認知障礙康復

疾病相關知識

1、定義：高級腦功能即認知，是指人在對客觀事物的認識過程中對感覺輸入信息的獲取、編碼、操作、提取和使用的過程，是輸入和輸出之間發生的內部心理過程，這一過程包括知覺、注意、記憶及思維等。
2、腦與認知功能的關係
（1）腦結構與認知功能的關係
額葉對信息的順序化和對刺激作出分類後的整合（主管注意和注意集中、抽象概括、推理判斷、概念形成、問題解決、言語）。
頂葉精細觸覺、本體感覺、運動覺的接收、加工、整合。視覺、觸覺、聽覺輸入的識別。運動順序所需的視運動記憶痕跡或程式的儲存（運用）；人體姿勢模式，身體各部位及其空間位置；語詞的理解，語調解譯，語詞的強度與時序，聲音調製。
顳葉記憶、較高級視作業和聽覺模式的學習、情緒、動機、人格。言語理解、聲音調製、音樂知覺、記憶。聽覺接收。
枕葉視覺信息的合成與整合、視空間關係知覺、視記憶痕跡形成、語言和言語前置結構的理解、視運動記憶痕跡形成。視覺接收。
邊緣葉在情緒活動中起整合作用。複雜和靈活的行為模式是在經驗的基礎上，加入情緒因素，最後通過運動系統表達出來。邊緣系統與皮質聯合區之間存在密切的聯繫，顳、頂、枕葉聯合區的信息通過邊緣系統的扣帶回傳至額葉聯合區。此外，與皮質下結構的功能亦密切相關。
丘腦和下丘腦丘腦為聯絡站，將所有感覺信息轉運至皮質。丘腦與複雜的智慧型加工、情緒和記憶密切相關。下丘腦在維持內環境穩定上扮演重要角色，通過直接或間接途徑調節控制內分泌，調節控制體溫、攝食、情緒和相關行為。
胼胝體是聯繫左、右大腦半球的纖維，負責將左運動前皮質編制的運動計畫和陳旭傳遞至右半球。胼胝體損傷後可出現單側肢體的意念運動性失用。
（2）左、右大腦半球與認知功能的關係大腦兩半球以胼胝體相連，且結構大體相同。大腦處理感覺信息和運動信息的方式以及大腦外周感覺的傳導，甚至運動器官通過大腦相聯繫的傳導通路，基本上左右交叉、兩側對稱。然而，大腦兩半球存在著功能上的不對稱性。美國心理學家Sperry與他的同事們從20世紀50年代開始就對人類大腦半球的不對稱性做了大量的研究。他們發現大腦皮質的高級功能在兩半球並非對稱分布，而是有一定的專門化（見下表）。正常情況下，大腦兩半球各自處理不同類型的信息，這種分工通過半球間的聯絡纖維傳送信息來協調。從總體上看，左半球專管語詞能力如語言、閱讀、書寫，也涉及數學能力和分析能力；右半球是非語詞性的，它以形象而不是以語詞進行思維，主管與空間合成或概念有關的能力如空間認知和鏇律等。
大腦左右半球功能的分化

左半球	右半球
言語	二維、三維形狀知覺
命名	顏色
句法	朝向
閱讀	空間定位、定向
字母的觸覺識別	形狀觸覺
書寫	音樂的和聲與鏇律
時間順序的分析與感知	樂聲的音色與強度
數學	模型構造
計算	非詞語成分學習
語詞學習	對感受視野的直接注意
記憶	面容識別
概念形成	簡單的語言理解
概念相似性辨認	基本時間知覺能力
左右定向	感情色彩與語調形式
手指、肢體及口腔運動的隨意結合	創造性聯想

大腦聯合皮質損害與認知功能障礙的關係
大腦皮質的不同部分各司其職，控制不同的功能。當損傷發生在初級感受性區域（各種感覺中樞和運動中樞）時會產生明確的定位症狀即相應的肢體或感覺功能障礙；次級聯合區損傷僅僅是使一種特異感覺類型的信息加工系統受到損害因此常引起單一模式的缺陷或障礙；而高級聯合皮質損傷，由於信息來自多個不同的感覺區和腦的其他部位，可以導致不同類型的認知功能障礙。此外，皮質間的聯繫在信息加工和相關障礙中也具有重要的作用。某一部位的損傷致使皮質間的聯繫中斷，從而使非鄰近聯合區信息加工所必需的信息無法傳入。此時即使信息源部位和信息到達部位均未受損傷，亦可以引起遠處區域的功能障礙，即所謂切斷綜合徵。純詞盲（不伴有失寫症的失讀症）就是一個例子。純詞盲最常見於左半球大腦後動脈供應區梗死。損傷使右視覺皮質與左半球語言中樞的聯繫中斷，左側視覺皮質被破壞。患者在左側視野正常的情況下不能閱讀，但其他語言功能正常。由此可見，認知障礙並非一對一式的局部損傷所致，而是中樞神經系統中產生某種特定行為或情緒的加工系統中不同部位損傷的結果。這一加工系統分散在腦的不同區域，加工過程或路徑上任何環節出現錯誤，都能夠導致不同類型的高級腦功能障礙。
左、右大腦半球各聯合皮質損傷時產生不同類型的認知障礙。如，右前額葉損傷可引起注意、短時記憶、計畫等方面的困難，情緒冷漠、反應遲鈍等；左側頂葉聯合區損傷可出現失用症，而右頂葉損傷則可導致空間關係障礙；頂、顳、枕葉交界區皮質損傷可造成各種失認症等。

認知功能障礙的評定

注意障礙

1. 概念注意是心理活動集中指向特定刺激，同時忽略無關刺激的能力。指向性和集中性是注意的基本特徵。指向性指在某一瞬間，人們的心理活動有選擇的朝向一定對象，從而保證知覺的精確性和完整性；集中性指心理活動停留在一定對象上的強度或緊張度，以保證注意的清晰、完善和深刻。注意是記憶的基礎，也是一切意識活動的基礎。
2. 注意的品質及其影響因素
2.1 注意的範圍是指在同一時間內一個人所能清楚地把握注意對象的數量，是注意的廣度特徵。正常成年人能注意到8~9個黑色圓點；4~6個沒有關係的外文字母；3~4個幾何圖形。
2.2 注意的選擇是指心理活動指向具有意義的、符合當前活動需要的特定刺激，同時忽略或抑制無關刺激。
2.3 注意的緊張性是指心理活動對一定對象的高度集中程度，是注意的強度特徵。一個人對於注意對象的濃厚程度的興趣和愛好、良好的身體和精神狀況都有助於保持注意的緊張度，反之亦然。
2.4 注意的持久性是指注意在某一對象上所能保持時間的長短，是注意的時間特徵。但如果注意對象過於複雜、難以理解，那么就容易導致疲勞，引起注意的分散。
2.5注意的轉移是指根據新任務的要求，主動、及時地將注意從一個對象轉移到另一個對象。對原來活動的注意緊張程度越高，注意的轉移就越困難，轉移的速度也越慢。
2.6 注意的分配是指在進行兩種或兩種以上活動時能同時注意不同的對象。具備這樣的能力需要兩個條件：一是有一種活動達到純熟的程度以至於不需要太多的注意就能進行；二是同時進行的幾種活動之間必須相互關聯並形成固定的反應系統。開車需要手腳和眼配合才能完成一系列動作，只有經過訓練建立一定的反應系統後，司機才能很好地分配注意，自如駕車。
3. 注意障礙分型
注意是完成各種作業活動的必要條件。注意功能障礙者不能處理用於順利進行活動所必要的各種信息。腦損傷後出現的注意障礙可分為若干類型：
3.1 覺醒狀態低下
3.2 保持注意障礙指注意的持久性或穩定性下降。患者不能閱讀書報、聽課；在康復訓練時由於患者不能將注意力長時間保持在所進行的活動上而影響康復治療效果。
3.3 選擇注意障礙患者不能有目的地注意符合當前需要的特定刺激及剔除無關刺激。患者很容易受自身或外部環境因素的影響而使注意力不集中，如不能從混放在一起的各種物品中挑出指定的物品，不能在嘈雜的環境中與他人進行交談，喪失了從複雜或嘈雜背景環境中選擇一個刺激的控制能力。
3.4 轉移注意障礙患者不能根據需要及時地從當前的注意對象中脫離並及時轉向新的對象。如果患者是一個學生，則無法交替的聽老師講課和記筆記；在進行康復訓練時，患者在指令下從一個動作轉換到另一個動作會出現困難。
3.5 分配注意障礙 患者不能同時利用所有有用的信息，表現為不能同一時間做兩件事。例如，一個偏癱患者尚可在他人監護下行走，但是當另外一個人從他面前走過並向其打招呼時，患者就會因失去平衡而止步、踉蹌甚至摔倒。
4. 注意障礙評價
4.1反應時檢查 反應時間又稱反應時，指刺激作用於機體後到明顯的反應開始所需要的時間，即刺激與反應時間的時距。
4.2 注意廣度的檢查 數字廣度測驗是最常用的檢查方法。如果複述數字達7 2個則為正常，不能複述5個或5個以下數字的患者，可認為有明顯的注意障礙。
4.3 注意持久性的檢查 常採用劃銷測驗。即划去指定的數字或字母，如划去下列數字中的3和5（203頁）或要求患者划去下列字母中的“C”和“E”， 患者操作完畢後，分別統計正確劃銷數字與錯誤劃銷數字，並記錄劃銷時間。根據下列公式計算患者的注意持久性或穩定性指數，並作為治療前後的自身比較的指標。
指數=總查閱數/劃銷時間 × （正確劃銷數-錯誤劃銷數）/ 應劃銷數
4.4 注意選擇性的檢查 在外界干擾的情況下，要求患者指向並集中於某一特定對象。干擾可以採用聽覺或視覺干擾。
4.5 注意轉移的檢查
例如：【第一題】寫兩個數，上下排列，然後相加。將和的個位數寫在右上方，將上排的數直接移到右下方，如此反覆下去
3 9 2 1 3 4 7 1 8 9 。。。。
6 3 9 2 1 3 4 7 1 8 。。。。
【第二題】開始上下兩位數與第一題相同，只是將和的個位數寫在右下方而把下面的數直接移到右上方。
3 6 9 5 4 9 3 2 5 7 。。。。
6 9 5 4 9 3 2 5 7 2 。。。。
每隔半分鐘發出“變”的口令，受試者在聽到命令後立即改做另一題。將轉換總數和轉換錯誤數進行比較，並記錄完成作業所需時間。
4.6 注意分配的檢查聲光刺激同時呈現，要求受試者對刺激做出判斷和反應。
行為觀察也是判斷患者注意力狀況的一種重要方法。與患者交談時，注意患者的談話和行為，注意力不集中的患者趨向漫談，常失去談話主題，不能維持思維的連貫性；或者檢查中東張西望，周圍環境中的任何變動，都可能引起患者的“探究反應”。LOTCA成套測驗就是根據患者在整個測驗過程中的表現對其進行評分。

定向障礙

1. 人物定向
通過以下提問進行評價：
你叫什麼名字？
你多大了？
你的生日是哪天？
2. 地點定向
通過以下提問進行評價：
你現在在哪裡？
你現在所在的醫院在哪裡？
你家住在哪裡？
3. 時間定向
通過以下提問進行評價：
今天的日期（要求說出年、月、日）？
今天是星期幾？
現在的時間（被檢查者不允許看錶）？
患者在上述定向檢查中回答不準確，則表明有定向障礙。但患者僅可表現出某一方面的定向障礙，如時間定向或地點定向障礙。

記憶障礙

1. 概念記憶是過去經歷過的事物在頭腦中的反應。用信息加工的觀點看，記憶就是人腦對輸入信息進行編碼、儲存以及提取的過程。
2. 記憶的種類
2.1 瞬時記憶 是指當感覺刺激停止後頭腦中仍能保持瞬間映像的記憶。瞬時記憶保持的時間以毫秒計，最長1~2秒鐘，又稱感覺記憶。感覺記憶是人類記憶系統的第一階段。
2.2 短時記憶是指信息保持在一分鐘內的記憶。在一般情況下，信息在短時記憶中僅能保存30s左右。短時記憶的容量稱為記憶廣度，一般人的容量或儲存量為7 2個項目。短時記憶是感覺記憶和長時記憶的中間階段。它對來自感覺記憶和長時記憶儲存的信息進行有意識的加工。短時記憶又稱工作記憶，它不僅起著暫時保存信息的作用，而且還執行著整個系列的加工與提取過程，翻譯的口譯過程查號台的服務、學生聽課做筆記等都是短時記憶的功能表現。
2.3長時記憶是指信息在頭腦中長時間保留的記憶。保留信息的時間在1分鐘以上，包括數日、數年直至終生。長時記憶是永久性倉庫，其容量幾乎無限大，永遠不會“倉滿為患”。儲存在長時記憶中的東西不用時處於一種潛伏狀態，只在需要時才被提取到短時記憶中。在長時記憶中儲存的內容一般分為陳述性知識和程式性知識兩種。前者用於回答“是什麼”，“為什麼”的問題，後者則是用於回答“怎么做”的問題。
3. 記憶障礙分類
3.1記憶減退記憶功能低於正常。記憶減退是痴呆患者早期出現的特徵性表現。
3.2遺忘由於腦損傷而致記憶功能受損或喪失。腦外傷患者的遺忘有兩種表現形式，即順行性遺忘和逆行性遺忘。
3.3 虛構
4. 評價
4.1瞬時記憶的評價常用的方法為檢查注意力的數字廣度測驗。重複的數字長度在7± 2為正常，低於5為即刻記憶缺陷。亦可連續100減7再減7，要求患者說出減5次的得數。另一個檢查瞬時記憶的方法是檢查者說4個不相關的詞，如蘋果、汽車站、足球場、大白菜。速度為1個秒。隨後要求患者立即複述。正常者能立即說出3~4個詞。檢查中重複5遍仍未答對者為異常。有學者認為，瞬時記憶實際上就是注意力，檢查瞬時記憶就是檢查注意力。
4.2 短時記憶和長時記憶的評價
4.2.1 可分別於1分鐘、5分鐘、10分鐘以後要求患者回憶在檢查瞬時記憶時所提的四個無關詞（蘋果、汽車站、足球場、大白菜）。如果回憶困難，可給一些口頭提示，如 語義、語音或上下文的提示。嚴重遺忘者不能完全回憶，甚至否認曾提供這些詞。
4.2.2 非口語記eith憶測驗可用畫圖或指物。Rey-Osterreith複雜圖形記憶測驗用來檢測患者的非口語記憶能力。受試者按要求臨摹圖案，對受試者記憶功能的測量一般在臨摹後10~30分鐘以內進行，即讓受試者根據記憶自由的將圖案重畫出來。指物測驗時檢查者將四件易識別的日常用品如鋼筆、錢包、硬幣、鑰匙藏在目前所在的房間內，要求受試者注意看並記住藏匿的位置。分別於1分鐘、10分鐘以後或檢查時間結束時，讓受試者指出這些物品藏在哪裡。不能指出這為異常。
4.2.3 ·遠期記憶測驗可提問個人的重要經歷，這需要親屬或知情者證實其準確性；也可問社會重大事件，它需要注意患者文化水平及生活經歷。
4.2.4 問卷日常記憶問卷

思維障礙

1. 基本概念思維屬於高級的認知活動，是大腦對事物進行分析、綜合、比較、分類、抽象和概括的過程。分析就是將事物的整體分解為個別的部分或特徵；綜合是把事物的許多個部分或特徵組合成為一個整體；比較是通過對比，確定不同事物或特徵的異同；抽象是從事物的許多特徵中找出共同的本質特徵；而概括則是根據事物共同的本質特徵去認識同一類的所有事物。通過思維，人們就可以對事物進行理解和認識。
2. 臨床表現患者的抽象、概括能力下降，如對於諺語的解釋常常表現出簡單重複諺語的意思，不能總結出其深層含義。思維片面具體，不能夠舉一反三。問題解決的能力出現障礙將影響患者日常生活的各個方面。患者去朋友家串門需要乘車卻搞不清楚該程哪路公共汽車；不明白該怎樣安排一頓飯；在一定的社會環境或處境中不知該如何做或做出不恰當的反應。不能計畫、組織和實施複雜的作業或工作。
3. 評價方法
3.1 諺語解釋 評價問題解決的常用方法。檢查了患者的抽象概括能力，考查患者理解口頭隱喻的能力。
3.2 類比測驗a、相似給患者出示詞組，共四對（如西紅柿-白菜；手錶-皮尺；詩-小說；馬-蘋果）。b、差異給患者出示四對詞組，如狼-狗、床-椅子、河-運河、謊言-錯誤。
3.3 推理測驗分為言語推理和非言語推理，非言語推理可採用瑞文（Raven）推理測驗進行測試，洛文斯頓成套測驗（LOTCA）包含圖形推理和言語推理測驗。

知覺功能障礙

感覺是人腦對當前直接作用於感覺器官的客觀事物的個別屬性的反應。知覺則是人腦對當前作用於感覺器官的客觀事物的各種個別屬性進行的整體反應，是大腦皮質的高級活動。
知覺以感覺為基礎，但不是感覺的簡單相加，而是對各種刺激分析與綜合的結果。
臨床上常見的主要障礙有：軀體構圖障礙、空間障礙、失認症及失用症等，每一種類型的障礙又分為若干亞型。
1. 軀體構圖障礙
軀體構圖指人體的姿勢模型，其中包括了對人體各部分之間相互關係以及人體與環境關係的認識。有關人體的知覺是各種感覺輸入（如觸覺、本體感覺等）的整合結果。軀體構圖與體像不同，體像是對一個人產生的與健康、疾病相關的精神心理形象。它表達的是一個人的主觀感覺。軀體構圖障礙指與人體知覺有關的一組障礙，由頂葉損傷引起，包括單側忽略、疾病失認、手指失認、軀體失認以及左右分辨困難。
1.1左右分辨障礙
1.1.1 基本概念
左右分辨是指理解、區別和利用左右概念的能力，包括理解自身的左與右或對面的檢查者的左與右。左右分辨障礙的患者不能命名或指出自身或對面方身體的左、右側。左右分辨障礙可因左側頂葉損傷所引起。
1.1.2 評價方法
Benton於1983年發表了一個標準化檢查方法。治療師坐在被檢查者對面，被檢查者按照指令分別指出自己的、對方或人體模型的左右側。檢查左右分辨障礙前應首先排除軀體失認並注意排除感覺性失語對檢查的影響。其量表的滿分為20分，17~20分為正常，總分<17分提示有缺陷。
1.2 軀體失認
1.2.1 基本概念
身體部位識別指識別自己和他人身體各部位的能力。這種識別障礙稱軀體失認。
不能執行需要區別身體各部位的各種指令，在進行轉移動作訓練時不能執行治療師的口令，如“以雙腳為軸心移動你的身體，將手放在椅子的扶手上”；“雙手在胸前交叉並觸摸肩部”等。患者不能模仿治療師的動作，可能對自己身體的感知覺產生歪曲變形而將身體或身體某一部位看的比實際大或比實際小。患者常常訴患側肢體沉重感。軀體失認的患者也會出現穿衣障礙。損傷部位常見於優勢半球頂葉或顳葉後部。因此，該障礙主要見於右側偏癱的患者。如果軀體失認不同時合併空間關係障礙，則預後較好。
1.2.2 評價方法
a. 按照指令指出人體部位 被檢查者按照指令指出或回答以下身體部位（自己、檢查者、人體畫或人體拼圖）的名稱，如嘴、頦、鼻子、頭髮、肘、肩、膝、腳、後背。在檢查軀體失認時不要使用“左”和“右”字，以避免合併左右分辨障礙的患者被誤診。檢查中注意排除感覺性失語的影響。
b. 模仿動作 要求患者模仿檢查者的動作，如觸摸下巴、左手、右小腿等。由於不是檢查左右分辨障礙，因此患者模仿是即便是鏡像反應也並非異常。
c. 回答問題 檢查者要求患者回答以下問題：
·一般來說，一個人的牙齒是在嘴的裡面還是外面？
·你的腳是在你的胃下面嗎？
·你的腳和胃，那一個距離你的鼻子更遠？
·你的嘴是在眼睛上方嗎？
·脖子和肩膀，哪一個距離你的嘴更近?
·你的手指是在肘和手之間嗎？
·什麼在你的頭頂上，頭髮還是眼睛？
·你的背是在你的前面嗎？
d. 畫人體圖給患者一支筆和一張白紙，囑咐患者在紙上畫一個人。要求患者畫出人體的10個部分，每一部分1分，共10分。這10個人體部位是：頭、軀幹、右臂、左臂、右腿、左腿、右手、左手、右腳、左腳。10分為正常；6~9分為輕度障礙；5分一下提示重度障礙。注意排除單側忽略和結構性失用症的影響。
1.3 手指失認
1.3.1 基本概念
手指失認指不能識別自己的手指或他人的手指，包括不能命名手指、不能指出被觸及的手指。手指失認常表現為雙側性且多見於中間三個手指的命名或指認錯誤。手指失認將嚴重影響患者手指的靈巧度，進而影響與手指靈巧性密切相關的活動能力，如系紐扣、鞋帶、打字等。手指失認多與失語症或其它認知障礙合併存在。
1.3.2 評價方法
a. 在被檢查者面前出示一張手指圖。囑患者將手掌朝下放置於桌面上。檢查者觸及其某一手指後，要求患者從圖中指出剛被觸及的手指，如右邊第二個手指，左邊第三個手指，右邊第四個手指等等。要求患者睜眼和閉眼分別指認5次，然後進行比較。
b. 檢查者命名的手指名稱，要求患者分別從自己的手、檢查者的手及手指圖上進行指認（各10次）
c. 患者模仿手指動作，如示指彎曲，拇指與中指相對。
1.4 疾病失認
1.4.1 基本概念
疾病失認是一種嚴格的軀體構圖障礙，患者否認、忽略或不知道其癱瘓的存在及其程度。典型的患者總是堅持一切正常或否認癱瘓的肢體是自己的，有的患者聲稱這個肢體有其自己的思想等。損傷部位在非優勢半球頂葉緣上回。因此，疾病失認常見於右側腦損傷的患者。
1.4.2 評價方法
和患者進行交談。通過交談觀察患者是否意識到自己癱瘓了？對於癱瘓的感覺如何（是否漠不關心）？如何解釋胳膊為什麼不能動？如果患者否認肢體癱瘓的存在或者編造各種原因來解釋肢體為何不能正常活動時，均提示存在疾病失認。
2. 空間關係綜合徵
最常見於右側腦損傷的患者，空間關係綜合徵包括多種障礙，其共同之處在於觀察兩者之間或自己與兩個或兩個以上物體之間的位置關係和距離上表現出障礙如：
·圖形背景分辨困難
·空間關係障礙
·地形定向障礙
·物體恆常性識別障礙
·深度與距離判斷障礙等。
·結構性失用和穿衣失用有時也被認為是空間關係障礙的結果。
2.1圖形背景分辨障礙
2.1.1 基本概念
圖形背景分辨知覺是從背景中區別前景的能力。這種能力使人很容易地在抽屜里發現要找的東西。視圖形背景分辨困難使患者不能從背景中區分出隱含在其中的圖形症狀。障礙將干擾患者從視野中不顯眼處發現重要的或所需要的物品。如不能從筆記本中或抽屜里找到所需要的東西，不能從衣服上找到扣子，不能從單一顏色的衣服上找到袖口；不能再白床單上找到白襯衫。
2.1.2 評價辨認重疊圖形

2.2 空間定位障礙
2.2.1 基本概念
空間定位知覺指對物的方位概念如上-下、前-後以及內-外等的認識。出現空間位置障礙的患者不能理解和處理物與物之間的方位關係。損傷部位位於非優勢半球頂葉。
2.2.2 評價
a. 繪圖 將一張畫有一隻盒子的紙放在患者面前，令患者在盒子的下方或上方畫一個圓圈。
b. 圖片檢查
c. 實物定位 如“將杯子放到盤子上”，“將勺子放在杯子裡”，“將茶盤放到杯子旁”等。
檢查中注意排除圖形背景分辨障礙、偏盲、單側忽略、失用症、協調性障礙及理解障礙對評價結果的影響。
2.3 空間關係障礙
2.3.1 基本概念
空間關係知覺指對兩個或兩個以上的事物之間以及它們與人體之間的相互位置關係的認識。有時空間障礙者可出現結構性障礙或穿衣使用；由於不能判斷掛鐘的時針與分針的相對位子關係，因而不能說出正確的時間。病灶位於非優勢半球頂葉。
2.3.2 評價
a. 連線點陣圖
b. 十字標
c. 結構性運用檢查（查考結構性失用的評價）
d. ADL檢查 在穿衣、轉移等活動中觀察患者取、放物品、身體的相應位置變化等。
2.4 地形定向障礙
2.4.1 基本概念
地形定向指判斷兩地之間的關係。從一個房間走到另一個房間，在一個大的購物中心裡尋找到一家商店。
2.4.2 評價
a. 描述 要求患者描述或畫一個熟悉的路線圖，如所住的街區、居住的位置及主要十字路口
b. 功能評價 如果患者去PT或OT等可是治療後能夠描述回病房的路線但自己不能找到回病房的路，提示存在地形定向障礙。
2.5 物體恆常性識別障礙
臨床中可見患者將筆和牙刷、大水罐和尿盆、手杖和拐杖等相互混淆。損傷部位在非優勢半球顳頂枕葉聯絡區。
2.6 距離與深度知覺障礙
患者伸手取物時，由於不能準確的判斷物品的位置，或未達到該物而抓空，或伸手過遠將物品碰倒；不能準確的坐到椅子上；放置物品時也不能正確判斷應放的位置；往杯子裡倒水時，杯子裡的水雖已滿但還不停的往裡倒。病灶位於非優勢半球枕葉。
3. 失認症
3.1 視失認
3.1.1基本概念
視失認包括視物體失認、面容失認、同時失認及顏色失認。視物體失認是失認症中最常見的症狀。（患者的視力和視神經功能正常）
3.1.2 評價
a. 視物體失認 將一些常用的東西，如梳子、眼鏡、鑰匙、鉛筆、硬幣、牙刷等物品逐一呈現，要求患者命名並解釋其用途。患者有運動性失語時，可有檢查者說出物品的名稱，患者從中挑出目標。
b. 面容失認 在患者面前擺放若干張公眾人物的照片，如國家領導人，體育、電影明星或歌星等，請其辨認。
c. 顏色失認 給患者繪有蘋果、橘子、香蕉形狀的無色圖形。囑患者用材比在每張圖上塗上相應的顏色。
3.2 觸覺失認
3.2.1 基本概念
正常人能夠通過觸摸物品的大小、形狀、性質來判斷手中的物品是什麼
3.2.2 評價
在桌上擺放各種物品，如球、鉛筆、硬幣、戒子、紐扣、積木、剪刀等，先讓患者閉眼，用手觸摸其中一件，辨認是何物，然後放回桌面，再讓患者睜開眼，從中挑出剛才觸摸過的物品。能在合理時間內將所有物品都辨認清楚者為正常。
3.3 聽覺失認
3.3.1 基本概念
患者可以判斷聲音的存在，但失去領會任何聲音意義的能力，不能分辨出是物體撞擊聲（如鐘錶聲、門鈴聲、電話鈴聲），還是動物鳴叫或人的說話聲音。
3.3.2 評價
檢查時可在患者背後發出各種不同的聲響，如敲門、被子相碰、拍手等，檢查患者能否判斷是什麼聲音。
4. 單側忽略
4.1 基本概念
單側忽略又稱單側不注意、單側空間忽略以及單側空間失認。單側忽略是腦損傷後立即出現的最常見的障礙之一，表現為患者不能對大腦損傷灶對側身體或空間呈現的刺激做出反應。臨床上有腦損傷引起的左側忽略最為常見；即便出現左腦損傷所指的右側忽略，其症狀也不及右腦損傷引起的症狀嚴重。
4.2 臨床表現
4.2.1 單側空間忽略
·進餐時，患者吃完盤子中右半邊的飯菜，剩下盤子中左半邊的飯菜，此時患者並未吃飽。嚴重者吃飯是將整個身子遠離患側向右傾斜並逐漸將盤子推向右邊
·無論穿衣還是梳洗時，不注意或不使用放在左視野內的用品。
·無論患者驅動輪椅還是行走，都可能撞到位於左邊視野的門框或家具。
·在與他人交流中，儘管可以聽見和聽懂談話，但並不注意坐在左邊與其談話的人。
·閱讀時，常常從頁面的中線開始而不是從左邊開始閱讀。因此患者不能理解所讀文章。寫字時，從紙的中線或偏右側開始向右寫下去。
4.2.2 單側身體忽略
·座位時，頭、眼和軀幹明顯向健側傾斜。
·進餐時，忽略不用患側上肢，患者的手可能會再不注意的情況下放到左邊的湯碗或菜碗裡。
·穿衣時，不用患側袖子便接著去做其它事。
·梳洗時，僅梳右半邊的頭髮；刮鬍子僅刮右半邊臉。
·從床邊轉移到椅子上時，由於患者只顧及健側而使椅子的右半邊空著，左半邊身體懸空於椅外。
4.3 評價單側空間忽略的檢查常用以下三種方法：
4.3.1 二等分線段測驗由Schenkenberg等設計，囑患者用筆將每條線在其中點處坐一標記，等分為二。要求患者注意每一條線段，儘量不要遺漏。每條線上只能畫一個標記。計算每一患者的平均偏離百分數。切分點偏移距離超出全長10%；或與正常組對照，若偏離大於3個標準差者為異常。左側忽略患者，切分點常向右偏移。
4.3.2 劃銷測驗在一張26cm×500px的白紙上，有40條線段，每條長62.5px。要求患者劃銷所看到的線段，最後分析未被劃銷的線條數目及偏向。
4.3.3 畫圖測驗檢查者將畫好的房子、錶盤、或人物畫出示給患者。要求患者按照樣本臨摹。只畫出圖形的一半，一側缺失（左側），或臨摹的圖畫顯著偏置在紙的右側，均提示存在單側忽略。
5. 失用症失用症是後天習得的技能性運動的運用障礙。
5.1 運用障礙
5.1.1 基本概念
運用是人類在外界刺激或內在神經衝動下，通過大腦做出的有目的、合乎內外環境要求的活動，它是大腦與行為之間重要的連線方式。例如：刷牙動作的意念形成包括拿起牙膏、擰開蓋子、拿起牙刷、把牙膏擠在牙刷上和刷牙等一系列動作的選擇、編排和組織。
a. 意念性失用
動作意念產生和概念形成包括了對物品功能的理解、對動作的理解以及對動作順序的理解。意念性失用是意念或概念形成障礙。例如：患者吃飯時不知道是否該用餐具、如何使用餐具或使用哪一種餐具。患者不能自動或根據指令完成有目的的系列活動他可以正確地完成複雜動作中的每一個分解動作，但會出現概念上的錯誤，既不能將這些分解動作按照一定的順序排列組合併串聯在一起而成為連貫、協調的功能活動。患者表現為物品被錯誤的使用。如用洗臉毛巾擦臉盆，用牙刷梳頭。意念性失用可見於檢查中，也可在日常生活中自行出現。
b. 意念運動性失用
意念運動性失用是運動的計畫和編排障礙。例如，意念運動性失用患者不能在指令下拿起牙刷或啟動刷牙動作，但是在早晨起床後卻可以到盥洗室自發地拿起牙刷，將牙膏擠在牙刷上，然後刷牙。
5.1.2 評價
a. 執行口令 要求患者按照檢查者的口頭指令而不用實物表演某個動作，如表演有錘子敲釘子、擠牙膏刷牙等。
b. 動作模仿 當患者不能執行口頭口令或不理解口令時，檢查者師範各種姿勢和肢體運動，要求患者模仿。意念運動性失用患者不能模仿他人的動作或手勢。
c. 實物操作 在檢查者示範後，患者也不能模仿其動作時，應給予實物進行操作，如牙膏、牙刷、信封、信紙、郵票、和膠水等。如果動作順序錯亂、物品使用錯誤，提示患者存在意念性失用。
5.2 結構性失用
5.2.1 基本概念結構性失用是組合或構成活動障礙。
5.2.2 評價
a. 複製幾何圖形
b. 複製圖畫
c. 複製模型
d. 拼圖
5.3 穿衣失用
5.3.1 基本概念
穿衣失用指患者辨認不清衣服的上-下；前-後及里-外，因而不能自己穿衣服。
5.3.2 評價
採用功能評價方法。囑患者脫或穿上衣，觀察其動作表現。如患者是否不能決定從哪個部位開始穿或從哪兒找到袖孔？是否忽略身體左半側的衣服？是否穿衣時將衣服的里外及前後顛倒？扣子是否扣到了不正確的口眼裡？回答肯定則是穿衣失用的臨床表現。

認知障礙的康復治療

認知康復訓練的原則

1. 訓練計畫的制訂應以評定為基礎，以保證訓練計畫具有針對性。
2. 訓練方法必須具有專業性，切忌將國小教材或遊戲與專業訓練混為一談。
3. 訓練內容的設計應具有連續性、訓練程度由易到難，循序漸進。
4. 一對一、面對面訓練與計算機輔助訓練相結合。
5. 基本技能的強化訓練與能力的提高訓練相結合。
6. 強化訓練與代償訓練相結合。

認知障礙的康復策略和方法

1. 注意障礙
1.1 改進注意障礙的一般方法
1.1.1 增加患者對自身困難的洞察力。
1.1.2 制訂訓練計畫時要通過設計儘可能減少對注意功能的要求。
1.1.3 制訂訓練計畫時，認真考慮患者各方面神經心理功能和日常生活需求，計畫應該根據下面幾個因素進行調整：
a. 應該考慮患者工作環境的任務要求，區分輕重主次，需加工信息的性質以及所處社會關係。
b. 應該對患者的障礙進行分析，對不同的注意障礙應提出以不同策略為核心的建議。
c. 對患者的個性、動機以及洞察力加以考慮，這可以預計患者能夠多大程度地利用所建議的策略。
1.2 改進注意障礙的特殊方法
1.2.1 改進覺醒的策略
a. 對覺醒障礙的行為策略包括根據警覺持續的水平安排活動（如經常休息、小睡），以保證患者得到充足的休息。
b. 每日記錄治療所能維持的時間長度，可以對患者的任何進步予以讚揚。在有信息，特別是新的信息進入時提醒患者。鼓勵患者以直立姿勢工作。
c. 房間中（以及治療者衣著）避免使用單調的顏色。
d. 鼓勵患者在覺醒水平最高時安排高覺醒要求的任務。
e. 任務可以經常更換。
f. 對於新的刺激給予患者暗示。
g. 在覺醒水平最高時安排“最不感興趣的”工作。
1.2.2 提高集中注意的策略
改善集中注意障礙的可能最有效的策略包括重新安排環境，以減少干擾因素，例如在安靜的環境中學習、使用耳塞等。
按照要求集中或重新集中患者的注意力。當干擾即將來臨時提醒患者，要求他們嘗試忽視這種干擾。在與他們交談時客氣地要求他們集中注意。
1.2.3 改善分散注意的策略
最簡單的方法是依據患者日常的任務要求安排他們的活動，一次只完成一個任務，從而最大限度地減少改變注意的要求。如果需要同時進行多個活動，可以給患者提供書面的任務選單和指導，將任務分成多個部分來完成。
1.2.4 改善持續注意的策略
a. 鼓勵患者經常休息。
b. 安排足夠的中途休息以提高效率。
c. 由家人或醫護人員監督患者的工作效率，如果發現患者的注意力發生漂移，給予暗示。
d. 將活動的持續時間安排得短一些。
e. 將高和低興趣的活動交錯安排，這樣有助於延長患者在工作崗位或在家中的活動中保持注意力的時間。
f. 對持續活動方面的進步加以讚揚。
2. 記憶障礙
一般的記憶力康複方法包括：恢復法、重新組織法、行為補償法。一些特殊的記憶損傷，如果保存了言語記憶能力或者視覺記憶能力，可以採用特殊的康復策略。
2.1 改善記憶損傷的一般方法
2.1.1 恢復記憶法假設記憶像肌肉一樣，必須進行鍛鍊才能加強。包括練習一些實踐性的任務，如學習數字串、背誦單詞列表、通過分組或者分類來記憶項目。
2.1.2 重新組織法是另外一組用於彌補記憶丟失的策略。這一方法基本上以更完整的技能代替了丟失的技能，從而成為增強記憶和彌補丟失的技能可選擇的途徑。常用的方法包括固定系統和視覺想像。
a. 固定系統是一種把言語刺激的圖像與數字或者可想像的位置相關聯的方法，如一個人能夠想像兒童時家的位置，如廚房、起居室和庭院。當他學習一系列項目時，就指導他把要記憶的項目與家裡特定的位置相關聯。記住家裡的每個位置就促進了與之相關聯的項目的記憶。
b. 視覺想像是另一種重新組織法，在記憶康復過程中，為了進一步編碼和解釋信息，視覺想像包括想像一個和言語刺激相對應的視覺刺激，例如，一個人想要記住一對單詞如“手套”和“貓”，通過想像一個戴著手套的貓，就能夠促進這一對單詞的記憶。
2.1.3 行為補償法可分為三類：個人環境提示、臨近的環境提示和遠的環境提示。
a. 個人環境提示：運用患者的穿著或者攜帶的東西作為提示物，來提示重要的時間或任務。
b. 鄰近的環境提示：是指套用外部記憶手段，或者房間或器具的擺放變化促進記憶信息，如採用記事本、鬧鐘、時間表、貼標籤等方法。
c. 遠的環境提示：指的是家鄉、城鎮設計，使得記憶有問題的人困難最小化。
2.2 改善記憶損傷的特定方法
2.2.1 改善編碼和鞏固編碼的方法編碼是對周圍環境的信息進行最初的加工，而鞏固是對信息的更持久的儲存，相關策略包括：減少外部環境刺激、給患者重複提供信息、鼓勵患者提問等。
2.2.2 改善提取信息的方法難於提取信息的人，已經儲存了信息，僅僅是自己不能提取。因此，所有的增強提取信息的建議，都和患者運用提示去啟動記憶信息有關。這些提示可能是內部提示，如記憶策略，也有外部提示如鬧鐘、筆記本、每天的計畫等。
3. 思維障礙
3.1 類概念訓練患者對不同的物品或事物進行分類，從粗分類到進一步細分類。向患者出示成對的、有共同點的物品或詞組，讓患者回答每一對物品有何共同之處。
3.2 推理可以採用圖形和數字等非語言性推理和言語性推理。
3.3 抽象與概括各種諺語分析。
3.4 思維策略訓練從認識問題解決的目標和現有狀態之間的差距著眼，通過設立若干個階段目標，通過逐個實現而不斷逼近目標，直至最終消除差距，達到目標，解決問題。
4. 知覺障礙
4.1 軀體構圖障礙治療目標是加強患者對其身體存在的意識和認識。基本技能訓練可包括識別自體和客體的身體各部位，身體的左右概念等。此外，臨床上還採用感覺整合療法治療上述障礙，即由治療師通過提供並控制各種感覺刺激輸入如來自前庭、肌肉、關節和皮膚的感覺輸入，以及執行正確的發育運動模式來幫助患者重新建立對身體各部位及其關係的認識。
4.2單側忽略
4.2.1 視覺掃描訓練通過促進對忽略的視覺搜尋，來改善忽視。如利用左右兩個不固定的光源刺激，移動光源讓其注視和追視光源的位置。
4.2.2 感覺覺醒訓練在某種感覺系統有障礙的情況下，給予其他種類的知覺刺激，以提高統合能力，對障礙的功能利用進行再教育。如：治療師或患者自己刺激患手，治療師觸摸患者的背側，讓患者指出相應的位置，這就是利用觸覺刺激，恢復自身體像、改善忽視行為方式。
4.2.3 提高ADL功能可以讓其頭和眼睛向患側看，在ADL指導中反覆進行，並要在床及餐具的擺放、輪椅等方面下工夫。
4.3 空間關係綜合徵基本技能訓練與功能訓練相結合。例如，對空間定位障礙患者，基本技能訓練時可設計各種需要分辨不同空間方位的作業讓患者進行練習；功能訓練則可安排患者從事整體壁櫥或櫥櫃內容物一類的活動。通過功能性活動實踐使已掌握的基本的空間定位概念最終泛化到實際生活中。
4.4 失認症物品失認患者可進行與物品相關的各種匹配強化訓練，如圖形-漢字匹配、圖形的相似匹配、聲-圖匹配、圖形指認等。視覺失認症患者雖然不能通過眼睛認識以往熟悉的事物，但仍可以利用其他感覺途徑如觸覺、嗅覺、聽覺等對那些“視而不認”的物品、人物進行識別。因此，功能代償訓練在視失認康復中具有重要的作用和意義。
4.5 失用症對於意念性失用的患者，可採用故事圖片排序。根據患者的進步可逐漸增加故事情節的複雜性。可採用連環技術，即將活動分解成一系列動作，讓患者分布學習，待前一步動作掌握後，再學習下一步動作，逐步將每個動作以串聯的形式連線起來使患者最終完成包含一整套系列動作的活動。