肝硬化電解質紊亂

肝臟是人體的代謝調節器官,對水、電解質和酸鹼平衡起重要的調節作用。肝硬化可引起水、電解質和酸鹼平衡失調,導致內環境紊亂,包括低鈉血症、低鉀血症、低氯血症、低鈣血症等,是肝硬化較常見的併發症之一,尤其在肝功能失代償期,電解質紊亂程度與肝硬化嚴重程度、治療效果以及預後關係密切。

病因

1.低鈉血症
(1)攝入不足:肝硬化、腹水患者,常採用低鹽飲食,限制鈉的攝入,以避免腹水增長。(2)排泄增多:肝硬化時,由於代謝功能紊亂,常出現噁心、嘔吐、厭食、腹瀉等症狀,使大量含鈉的胃腸液丟失,從而產生低鈉等電解質紊亂。同時反覆利尿,放腹水,又使鈉大量流失。
(3)稀釋性低鈉:由於肝硬化時水代謝障礙,導致水、鈉瀦留,結果體內總體液量增加。體液中鈉含量相對減少引起低鈉血症。
(4)代謝性鹼中毒:由於患者嘔吐、腹瀉引起低鉀、低氯性鹼中毒,血鉀降低,使細胞內鉀向細胞外移動,細胞外鈉向細胞內移動,導致細胞外鈉減少。
2.低鉀血症
(1)攝入不足:肝硬化患者由於食慾缺乏,或者禁食等原因,機體鉀攝入不足,而腎臟排鉀功能正常,造成缺鉀。
(2)排泄增多:肝硬化腹水患者嘔吐、腹瀉、上消化道出血,大量鉀從消化液丟失,同時大量排鉀利尿劑的套用,以及放腹水也使大量鉀排出。
(3)體內分布異常:鹼中毒、過量胰島素套用時,鉀由細胞外進入細胞內,導致血鉀降低。
3.低氯血症
(1)來源減少:肝硬化患者為預防及治療食管-胃底靜脈曲張破裂出血,服用質子泵抑制劑以減少胃酸分泌,是導致低氯血症的原因之一。
(2)丟失增加:繼發性醛固酮增多,長期套用利尿劑尿量增加,導致尿氯排出增多,血清氯濃度降低。嘔吐時丟失胃液,使血清氯濃度進一步降低。
4.低鈣血症
(1)維生素D代謝障礙:由於維生素D3必須經過肝臟羥化為25-(OH)2D3,然後在腎臟進一步羥化為有活性的1,25-(OH)2D3。肝臟疾病時,1,25-(OH)2D3生成減少,影響鈣吸收。
(2)維生素D吸收不良:肝硬化時腸道吸收障礙,導致維生素D吸收不良。
(3)鎂離子缺乏:肝硬化常伴有低鎂血症,鎂缺乏使鈣不宜從骨骼中釋放,並可導致甲狀旁腺激素分泌減少,而導致低鈣。
(4)伴有腎功能不全時,1,25-(OH)2D3合成障礙,血磷升高。
(5)甲狀旁腺功能下降,使甲狀旁腺激素分泌減少。

臨床表現

1.低鈉血症
有頭痛、嘔吐、視盤水腫及意識障礙等顱內壓增高的臨床表現。肝硬化失代償期患者同時可有低滲性腦病和肝性腦病。發生肝腎綜合徵時表現為自發性少尿或無尿、氮質血症、稀釋性低鈉血症和低尿鈉,但腎臟無重要病理改變。
2.低鉀血症
(1)神經肌肉症狀:肌肉無力為最早表現,一般先出現四肢肌肉軟弱無力,繼而可發生弛緩性麻痹,嚴重者可發生呼吸肌麻痹,可有吞咽困難、飲水嗆咳、軟癱,腱反射減弱或消失。
(2)心血管系統症狀:心悸、心音低鈍、血壓下降、心律失常。心電圖改變早期出現T波降低、變寬、雙相或倒置,隨後出現ST段降低,QT間期延長和u波。
(3)消化道症狀:口苦、噁心、嘔吐、腹脹、腸梗阻、腸麻痹等。
(4)腎功能異常:低鉀嚴重患者有時會出現多尿、低比重尿。
(5)神經症狀:出現倦怠、煩躁、嗜睡、定向力差,可誘發肝昏迷。
3.低氯血症
常伴低鈉、低鉀血症,引起低鈉、低鉀、低氯性鹼中毒,誘發肝性腦病。低氯血症還可加重紅細胞內的鹼中毒,加重組織缺氧,誘發肝性腦病,不利於肝功能恢復。
4.低鈣血症
患者有全身骨痛或腰腿痛、手足麻木、運動遲緩等,常被肝硬化症狀所掩蓋。部分患者可出現手足搐搦。

檢查

實驗室血電解質檢查。

診斷

1.低鈉血症
血清鈉濃度低於135mmol/L。
2.低鉀血症
血清鉀濃度低於3.5mmol/L。
3.低氯血症
血清氯濃度低於100mmol/L。
4.低鈣血症
血清蛋白濃度正常時,血清鈣低於2.2mmol/L。不同醫院血鈣濃度正常參考值會略有差異。

治療

1.低鈉血症
對於肝硬化失代償期患者,首先應積極治療原發病,監測血鈉濃度。避免盲目或過度限鹽飲食、使用利尿劑、放腹水。應根據病情選擇鈉鹽和利尿劑,以維持血鈉水平在130mmol/L以上。若血鈉小於120mmol/L,應限制水的攝入,考慮靜脈補鈉,並暫停使用利尿劑。治療稀釋性低鈉血症時,常規利尿劑可能加劇體內電解質流失,進而加重低鈉血症或造成其他電解質失衡。
2.低鉀血症
(1)糾正造成低鉀的原因。
(2)膳食補鉀:給予富含鉀的食物,如魚類、肉類、豆類。
(3)口服補鉀:可給予10%氯化鉀溶液或片劑、10%枸櫞酸鉀及門冬氨酸鉀鎂等。
(4)靜脈補鉀:原則上見尿補鉀,不宜過多過快,補鉀量可參考血鉀測定結果初步確定。
3.低氯血症
應積極去除低氯血症的可能誘因,及時糾正低鉀及低鈉血症,必要時可靜脈給予鹽酸精氨酸。
4.低鈣血症
(1)首先應治療原發疾病及糾正鹼中毒。
(2)輕、中度缺鈣可口服葡萄糖酸鈣、氯化鈣、乳酸鈣等治療。
(3)靜脈補鈣,可靜脈滴注10%葡萄糖酸鈣或氯化鈣。
(4)補充1,25-(OH)2D3。

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