概述
胃食管反流病(gastroesophagealrefluxdisease，GERD)是指過多胃、十二指腸內容物反流入食管引起的疾病，常有燒心，反酸等症狀，並可導致食管炎和咽、喉，氣道等食管以外的組織損害。
病因
(一)發病原因
1.食管下括約肌(LES)功能降低。
2.胃及十二指腸功能障礙致使胃排空受阻，反流物質量增加。
3.食管黏膜的屏障功能破壞，廓清能力降低。
(二)發病機制
GERD是在多種因素影響下造成的消化道動力障礙性疾病，食管反流物中含有胃酸或膽酸，胰酶等對食管黏膜有害的致病物質，對GERD患者作基礎酸和刺激後最大胃酸分泌量檢測，並未發現胃酸增加，故不是胃酸分泌過多所致，正常情況下，食管有防禦胃酸及十二指腸內容物侵襲的功能，包括食管，胃結合部正常解剖結構構成的抗反流屏障和食管對反流物的抵禦作用，即食管廓清功能及食管黏膜組織抵抗力，食管防禦機能下降，則容易出現病理性胃食管反流，目前認為GERD是由多種原因促成的，其發病過程是食管抗反流防禦機制下降和反流物對食管黏膜攻擊作用的結果，食管防禦機制下降起主導作用。
1.胃食管交界的解剖結構抗反流作用削弱胃食管交界的抗反流結構構成食管抗反流屏障;是一個結構複雜的解剖區域，包括食管下括約肌(Loweresophagealsphincter，LES)，膈肌腳，膈食管韌帶，食管與胃底間的銳角(His角)等，其中最主要取決於LES的功能狀態，LES具有括約肌的功能，上述各部分解剖結構的缺陷或功能降低均可導致胃食管反流。
(1)LES功能不全：LES是位於食管末端3～4cm長的環形肌束，在靜息時為高壓區，構成一個壓力屏障，有阻止胃十二指腸內容物反流入食管的生理作用，稱為LES屏障作用，正常人時LES壓(LESP)為1.33～4.00kPa(10～30mmHg)，LES的生理功能受神經-體液調節，一些因素可導致LESP降低;如迷走神經功能減退，出現非膽鹼能神經的抑制作用，某些激素(如胰泌素，胰升糖素，膽囊收縮素等)，藥物(如鈣通道阻滯藥，地西泮)，某些食物(如咖啡，高脂肪，朱古力)等，研究表明，LESP0.8kPa(6mmHg)時很容易發生胃食管反流，正常情況下，LES伴隨著吞咽動作而鬆弛，食物得以進入胃內，而一過性LES鬆弛(transitloweresophagealsphincterrelaxation，TLESR)與吞咽時引起的LES鬆弛不同，其可在無吞咽動作和食管蠕動刺激情況下產生，且鬆弛時間更長，LESP下降速率更快，LESP低壓值更低，頻繁發生的LES自發性鬆弛使食管抗反流屏障作用嚴重削弱，而導致GERD，目前認為TLESR是引起胃食管反流的主要原因，此外，胃內壓升高(如胃擴張，胃排空延緩等)及腹內壓增高(如腹水，嘔吐，妊娠後期)所致的LES被動鬆弛，均可導致LESP相應降低而發生胃食管反流，約1/2的GERD患者有胃排空延緩。
(2)食管裂孔疝：不少中至重度反流性食管炎患者伴有滑動型裂孔疝，但為數不少的食管裂孔疝並不合併反流性食管炎，兩者之間無明確病因關係，目前認為食管裂孔疝合併反流性食管炎的機理主要是LES張力低下和(或)頻發地出現LES自發性鬆弛，滑動型裂孔疝是裂孔疝中最常見類型，其使His角變鈍加重胃食管反流，裂孔疝患者多伴有不同程度的胃食管反流。
2.食管廓清作用正常情況下食管內容物通過重力作用，一部分排入胃內，大部分通過由吞咽動作使食管體部產生的自發性蠕動和反流物引起食管擴張，刺激食管壁使食管產生自上而下的繼發性蠕動而排入胃內，達到容量清除(Volumeclearance)作用，是食管廓清的主要方式，容量清除減少了食管內酸性物質的容量，剩餘的酸由咽下的唾液中和，唾液中富含碳酸鹽，pH為6～8，每小時有1000～1500ml吞咽入胃，可中和部分反流入食管的酸性胃內容物，而在反流性食管病時，食管體部蠕動減弱，使其對反流物的容量清除下降，唾液分泌減少，也影響對反流物的化學清除作用，致使酸性反流液滯留在食管內，引起組織損害。
3.食管黏膜屏障作用在胃食管反流病中，僅有48%～79%的患者發生食管炎症，另一部分患者雖有反流症狀，卻沒有明顯的食管黏膜損害，揭示食黏膜對反流物有防禦作用，這種防禦作用稱為食管黏膜組織抵抗，包括食管上皮表面黏液，不移動水層和表面HCO3-，復層鱗狀上皮結構和功能上的防禦能力以及黏膜血液供應的保護作用等，食管黏膜復層鱗狀上皮排列緊密，不具滲透，吸收作用，黏膜表面附著的黏液對胃蛋白酶起屏障作用，黏膜表面還有HCO3-離子，能中和一部分反流物中的H+，這些構成了食管上皮前的防禦機理，一部分H+穿過食管上皮前的保護層後，繼續破壞上皮層的保護機理，損害上皮細胞H-穿透過細胞間的界線，抵達較深層的上皮細胞，引起細胞死亡，因而上皮糜爛，潰瘍，進而促進其底細胞的增生，上皮後的因素是指黏膜血流及酸鹼狀況等，黏膜良好的血液循環對食管黏膜提供支持和食管黏膜細胞的更新，胃食管反流程度和食管黏膜損害程度不平行，個體差異較大，這顯然與上述因素有關。
4.反流攻擊因子增強胃食管反流病患者，只有在食管防禦功能減弱，攻擊因子處於優勢時，始能出現組織病變，食管黏膜受損程度與反流物和黏膜接觸時間長短有關，尤其與反流物的質與量有關;反流物的攻擊因子，是指反流物內胃酸，胃蛋白酶，膽鹽及胰酶等，其中損害食管黏膜最強的是胃酸，pH<3時，黏膜上皮蛋白變性，同時胃蛋白酶呈活性狀態，消化上皮蛋白，幽門括約肌功能狀態同樣可影響胃食管反流，當幽門括約肌和LES的張力同時低下或有胃大部切除病史致過多十二指腸胃反流存在時，腸液中的膽酸，胰液和溶血卵磷脂等均可同時反流入食管，增加食管黏膜的滲透性，加重胃酸，胃蛋白酶對食管黏膜的損害作用，侵蝕食管角化表層的上皮細胞，使之變薄或脫落，並透過新生的鱗狀上皮細胞層深入食管組織，夜間容量清除和化學清除顯著下降，反流物接觸食管膜時間延長，易並發食管炎。
病理：在有反流狀食管炎的GERD患者，內鏡下可見食管黏膜呈瀰漫或區域性水腫，潮紅，有時表面為顆粒狀，脆而易出血;病變加重時上述表現更為顯著，出現糜爛或縱行淺潰瘍，甚至整個上皮層均可脫落，但一般不超過黏膜肌層，病變多位於食管下端和胃交界處，部分病人可侵及食管中段，反流性食管炎晚期因黏膜糜爛，潰瘍和纖維化反覆發生可導致食管瘢痕性狹窄，食管炎的病理組織學改變可有：
①復層鱗狀上皮細胞增生，鱗狀上皮細胞氣球樣變;
②乳頭狀突起加深，向上皮腔面延長，一般達到黏膜全層的1/2或2/3以上;
③固有層呈中性粒細胞浸潤;
④糜爛及潰瘍，此外，由於受反流物慢性刺激，食管與胃交界的齒狀線2cm以上食管黏膜鱗狀上皮可化生為柱狀上皮細胞，稱為Barrett食管，這種情況因可發生癌變而受到重視，內鏡下典型表現為粉紅帶灰白的正常食管黏膜區呈現胃黏膜的橘紅色，邊界清楚，形態有環形，舌形或島狀，組織學上為特殊型柱狀上皮，賁門型或胃底型上皮。
症狀
老年人胃食管反流病的症狀:
惡病質反胃咳嗽潰瘍氣喘上消化道出血燒心食管反流症狀
GER原臨床表現多樣，輕重不一，有些症狀較典型，如燒心和反胃，有些症狀則容易混淆，無特徵性，從而忽略了對本病的診治，多數患者呈慢性復發過程，其臨床表現可分為四組，即：
①GER症狀，如反胃，反酸;
②由於反流物刺激食管引起的症狀，如燒心，胸痛，吞咽時胸痛;
③食管以外的刺激症狀，如咳嗽，氣喘及咽喉炎等症狀;
④併發症症狀。
1.燒心和反酸是GER最常見的症狀，胃內容物在無噁心和不用力的情況下湧入口腔統稱為反胃，反流物中偶含少量食物，多呈酸性或帶苦味，此時稱為反酸，反酸常伴有燒心，燒心指胸骨後燒灼感或不適，常由胸骨下段向上伸延，常在餐後1h出現，尤其在飽餐後，平臥，彎腰俯拾姿勢或用力屏氣時加重，可於熟睡時擾醒。
2.咽下疼痛與咽下困難炎症加重或並發食管潰瘍時，可出現咽下疼痛，多在攝入酸性或過燙食物時發生，部分患者有咽下困難，呈間歇性，進食固體或液體食物均可發生，每發生在開始進餐時，呈胸骨後梗塞感，可能是由於食管痙攣或功能紊亂所致，少部分患者發生食管狹窄時則呈持續性咽下困難，進行性加重，對乾食尤為明顯。
3.胸骨後痛常有位於胸骨後的燒灼樣不適或疼痛，嚴重時可為劇烈刺痛，可向劍突下，肩胛區，頸部，耳部及臂部放散，酷似心絞痛，多數患者由燒心發展而來，但仍有部分胃食管反流病患者無燒心反酸等典型症狀，尤應注意鑑別。
4.其他有的患者表現為咽部不適有堵塞感，但無真正的吞咽困難，稱為癔球症，是由於酸反流引起上食管括約肌壓力升高的緣故，重症反流性食管炎因反流物吸入，可導致慢性咽炎，聲帶炎嘶啞，哮喘發作或吸入性肺炎。
GERD的診斷應基於下述情況：其一，有過多的胃食管反流症狀;其二，內鏡下可能有反流性食管炎的表現;其三，過多胃食管反流的客觀證據，臨床上，如患者有典型的燒心和反酸等胃食管反流症狀，可作出GERD的初步臨床診斷，在GERD診斷的4個依據中：
①典型症狀;
②質子泵抑制劑試驗(PPI試驗);
③內鏡有反流性食管炎證據，並能排除其他原因引起食管病變;
④食管24hpH監測陽性，若①+②為陽性，可作出臨床診斷，①+③或①+④陽性則可確診，文獻認為PPE試驗(奧美拉唑20mg，2次/d，連用7天)敏感性不亞於單純24hpH監測，是診斷GERD的安全，簡便的臨床依據，但若人有吞咽困難，消瘦，惡病質，出血等報警症狀，則不宜採用本試驗，以免貽誤病情，由於內鏡檢查日趨普及，可察見黏膜形態並作活組織檢查，目前，臨床上仍作為首選檢查方法，此外，對臨床表現不典型患者，常需結合內鏡，24h食管pH監測和PPI試驗等方法進行綜合分析作出判斷，以證明有無過多的胃食管反流。
