諸脹腹大,皆屬於熱;諸燥狂越,皆屬於火;諸暴強直,皆屬於風;諸病有聲,鼓之如鼓,皆屬於熱;諸病胕腫,疼酸驚駭,皆屬於火;諸轉反戾,水液渾濁,皆屬於熱;諸病水液,澄徹清冷,皆屬於寒;諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬於熱。”
故大要曰:“謹守病機,各司其屬,有者求之,無者求之,盛者責之,虛者責之,必先五勝,疏其血氣,令其調達,而致和平,此之謂也。”
如將原文順序進行適當調整,並歸納為:五臟病機五條;上下病機二條;風、寒、濕病機三條;火病機五條;熱病機四條。則便於記憶。其口訣是:五臟上下風寒濕,火五熱四要記清。

諸風掉眩,皆屬於肝

本條涉及的症狀為“掉眩”,病因為“風”,病位所在的臟腑是“肝”。肝屬木,木生風,肝為風髒,風氣通於肝,肝病可以生風,發生以動為特徵的證候。本條所論屬於內傷,所指乃肝病生風引發的掉眩症狀,屬於內風範疇,如:肝熱生風,肝陽化風,鬱勃生風,此為肝臟本身的病證,又腎者水髒,主水藏精,真陰所寄,陰即水也,木賴水涵,精化為血,血能養肝,若腎陰內虛,水不涵木則木燥而生風,精虛血少,血不養肝則血虛而生風,此乃病在腎而證在肝,乙癸同源,腎病及肝。常用的如辛涼化風、清熱熄風、疏肝平肝、養血柔肝、滋陰平肝,或參介類以潛,石類以鎮,或佐通絡治掉等治法,俱按上述不同的證候與病機辨證以進,肝病如此,他髒之病亦如此,推此及彼,舉一反三,細細推敲,必有所獲。掉眩也有病不在肝者,如《內經·素問》有上氣不足,頭為之苦暈,目為之眩的記載,在《金匱要略》中亦有郁冒證的論述。治療方面,上氣不足所致眩暈,我常用黃風湯、補中益氣湯為主方,至於郁冒證,《金匱要略》已有澤瀉湯成法。

諸寒收引,皆屬於腎

本節致病之因為“寒”,出現的症狀是“收引”,病在五臟之“腎”。腎主北,在天為寒,在地為水,屬陰中之陰而內藏元陽。《靈樞·本髒篇》曰:“經脈者,所以行氣血而營陰陽,濡筋骨而利關節”。《靈樞·調經論》云:“血氣者,喜溫而惡寒,寒則泣而不流,溫則消而去之”。經脈喜溫而惡寒,血氣在經脈中,寒者泣澀,溫者通利。若腎中元陽不足,內生陰寒,不能正常地溫煦經脈,則經脈不利,氣血行泣而失其暢行。同時“正氣存內,邪不可乾”,陽氣既虛,血行不暢,局部經脈缺少血氣的正常涵養,則寒邪乘隙襲入,寒主收引,寒邪痹阻經脈,初則關節疼痛,活動不利,久而出現經脈攣急,關節拘攣難以曲伸。按以上病機分析,本節所病之寒邪,既有陽虛之內寒,又有外寒之襲入,正虛邪客,內外合邪,虛實夾雜。如若病程冗長,除了陽氣之虛,還有氣血之損,以及久病所生之瘀,寒郁所釀之痰,陳寒不除,痰瘀難消,寒、痰、瘀三邪互結而成痼疾,已不能單純套用溫腎祛寒為治,宜以化瘀祛痰為主,佐入溫經補虛,也許尚能減輕症狀。以上所說的證候以經脈攣急,關節曲伸不利為主症,臨床中也有因經脈攣急而出現局部肌肉、經脈疼痛者,如常見的腓腸肌痙攣,中醫稱之為轉筋證,同樣可以套用本節原文的理論指導治療。所以讀《內經》不能死啃,必須活解,要結合臨床去思考、去理解、去引伸,否則,真所謂:盡信書,則不如無書。

諸氣膹(fèn)郁,皆屬於肺

張景岳解釋:“月賁,喘急也。郁,痞悶也。”肺主氣,司呼吸,主肅降,因多種不同的原因造成肅降無權,肺氣上逆,氣結胸中,則出現胸部塞悶、呼吸急促的病症,故曰其病在肺。本節描述的症狀類似以胸悶氣急為主症的喘證,若兼有咳嗽痰多則為肺脹,伴以胸痛則與胸痹相近,兼有汗出肢冷脈微即為虛喘重證。臨床所見如肺氣大虛,氣無所主,或如痰濁壅肺,氣降受阻,均可出現呼吸失常,胸悶喘息的臨床症狀,皆屬病在於肺之例。又腎為氣之根,腎主納氣,大凡腎氣大虛者肺氣亦虛,下則攝納無權,氣不歸根,上則肺氣耗散,主氣無力,以致氣浮於上,胸悶喘息,肢冷汗泄,其病在腎,由腎及肺,此為虛喘之重者。尚有病起大怒,怒者氣上,肝氣迫肺而致胸悶喘息者,其病在肝,由肝及肺,這是實喘之一。所以出現月賁鬱症狀,除了肺臟本身以外,涉及肝腎二髒,病在的臟腑不同,病因病機亦不同,還有疾病性質的屬虛屬實、屬寒屬熱的區別,治法迥異,必須詳為辨析。

諸濕腫滿,皆屬於脾

本節病證的症狀是“腫滿”,“腫”在全身皮膚,“滿”為腹內脹滿,腫者現於外而醫者可見,滿者病於內唯患者自知。引發的病因為“濕”,病在的臟腑是“脾”。脾屬太陰,為卑濫之濕土,屬陰中之至陰,性喜溫燥而惡寒濕,號稱陰土,脾居人體之中,轉運上下,又稱樞軸。但坤軸之鏇運,賴陽氣之溫煦。如若脾陽內虛,一則土德不振,鏇運失職,水谷精氣不能依賴脾氣散精而上歸於肺,二則土不生金,肺虛則無力行其通調水道,下輸膀胱之職能,於是水津不能四布,五經焉得並行,揆度失其常態,導致清者難升,濁者失降,水谷之濕郁而不化,積於腹中則氣行受阻而發為脹滿,外溢皮膚則積於肌腠而成浮腫,這是腫滿之證生於脾病之正局。也有脾虛土不生金,肺虛衛失固密,外邪乘隙襲入,邪郁肌腠,肺失宣達,三焦失利,水道不通,以致水濕泛濫,發為浮腫,濕乘於脾,而致脹滿,此屬《金匱要略》之風水證,其病在肺,但細究病機,脾病亦包括在內,故立方用越婢加術湯、黃芪防已湯。再者腎為水髒而內寄元陽,元陽即真陽,亦稱少火,少火生氣,脾土有賴腎陽之溫煦,腎陽不足,脾陽亦虛,鏇運隨之失職,脾不制水,腎難主水,氣不化水,水濕停滯,溢於外則浮腫,郁於內則中滿,治用《金匱要略》八味腎氣丸合春澤湯之類,如若氣為水阻,氣水互結而水腫脹滿嚴重者,治用實脾飲,此方以附子溫腎,乾薑溫脾,白朮健脾,茯苓滲濕,草果燥濕,木瓜化濕,大腹皮、木香、厚朴行氣散滿,再加一味甘草調和諸藥,以上二種,乃腫滿之證生於脾病的變局。按本條所云,水濕內停而生腫滿,雖首責脾土,實非局限在脾。

諸痛癢瘡,皆屬於心

本節原文應改為“諸瘡痛癢,皆屬於心。”這樣與前面四句的文法相符。以上證候在初起時患處皮膚微紅而癢,疼痛尚輕,此後迅速加重,則局部皮膚掀紅灼熱,疼痛日益加重,李中梓云:“熱輕則癢,熱重則痛”。瘡瘍初起病輕,病輕則熱輕,熱輕則癢,延久病重,病重則熱熾,熱熾則痛,進而熱極化火,血受火灼,腐而成膿,此類病證屬於陽毒熱證,陰疽不在其例。我治療瘡癤癰毒初起,常用《本草從新》所載之忍冬藤酒一方,該方由忍冬藤、生草與黃酒三味藥物組成,藥味少而藥量大,符合《內經》“大方”的組方要求,方中忍冬藤用量特大為每劑五兩(舊制),加入黃酒一碗同煎,忍冬藤與黃酒二味有清熱解毒、活血通絡的功用。治療疔癰瘡癤時一般不用涼血清心之品,這也印證了本節心字的涵義所在,雖然個別疔瘡、發背重證,熱毒熾盛時也可出現邪陷血分、高熱不退、神識不清的症狀,屬於邪入營血、熱傷心神,這屬於疾病反常發展的個例。因此本節“皆屬於心”的“心”字不能死扣,必須活解。

諸痿喘嘔,皆屬於上

病機十九條中“上”、“下”二條的內容與其它各條不同,只有症狀,沒有病因,只有上下的部位,未點明確切的臟腑,因此學習時的思維空間與思考的廣度更大。本節症狀為痿、喘、嘔吐,病變所在為上。上指上焦,即胸中,內藏心肺,其中的心與痿、吐二症無直接的關聯,惟有肺與痿、喘、嘔三症的關係密切,如《素問·痿論》曰:“五藏因肺熱葉焦,發為痿躄。”又痰壅於肺則病喘、飲邪迫肺亦病喘、肺氣大虛亦能病喘。再則肺主氣之降,肝氣主氣之升,一升一降,合為和平,若其人肺虛,金不平木,以致肺降不及而肝升太過,肝逆犯胃,胃氣上逆而病嘔吐與喘息,此類證候,治不在胃而在乎肺,或肺胃同治,葉香岩套用麥冬、沙參、枇杷葉、石斛、竹茹等治療噁心嘔吐的佐金平木法,臨床中套用鏇覆代赭湯治療嘔吐、氣喘,俱屬此類。以上痿、喘、嘔三證發生皆系乎肺,故曰“皆屬於肺”。但臨床所見亦非盡然,舉痿證而言,按《內經·素問》太陰陽明論“四肢皆稟氣於胃,而不得至經,必因於脾乃得稟也。今脾病不能為胃行其津液,四肢不得稟水谷氣,氣日以衰,脈道不利,筋骨肌肉皆無氣以生,故不用焉。”與《素問·生氣通天論》中“因於濕,首如裹,濕熱不攘,大筋軟短,小筋弛長,軟短為拘,弛長為痿”的理論,筆者治療痿證圍繞清濕熱、理中焦、補中虛、復中運的原則展開,重點在中焦脾胃,而非本條所講的上焦肺。臨床中下肢痿軟無力的患者,表現為肺陰不足或肺腎陰虛、肝腎陰虛者也非罕見,但採用相應的清養肺陰、滋養肺腎、滋補肝腎的治法,療效明顯的不如清濕熱、理中焦、補中虛、復中運的治法。

諸厥固泄,皆屬於下

本節涉及的症狀有“厥”、“固”、“泄”,病變所在為“下”。“下”即“下焦”,五臟中位於下焦的有肝、腎二髒。厥,輕者四肢厥冷,重者人事不省,《素問·厥論》分厥證為寒厥與熱厥,曰:“陽氣衰於下則為寒厥,陰氣衰於下則為熱厥。”《內經》還有“腎氣虛則厥”之說,都屬於因虛至厥。陽氣指元陽,陰氣指元陰,腎氣即元氣,腎陰即元陰,皆藏於腎,為生命之根,由此可見厥證與腎密切相關,故曰“皆屬於下”,“下”即“腎”也。再如血氣奔逆之大厥,大怒血菀於上之薄厥,煩勞陽氣內張之煎厥,以上三種厥證,大怒與煩勞皆屬誘因,血氣奔逆乃引發厥證的病機,腎陰不足乃本證的主要病因。良以腎陰大虛,水不制火,肝陽暴張,風火相煽,以致血氣奔逆,升而不降,而成厥證,其病在肝,亦在乎腎,乙癸同源,肝腎同處下焦,亦符合“皆屬於下”。總之,厥證從性質講有虛寒、實熱之異,從標本論,有在腎、在肝之別,從致病的原因來說,主要在於下焦之腎。固是前後不通,泄為二陰不固。腎主二陰,前後二陰之不約或不利,與腎的關係密切,亦系“皆屬於下”之例。如常用之四神丸治五更泄瀉,半硫丸治老年虛閉,右歸丸、縮泉丸治遺尿或尿後餘瀝不盡,以及濟生腎氣丸、滋腎通關丸治小便癃閉證等,都按照其病在腎,治亦在腎的機理處理。

諸熱瞀瘛,皆屬於火

本節症狀“熱”、“瞀”、“瘛”,病因為“火”。熱為發熱;瞀,河間謂昏也,如酒醉而心火熱甚,神濁昧而瞀昏;瘛,動也,惕跳動瘛。發熱昏昧與抽搐症狀同時存在,屬於火邪所致。熱者火之漸,火者熱之極,熱之與火,質本一體,程度不同而已。外感溫熱之邪,表邪內傳,陷入厥少,每每出現發熱、神昏、抽搐等危症。心藏神,主神明,中醫把屬於意識、思維、記憶等部分大腦活動功能歸屬於心,當熱病(不論傷寒、溫病)極期,發熱不退,營陰內耗,正虛邪陷,熱入營血,邪犯厥少,除高熱不退,口乾舌焦,尿少色赤以外,熱傷心神,神無所主,神志昏瞀,熱盛生風,風淫四末,四肢抽搐,甚者肢體僵直,角弓反張,歸入痙厥範疇。瞀瘛症狀多見於外感熱病的極期。一般來說,溫病初期,葉氏曰:“溫邪上受,首先犯肺,”邪在上焦肺衛,不致於出現發熱與瞀瘛並見的危重症狀。亦有例外者,如高年營陰久虛,嬰幼稚陰未充,或因所感邪熱特甚,以致發病未幾,隨即內傳,陷入心包,熱擾心神,風因熱起,此為逆傳心包之證,屬於熱病之反常傳變,證見高熱、神昏,幼兒與年老體弱者也可出現四肢抽搐。邪陷營血與逆傳心胞均屬重證,症狀有所類同,其病程的長短與營陰耗傷的程度具有明顯的區別,治療時,在祛邪與扶正的藥物的套用上,孰主孰次,孰輕孰重,迥然不同。熱病發展至熱入心包或邪陷厥少的時候,熱勢已熾,熱之極便是火,因此曰:“皆屬於火”,這也符合五氣俱從火化的道理。

諸禁鼓栗,如喪神守,皆屬於火

本節症狀有“禁”、“鼓”、“栗”、“如喪神守”,病因是“火”。禁與噤通,失語,不出聲也;鼓者鼓頷,戰齒也;栗為身體抖動,即寒戰;如喪神守,即神不守舍,輕度的精神失常。一般的風熱外感與傷寒、溫病初起,其邪在衛表,不致出現上述嚴重見症,當外感熱病發病多日,高熱不退,邪熱熾盛,一則里熱難以外達,陽郁不伸,出現真熱假寒,寒戰、戰齒之假象,若兼見四肢厥冷,即為熱深厥深,二則熱傷心神,表現為失語及神不守舍。這樣的證候在傷寒陽明證與溫病氣分證中亦可出現,屬於表邪傳里,里熱熾盛的外感熱病的劇期。不爾,勢將入營劫液,直至耗血動血,昏昧狂亂,種種危象相繼迭現。本條的症狀除了寒戰、戰齒、失語、神不守舍以外,應當與上條一樣具有發熱症狀,在原文中沒有提及,屬於省略。諸熱瞀瘛與諸禁鼓栗,如喪神守二條的共同症狀都是發熱、神昏(失語),前者伴有抽搐,後者兼見寒戰、戰齒,病因都是火邪,症狀的差異,尤其後者出現了寒戰、戰齒的假象,只有通過病機分析,才能不為假象所惑,避免診斷與治療失誤,這正是“病機十九條”所體現的強調辨證的核心思想,顯示了中醫學的客觀與科學。

諸痙項強,皆屬於濕

本節症狀“痙”、“項強”,病因為“濕”。痙為肢體強直,項強是頸項強直不能轉側,二者性質相同,惟有程度上的區別,以上症狀由濕邪所引發。對於本節原文,先賢頗有爭議。姑且存而不論。

十一、諸逆衝上,皆屬於火

本條涉及症狀為“逆”、“衝上”,病因是“火”。逆為上逆,應降而反升為之逆,衝上即逆上,要注意這個沖字,它含有突然與相對嚴重的意思,與中風證的中字相近,衝上者,突然而較劇的逆上也。臨床中突然出現而相對較重的逆上症狀如外風引動內風,風氣上逆,升而不降的中風;外感風熱,挾痰迫肺,肺氣上逆的咳喘,暑熱犯胃,胃氣逆上之嘔吐等。火性炎上,暴病多實,李士材曰:“陽邪急速,其病必暴。”以上病證發病驟急,證情相對較重,屬熱屬實者居多,熱之極謂之火,故曰“皆屬於火”。治療方法,亦以清熱、瀉實、降逆為法。

十二、諸腹脹大,皆屬於熱

本條症狀“腹脹腹大”,病因為“熱”。腹脹又兼腹大者,其證為臌,即現代醫學的腹水征。按河間解釋,“陽熱氣盛,則腫脹也。”李中梓曰:“大抵陽證必熱,熱者多實。”可見本條中“皆屬於熱”的熱字不能單從字面去解釋,它含有陽證、實證與熱證的意思,但畢竟熱證與實證、陽證不同,因此把它作陽證與熱證解釋也許更為恰當。不論氣臌、水臌、血臌、蟲蠱,多屬於有餘之陽證與實證,有表現為熱證的,也有表現為寒證的。臨床中治臌脹,如柴胡疏肝加吞蘇合香丸治氣臌,實脾飲、附子理中合五苓、已椒藶黃合四苓等治水臌,調營飲加減治血臌,以及十棗湯、舟車丸之攻逐等,用藥有溫有涼、有峻有緩,以消實積除脹滿為其共同功用。

十三、諸躁狂越,皆屬於火

本節症狀是“躁”、“狂越”,病因為“火”。躁與狂越均由心神失治所至。躁者自覺煩躁不安,神志不昧,其證尚淺;狂越者,昏狂無制,或登高而歌,或棄衣而走,病已危篤。躁與狂越皆系熱擾心神,神明失治所致。臨床中常見外感熱病出現躁狂越症狀者,躁證多見於氣分無形熱盛與陽明實熱證中,為熱擾心神之輕者,表現為神情煩躁,躁動不安,有時譫語而問之能答,套用辛涼重劑以清熱,或投通腑瀉實以泄熱,熱清則神安,自然告愈。狂者多見於邪陷厥少之候,熱傷營陰,邪熱熾盛,內陷心包,神明被擾,神識昏昧,胡言譫語,甚者登高而歌,棄衣而走,或伴肢痙項強,治用清營湯加吞安宮牛黃丸之類,以挽危急。此為熱擾心神之極者,故曰“皆屬於火”。

十四、諸暴強直,皆屬於風

本節症狀“暴”、“強直”,病因為“風”。暴,形容發病之突然與病勢之危重;強直,即頸項強直,四肢僵硬,角弓反張。對於四肢強直,角弓反張症狀,在《金匱》稱為痙證,分剛痙與柔痙,剛痙由外風所致,柔痙系內風引發,剛痙屬外感,柔痙為內傷,外感之痙,起病急驟,內傷之痙,發展稍緩,但證情同樣嚴重,而且具備風的特徵。本條證候起病驟急,當屬外感所致,由外邪襲傷而驟發強直症狀者如小兒臍風(破傷風),亦包括熱病邪犯營血,病入厥少之熱極生風而致的痙搐者。“風性動”、“風者善行而速變”,正由於本證發病驟急、病情進展迅速、症狀變化多端,具有動的特徵,因此曰“皆屬於風。”但臍風傷於外風襲入,熱病中出現之強直症狀為熱極生風所引發,屬於內風範疇,二者治法迥異,不可同日而語。

十五、諸病有聲,鼓之如鼓,皆屬於熱

本節所述症狀是,在人體的某個部位,以手鼓之有聲,聲如鼓音,病因為熱。人體各部以手鼓之有聲者,唯有胸腹。中醫在診斷臌脹證時也採用以手扣腹的診法,聽其聲音,響亮如鼓聲者為無形氣滯,屬氣臌,音低而沉悶者乃有形邪積,為水臌、血臌、蠱臌之類。本節症狀為扣之有聲,聲如鼓音,系中空無物之特徵,常見於氣臌。氣臌由肝失疏泄,氣滯失運,結於腹中,引起腹脹,甚者腹大,病邪為鬱結之氣,其證為實但未必屬熱,治療方藥如柴胡疏肝合沉香蘇合丸,藥性偏於辛溫,符合“藏寒生脹滿”之經旨,故“皆屬於熱”的熱字,也不宜純作熱邪、熱證解釋,姑且存而不論。

十六、諸病胕腫,疼酸驚駭,皆屬於火

本文提到的症狀有“胕腫”、“疼酸”、“驚駭”,病因為“火”。張景岳《類經》把胕腫解釋為浮腫,似乎不妥。《醫經精義》把胕腫改為跗腫,跗者足跗,即足背浮腫,比較合適。臨床中出現足部浮腫,伴有酸痛,同時因此而出現驚駭不安之狀者,如丹毒(急性淋巴管炎),熱痹(急性痛風性關節炎、急性風濕性關節炎)等,這些證候除了足部局部腫痛以外,往往兼有患處皮膚焮紅,撫之灼熱,由於疼痛烈劇,怕按怕碰,往往會出現驚駭不安之狀。上述證候,屬於陽證、實證,且為熱之甚者,熱之極便是火,故曰“皆屬於火。”本節原文也不能死讀,不能被胕(跗)字印定眼目,要舉一反三,不論肢體任何部位出現上述症狀者,同樣符合“皆屬於火”的病機特點,治則亦基本類同。

十七、諸轉反戾,水液渾濁,皆屬於熱

本節症狀有“轉”、“反戾”與“水液渾濁”,病因為“熱”。轉為扭轉,反為角弓反張,戾為曲,即曲身,水液指小便。凡出現肢體扭曲,角弓反張而尿黃混濁者,由熱邪所引發。在病機十九條中論述肢體扭曲、四肢強直、角弓反張症狀者,有“諸痙項強,皆屬於濕”,“諸暴強直,皆屬於風”,與本條“諸轉反戾,水液渾濁,皆屬於熱”,涉及的病因有濕、風、熱三種。濕為陰邪,熱為陽邪,風為百病之長,三者的屬性不同而引發的症狀相同,因此本節原文中水液渾濁的現象,是反映熱邪致病的症狀特點之一,也是與由風濕二邪致病相區別的辨證要點之一。由此可見病機十九條十分強調辨證的重要,必須根據細微的症狀變化,通過辨證,才能進行正確的病機分析,進而確立恰當的治則方藥,獲取療效。有人把水液渾濁作為一個並列的症狀進行詮釋,似乎欠妥。

十八、諸病水液,澄澈清冷,皆屬於寒

本節無具體症狀,只指出“水液澄澈清冷”,病因為“寒”。水液,泛指人體所有的排泄物,澄澈清冷即透明稀薄,與上條水液渾濁之稠厚濃濁相對照,作為鑑別證候之寒熱虛實的辨證方法。例如:痰熱咳嗽者痰稠厚,風寒咳嗽者痰稀白;癰毒的膿液稠黃,陰疽的膿液清稀;經血色淡而稀多虛寒,稠厚色深為實熱;腹瀉之大便清稀多水為虛寒,稠厚惡臭屬實熱;外感鼻塞涕出稠厚者屬風熱,涕出清稀者多風寒;小便量多清澈為寒,量少混黃屬熱;帶下清稀如水為虛寒,濃稠色黃為實熱;嘔吐物完谷不化為寒,腐濁酸臭屬熱等,都是臨證時常用的辨證依據。寒熱虛實之陰陽有別,治則方藥亦迥然不同,本條所指並非一個特定的證候,而是一種辨證的方法,病機十九條體現了辨證在中醫治療中的重要地位。

十九、諸嘔吐酸,暴注下迫,皆屬於熱

本條症狀有“嘔”、“吐酸”、“暴注下迫”,病因為“熱”。嘔是嘔吐;吐酸即嘔酸,或曰泛酸;暴者形容起病急重;注,“一瀉如注,”形容瀉勢之甚;暴注即嚴重的急性腹瀉;下迫,肛門的窘迫症狀,如里急後重。急性腹瀉,一瀉如注,伴有里急後重,以及嘔吐,泛酸者,屬於實熱證,如急性胃炎、急性腸炎之類。胃統六腑,六腑以通為用,胃氣以降為順,今熱邪與宿食互結,壅積在胃,胃氣不降而反上逆,遂致嘔吐,吐酸。熱壅腸,小腸不能受承,大腸無以化物,傳導失其常度而腹瀉,暴注下迫。凡此皆為實熱之證,故曰皆屬於熱。如三黃瀉心湯,既治胃家實熱之嘔吐、泛酸,亦可通因通用治療實熱腹瀉

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