股四頭肌近端松解術

股四頭肌近端松解術用於股四頭肌攣縮症的治療。股四頭肌攣縮症於1961年由Hnevkovsky首次描述,當時稱之為兒童股中間肌進行性纖維化。同年Fairbank和Barrett將其稱之為幼兒股中間肌攣縮症。發病年齡在1~7歲之間,其症狀為膝關節屈曲受限,而膝關節本身無任何病變。查體時發現膝關節屈曲時靠近臏骨處可觸及股四頭肌攣縮帶,臏骨位置上移,有時呈半脫位狀態。男性多見。部分病兒有股四頭肌反覆注射藥物病史。治療上只有通過攣縮帶松解才能奏效。Jackson於1985年首次報導採取股四頭肌近端松解術,獲得了良好的效果,使膝關節屈曲度明顯增加,又避免了伸膝乏力併發症的發生。根據Sengupta的經驗,對於攣縮帶較輕者,採用股四頭肌近端松解術,而對於攣縮帶廣泛而且嚴重者,應通過股四頭肌遠端成形術,才能獲得比較滿意的療效。

分類

小兒外科/骨骼肌攣縮症的手術/股四頭肌攣縮症的手術

適應症

股四頭肌近端松解術適用於股四頭肌攣縮帶較輕,膝關節屈曲無明顯受限者。

禁忌症

股四頭肌攣縮廣泛者,難以達到恢復膝關節屈曲活動。

麻醉和體位

基礎麻醉加硬脊膜外阻滯麻醉,仰臥位。手術側的髖部墊高20°~30°。

局部解剖

局部解剖見示意圖

手術步驟

1.切口

一般採用Sengupta手術方法入路,以大粗隆為標誌,向大腿遠端外側做縱形切口,其長度根據攣縮帶的範圍而定,切口的上端可達髂前上棘,其下端止於髂前上棘至髕骨外緣連線的中點。也可採用Thompson手術方法入路,大腿前方縱形切口,自大腿近端1/3開始,根據需要可延長至髕骨下極。

2.松解股四頭肌近端

沿切口方向切開皮膚、皮下組織,顯露攣縮增厚的闊筋膜張肌及其下方的股外側肌攣縮帶。將攣縮帶從正常肌肉中分離出來,在膝關節用力屈曲狀態下將闊筋膜張肌和股外側肌的攣縮帶切斷。然後再次檢查股內側肌、股中間肌和股直肌是否有肌肉內攣縮帶。當膝關節用力屈曲時,若仍有攣縮帶存在,依次將其分離松解,對股直肌的松解要求採取起點腱“Z”形延長方法,直到膝關節屈曲超110°為止。

3.關閉切口

徹底止血,生理鹽水沖洗切口,逐層縫合皮下組織及皮膚。

術中注意要點

術者一邊被動屈曲膝關節,一邊探查攣縮部位並進行攣縮帶的松解,防止切斷剝離過多的正常或相鄰的肌肉組織。只要膝關節屈曲大於110°就可以停止松解。在分離肌肉組織過程中可使用神經電刺激器,避免損傷股神經肌支。

術後處理

1.用下肢石膏後托固定,保持膝關節屈曲90°位置固定3~4周。

2.去石膏後開始膝關節屈曲鍛鍊。

3.術後4周開始下地,3個月內完成下蹲活動。

4.在生長過程中仍應堅持膝關節伸屈鍛鍊,防止攣縮復發。

併發症

1.股神經損傷

術中分離顯露股四頭肌攣縮帶時容易損傷股神經肌支,用神經電刺激器可避免損傷。

2.攣縮帶松解不徹底

術中顯露攣縮帶時,沒有在膝關節屈曲狀態下進行松解、切斷,很容易遺漏部分影響膝關節屈曲的攣縮帶。

3.伸膝乏力

由於術後在數月內可有嚴重的股四頭肌無力,隨著骨的發育及功能鍛鍊,伸膝功能會逐漸改善。

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