ra[類風濕性關節炎]

ra[類風濕性關節炎]

類風濕關節炎(RA)是一種病因未明的慢性、以炎性滑膜炎為主的系統性疾病。其特徵是手、足小關節的多關節、對稱性、侵襲性關節炎症,經常伴有關節外器官受累及血清類風濕因子陽性,可以導致關節畸形及功能喪失。

基本信息

病因

RA的發病可能與遺傳、感染、性激素等有關。RA關節炎的病理主要有滑膜襯裡細胞增生、間質大量炎性細胞浸潤,以及微血管的新生、血管翳的形成及軟骨和骨組織的破壞等。

臨床表現

1.好發人群

女性好發,發病率為男性的2~3倍。可發生於任何年齡,高發年齡為40~60歲。

2.症狀體徵

可伴有體重減輕、低熱及疲乏感等全身症狀。

(1)晨僵早晨起床時關節活動不靈活的主觀感覺,它是關節炎症的一種非特異表現,其持續時間與炎症的嚴重程度成正比。

(2)關節受累的表現①多關節受累呈對稱性多關節炎(常≥5個關節)。易受累的關節有手、足、腕、踝及顳頜關節等,其他還可有肘、肩、頸椎、髖、膝關節等。 ②關節畸形手的畸形有梭形腫脹、尺側偏斜、天鵝頸樣畸形、鈕扣花樣畸形等。足的畸形有跖骨頭向下半脫位引起的仰趾畸形、外翻畸形、跖趾關節半脫位、彎曲呈錘狀趾及足外翻畸形。 ③其他可有正中神經/脛後神經受壓引起的腕管∕跗管綜合徵,膝關節腔積液擠入關節後側形成膕窩囊腫(Baker囊腫),頸椎受累(第2、3頸椎多見)可有頸部疼痛、頸部無力及難以保持其正常位置,寰樞關節半脫位,相應有脊髓受壓及椎基底動脈供血不足的表現。

(3)關節外表現①一般表現可有發熱、類風濕結節(屬於機化的肉芽腫,與高滴度RF、嚴重的關節破壞及RA活動有關,好發於肘部、關節鷹嘴突、骶部等關節隆突部及經常受壓處)、類風濕血管炎(主要累及小動脈的壞死性小動脈炎,可表現為指、趾端壞死、皮膚潰瘍、外周神經病變等)及淋巴結腫大。 ②心臟受累可有心包炎、心包積液、心外膜、心肌及瓣膜的結節、心肌炎、冠狀動脈炎、主動脈炎、傳導障礙,慢性心內膜炎及心瓣膜纖維化等表現。 ③呼吸系統受累可有胸膜炎、胸腔積液、肺動脈炎、間質性肺疾病、結節性肺病等。 ④腎臟表現主要有原發性腎小球及腎小管間質性腎炎、腎臟澱粉樣變和繼發於藥物治療(金製劑、青黴胺及NSAIDs)的腎損害。 ⑤神經系統除周圍神經受壓的症狀外,還可誘發神經疾病、脊髓病、外周神經病、繼發於血管炎的缺血性神經病、肌肥大及藥物引起的神經系統病變。 ⑥貧血是RA最常見的關節外表現,屬於慢性疾病性貧血,常為輕至中度。 ⑦消化系統可因RA血管炎、併發症或藥物治療所致。 ⑧眼幼年患者可有葡萄膜炎,成人可有鞏膜炎,可能由血管炎所致。還可有乾燥性結膜角膜炎、鞏膜軟化、鞏膜軟化穿孔、角膜溶解。

(4)Felty綜合徵1%的RA患者可有脾大、中性粒細胞減少(及血小板減少、紅細胞計數減少),常有嚴重的關節病變、高滴度的RF及ANA陽性,屬於一種嚴重型RA。

(5)緩解性血清陰性、對稱性滑膜炎伴凹陷性水腫綜合徵(RS3PE)男性多見,常於55歲以後發病,呈急性發病,有對稱性腕關節、屈肌腱鞘及手小關節的炎症,手背可有凹陷性水腫。晨僵時間長(0.5~1天),但RF陰性,X線多沒有骨破壞。有56%的患者為HLA-B7陽性。治療上對單用NSAIDs藥物反應差,而小劑量糖皮質激素療效顯著。常於1年後自發緩解,預後好。

(6)成人Still病(AOSD)以高熱、關節炎、皮疹等的急性發作與緩解交替出現的一種少見的RA類型。因臨床表現類似於全身起病型幼年類風濕關節炎(Still病)而得名。部分患者經過數次發作轉變為典型的RA。

(7)老年發病的RA常>65歲起病,性別差異小,多呈急性發病,發展較快(部分以OA為最初表現,幾年後出現典型的RA表現)。以手足水腫、腕管和跗管綜合徵及多肌痛為突出表現,晨僵明顯,60%~70%RF陽性,但滴度多較低。X線以骨質疏鬆為主,很少侵襲性改變。患者常因心血管、感染及腎功能受損等合併症而死亡。選用NSAIDs要慎重,可套用小劑量激素,對慢作用抗風濕藥(SAARD)反應較好。

檢查

1.實驗室檢查

(1)一般檢查血、尿常規、血沉、C-反應蛋白、生化(肝、腎功能)、免疫球蛋白、蛋白電泳、補體等。

(2)自身抗體RA患者自身抗體的檢出,是RA有別於其他炎性關節炎,如銀屑病關節炎、反應性關節炎和骨關節炎的標誌之一。目前臨床常用的自身抗體包括類風濕因子(RF-IgM)、抗環狀瓜氨酸(CCP)抗體、類風濕因子IgG及IgA、抗核周因子、抗角蛋白抗體,以及抗核抗體、抗ENA抗體等。此外,還包括抗RA33抗體、抗葡萄糖-6-磷酸異構酶(GPI)抗體,抗P68抗體等。

(3)遺傳標記HLA-DR4及HLA-DR1亞型。

2..影像學檢查

(1)X線片關節X線片可見軟組織腫脹、骨質疏鬆及病情進展後的關節面囊性變、侵襲性骨破壞、關節面模糊、關節間隙狹窄、關節融合及脫位。X線分期: ①Ⅰ期正常或骨質疏鬆; ②Ⅱ期骨質疏鬆,有輕度關節面下骨質侵襲或破壞,關節間隙輕度狹窄; ③Ⅲ期關節面下明顯的骨質侵襲和破壞,關節間隙明顯狹窄,關節半脫位畸形; ④Ⅳ期上述改變合併有關節纖維性或骨性強直。胸部X線片可見肺間質病變、胸腔積液等。

(2)CT檢查胸部CT可進一步提示肺部病變,尤其高分辨CT對肺間質病變更敏感。

(3)MRI檢查手關節及腕關節的MRI檢查可提示早期的滑膜炎病變,對發現類風濕關節炎患者的早期關節破壞很有幫助。

(4)超聲關節超聲是簡易的無創性檢查,對於滑膜炎、關節積液以及關節破壞有鑑別意義。研究認為其與MRI有較好的一致性。

3.特殊檢查

(1)關節穿刺術對於有關節腔積液的關節,關節液的檢查包括:關節液培養、類風濕因子檢測、抗CCP抗體檢測、抗核抗體等,並做偏振光檢測鑑別痛風的尿酸鹽結晶。

(2)關節鏡及關節滑膜活檢對RA的診斷及鑑別診斷很有價值,對於單關節難治性的RA有輔助的治療作用。

診斷

RA的診斷標準、分期、功能及活動性的判斷:

1.RA的診斷標準

(1)美國風濕病學會1987年修訂的RA分類標準如下≥4條並排除其他關節炎可以確診RA。①晨僵至少1小時(≥6周)。②3個或3個以上的關節受累(≥6周)。③手關節(腕、MCP或PIP關節)受累(≥6周)。④對稱性關節炎(≥6周)。⑤有類風濕皮下結節。⑥X線片改變。⑦血清類風濕因子陽性。

(2)2010年ACR/EULAR關於RA新的分類標準
總得分6分以上可確診RA。

關節受累 得分 (0-5分) 血清學(至少需要1條) 得分 (0-3分)
1個大關節 0 RF和ACPA均陰性 0
2~10個大關節 1 RF和/或ACPA低滴度陽性 2
1~3個小關節(伴或不伴大關節受累) 2 RF和/或ACPA高滴度(超過正常值3倍以上)陽性 3
4~10個小關節(伴或不伴大關節受累) 3
>10個關節(至少一個小關節受累)ZA 5
急性時相反應物(至少需要1條) 得分 (0-1分) 症狀持續時間 得分 (0-1分)
CRP和ESR均正常 0 <6周 0
CRP或ESR增高 1 ≥6周 1

(3)2012年早期RA(ERA)分類診斷標準

2012年早期RA(ERA)分類診斷標準:

1)晨僵≥30分鐘;

2)大於3個關節區的關節炎;

3)手關節炎;

4)類風濕因子(RF)陽性;

5)抗CCP抗體陽性。

14個關節區包括:雙側肘、腕、掌指、近端指間、膝、踝和跖趾關節;

≥3條可診斷RA。敏感性84.4%,特異性90.6%。

2.病情分期

①早期有滑膜炎,無軟骨破壞。 ②中期介於上、下間(有炎症、關節破壞、關節外表現)。 ③晚期已有關節結構破壞,無進行性滑膜炎。

3.關節功能分級

①Ⅰ級功能狀態完好,能完成平常任務無礙(能自由活動)。 ②Ⅱ級能從事正常活動,但有1個或多個關節活動受限或不適(中度受限)。 ③Ⅲ級只能勝任一般職業性任務或自理生活中的一部分(顯著受限)。 ④Ⅳ級大部分或完全喪失活動能力,需要長期臥床或依賴輪椅,很少或不能生活自理(臥床或輪椅)。

4.RA病情評估

RA病情評估需結合臨床及輔助檢查,判斷類風濕關節炎活動性的項目包括疲勞的嚴重性、晨僵持續的時間、關節疼痛和腫脹的程度、關節壓痛和腫脹的數目、關節功能受限程度,以及急性炎症指標(如血沉、C反應蛋白和血小板)等。

鑑別診斷

1.骨關節炎

多見於中、老年人,起病過程大多緩慢。手、膝、髖及脊柱關節易受累,而掌指、腕及其他關節較少受累。病情通常隨活動而加重或因休息而減輕。晨僵時間多小於半小時。雙手受累時查體可見Heberden和Bouchard結節,膝關節可觸及摩擦感。不伴有皮下結節及血管炎等關節外表現。類風濕因子多為陰性,少數老年患者可有低滴度陽性。

2.銀屑病關節炎

銀屑病關節炎的多關節炎型和類風濕關節炎很相似。但本病患者有特徵性銀屑疹或指甲病變,或伴有銀屑病家族史。常累及遠端指間關節,早期多為非對稱性分布,血清類風濕因子等抗體為陰性。

3.強直性脊柱炎

本病以青年男性多發,以中軸關節如骶髂及脊柱關節受累為主,雖有外周關節病變,但多表現為下肢大關節,為非對稱性的腫脹和疼痛,並常伴有棘突、大轉子、跟腱、脊肋關節等肌腱和韌帶附著點疼痛。關節外表現多為虹膜睫狀體炎、心臟傳導阻滯障礙及主動脈瓣閉鎖不全等。X線片可見骶髂關節侵襲、破壞或融合,患者類風濕因子陰性,並且多為HLA-B27抗原陽性。本病有更為明顯的家族發病傾向。

4.系統性紅斑狼瘡

本病患者在病程早期可出現雙手或腕關節的關節炎表現,但患者常伴有發熱、疲乏、口腔潰瘍、皮疹、血細胞減少、蛋白尿或抗核抗體陽性等狼瘡特異性、多系統表現,而關節炎較類風濕關節炎患者程度輕,不出現關節畸形。實驗室檢查可發現多種自身抗體。

5.反應性關節炎

本病起病急,發病前常有腸道或泌尿道感染史。以大關節(尤其下肢關節)非對稱性受累為主,一般無對稱性手指近端指間關節、腕關節等小關節受累。可伴有眼炎、尿道炎、龜頭炎及發熱等,HLA-B27可呈陽性而類風濕因子陰性,患者可出現非對稱性骶髂關節炎的X線改變。

治療

類風濕關節炎治療的主要目的在於減輕關節炎症反應,抑制病變發展及不可逆骨質破壞,儘可能保護關節和肌肉的功能,最終達到病情完全緩解或降低疾病活動度的目標。

治療原則包括患者教育、早期治療、聯合用藥、個體化治療方案以及功能鍛鍊。

1.患者教育

使患者正確認識疾病,樹立信心和耐心,能夠與醫生配合治療。

2.一般治療

關節腫痛明顯者應強調休息及關節制動,而在關節腫痛緩解後應注意早期開始關節的功能鍛鍊僵直。此外,理療、外用藥等輔助治療可快速緩解關節症狀。

3.藥物治療

方案應個體化,藥物治療主要包括非甾類抗炎藥、慢作用抗風濕藥、免疫抑制劑、免疫和生物製劑及植物藥等。

(1)非甾類抗炎藥有抗炎、止痛、解熱作用,是類風濕關節炎治療中最為常用的藥物,適用於活動期等各個時期的患者。常用的藥物包括雙氯芬酸、萘丁美酮、美洛昔康、塞來昔布等。

(2)抗風濕藥(DMARDs)又被稱為二線藥物或慢作用抗風濕藥物。常用的有甲氨蝶呤,口服或靜注;柳氮磺吡啶,從小劑量開始,逐漸遞增,以及羥氯喹、來氟米特、環孢素、金諾芬、白芍總苷等。

(3)雲克即鎝[99Tc]亞甲基二磷酸鹽注射液,是一種非激髮狀態的同位素,治療類風濕關節炎緩解症狀的起效快,不良反應較小。靜脈用藥,10天為一療程。

(4)糖皮質激素激素不作為治療類風濕關節炎的首選藥物。但在下述四種情況可選用激素: ①伴隨類風濕血管炎包括多發性單神經炎、類風濕肺及漿膜炎、虹膜炎等。 ②過渡治療在重症類風濕關節炎患者,可用小量激素快速緩解病情,一旦病情控制,應首先減少或緩慢停用激素。 ③經正規慢作用抗風濕藥治療無效的患者可加用小劑量激素。 ④局部套用如關節腔內注射可有效緩解關節的炎症。總原則為短期小劑量(10mg/d以下)套用。

(5)生物製劑目前在類風濕關節炎的治療上,已經有幾種生物製劑被批准上市,並且取得了一定的療效,尤其在難治性類風濕關節炎的治療中發揮了重要作用。幾種生物製劑在類風濕關節炎中的套用: ①Infliximab(英夫利昔單抗)也稱TNF-α嵌合性單克隆抗體,臨床試驗已證明對甲氨蝶呤等治療無效的類風濕關節炎患者用Infliximab可取得滿意療效。近年來強調早期套用的效果更好。用法靜點,3mg/kg,分別於0,2,6周注射一次,以後每8周靜注一次,通常使用3~6次為1個療程。需與MTX聯合套用,抑制抗抗體的產生。 ②Etanercept(依那西普)或人重組TNF受體p75和IgGFc段的融合蛋白,Etanercept及人重組TNF受體p75和IgGFc段的融合蛋白治療類風濕關節炎和AS療效肯定,耐受性好。目前國內有恩利及益塞普兩種商品劑型。 ③adalimumab(阿達木單抗)是針對TNF-的全人源化的單克隆抗體,推薦的治療劑量為40mg,每2周1次,皮下注射。 ④Tocilizumab(妥珠單抗),IL-6受體拮抗劑,主要用於中重度RA,對TNF-α拮抗劑反應欠佳的患者可能有效。推薦的用法是4~10mg/kg,靜脈輸注,每4周給藥1次。 ⑤抗CD20單抗Rituximab(利妥昔單抗)治療類風濕關節炎取得了較滿意的療效。Rituximab也可與環磷醯胺或甲氨蝶呤聯合用藥。

(6)植物藥目前,已有多種用於類風濕關節炎的植物藥,如雷公藤、白芍總甙、青藤鹼等。部分藥物對治療類風濕關節炎具有一定的療效,但作用機制需進一步研究。

4.免疫淨化

類風濕關節炎患者血中常有高滴度自身抗體、大量循環免疫複合物,高免疫球蛋白等,因此,除藥物治療外,可選用免疫淨化療法,可快速去除血漿中的免疫複合物和過高的免疫球蛋白、自身抗體等。如免疫活性淋巴細胞過多,還可採用單個核細胞清除療法,從而改善T,B細胞及巨噬細胞和自然殺傷細胞功能,降低血液黏滯度,以達到改善症狀的目的,同時提高藥物治療的療效。目前常用的免疫淨化療法包括血漿置換、免疫吸附和淋巴細胞/單核細胞去除術。被置換的病理性成分可以是淋巴細胞、粒細胞、免疫球蛋白或血漿等。套用此方法時需配合藥物治療。

5.功能鍛鍊

必須強調,功能鍛鍊是類風濕關節炎患者關節功能得以恢復及維持的重要方法。一般說來,在關節腫痛明顯的急性期,應適當限制關節活動。但是,一旦腫痛改善,應在不增加患者痛苦的前提下進行功能活動。對無明顯關節腫痛,但伴有可逆性關節活動受限者,應鼓勵其進行正規的功能鍛鍊。在有條件的醫院,應在風濕病專科及康復專科醫師的指導下進行。

6.外科治療

經內科治療不能控制及嚴重關節功能障礙的類風濕關節炎患者,外科手術是有效的治療手段。外科治療的範圍從腕管綜合徵的松解術、肌腱撕裂後修補術至滑膜切除及關節置換術。

預後

近十年來,隨著慢作用抗風濕藥的早期聯合套用,對關節外病變的治療以及新療法的不斷出現,使類風濕關節炎的預後已有明顯改善。大多數類風濕關節炎患者的病情可得到很好的控制,甚至完全緩解。研究發現,根據類風濕關節炎發病第一年的臨床特點可大致判斷其預後,某些臨床及實驗室指標對病情估計及指導用藥很有意義。此外,患者的受教育程度也與預後有關。提示類風濕關節炎的嚴重程度及預後較差的因素包括:關節持續性腫脹、高滴度抗體、HLA-DR4/DR1陽性、伴發貧血、類風濕結節、血管炎、神經病變或其他關節外表現者。

類風濕關節炎在晚期、重症或長期臥床患者,因合併感染,消化道出血,心、肺或腎病變等可危機患者生命。

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