老年人尿失禁
尿失禁(urinaryincontinence)即膀胱內的尿不能控制而自行流出尿失禁可發生於各年齡組的病人，但以老年病人更為常見。由於老年人尿失禁較多見致使人們誤以為尿失禁是衰老過程中不可避免的自然後果。事實上，老年人尿失禁的原因很多其中有許多原因可控制或避免。尿失禁不是衰老的正常表現，也不是不可逆的應尋找各種原因，採取合理的治療方法。
是由什麼原因引起的
(一)發病原因
1.中樞神經系統疾患如腦血管意外腦萎縮腦脊髓腫瘤側索硬化等引起的神經源性膀胱2.手術如前列腺切除術膀胱頸部手術直腸癌根治術子宮頸癌根治術腹主動脈瘤手術等損傷膀胱及括約肌的運動或感覺神經
3.尿瀦留前列腺增生膀胱頸攣縮尿道狹窄等引起的尿瀦留
4.不穩定性膀胱膀胱腫瘤結石炎症異物等引起不穩定性膀胱
5.婦女絕經期後雌激素缺乏引起尿道壁和盆底肌肉張力減退
6.分娩損傷子宮脫垂膀胱膨出等引起的括約肌功能減弱
(二)發病機制
正常的排尿和隨意控制與一系列複雜的生理性反應有關隨著膀胱充盈膀胱壁牽張感受器向骶部脊髓發出信號膀胱容量達臨界值時脊髓反射(排尿反射)刺激膀胱排空排空過程由逼尿肌節律性收縮及尿道外括約肌鬆弛來完成排尿隨意控制由大腦皮質的神經元迴路抑制排尿反射來完成隨意控制需要個體注意膀胱排空閾值避免在達到閾值前排尿形成尿失禁也就是說要感覺膀胱充盈的程度抑制反射性收縮直到需排尿的程度在無抑制的膀胱收縮或咳嗽噴嚏引起的壓力驟增時還需閉合尿道以防止尿失禁隨意排空膀胱的能力在維持隨意控制方面也具有重要意義以上各環節在適當時候不能正常發揮作用即可出現尿失禁常見的尿失禁類型有：①急迫性尿失禁膀胱收縮不受抑制;②壓力性尿失禁一過性壓力增高時不能有效地防止尿液流出;③充溢性尿失禁膀胱不能完全排空尿液自長期充盈的膀胱流出;④功能性尿失禁生理反應正常但由於其他原因如有情緒或運動障礙不能去廁所或套用便器約1/3的功能尿失禁是由尿路感染或使病人精神或運動障礙的急性病引起的暫時性症狀有哪些表現及如何診斷
1.急迫性尿失禁這種類型的尿失禁包括膀胱不穩定逼尿肌反射亢進膀胱痙攣和神經源性膀胱(未抑制膀胱)尿失禁與逼尿肌收縮未被控制有關
未能抑制逼尿肌收縮的原因有妨礙中樞神經系統控制的神經系統疾病或損傷如腦血管意外腦瘤痴呆帕金森病多發性硬化或脊髓損傷尿路感染糞便嵌頓前列腺增生症子宮脫垂和膀胱癌等引起的膀胱或尿道局部炎症或激惹也可產生膀胱功能失調不良的排尿習慣如頻繁排尿可引起不穩定膀胱反覆的低容量排尿使膀胱不能容納正常量的尿液出現尿頻和尿急典型的急迫性尿失禁發生在膀胱充盈度較高時
2.壓力性尿失禁身體運作如咳嗽噴嚏顛簸或推舉重物時腹內壓急劇升高后發生不隨意的尿液流出無逼尿肌收縮時膀胱內壓升高超過尿道阻力時即發生尿失禁壓力性尿失禁的缺陷在膀胱流出道(括約肌功能不全)致使尿道阻力不足以防止尿液漏出
壓力性尿失禁在女性較為常見在男性發生在尿路手術如前列腺切除術後較為少見一般認為女性壓力性尿失禁的原因是圍產期造成的盆底支持組織損傷尿液漏出的確切機制仍有爭論從解剖結構變化方面的解釋強調由於盆底組織過度牽拉或損傷使膀胱尿道銳角消失在發病中的作用膀胱底與尿道呈正常的銳角時體力活動期間能將壓力同時傳遞到尿道和膀胱因而在膀胱內壓增加時尿道壓力也增加防止尿液流出當尿道失去支持位置改變後腹壓急劇升高時壓力傳遞到膀胱而尿道壓力無變化導致尿失禁以功能角度來解釋壓力性尿失禁者認為是未能有意識控制盆底肌肉所致也就是說在腹內壓一過性升高時尿道遠端括約肌沒能收縮絕經後女性的壓力性尿失禁常伴有萎縮性陰道炎
3.充溢性尿失禁當長期充盈的膀胱壓力超過尿道阻力時即出現充溢性尿失禁其原因可以是無張力(不能收縮)膀胱或膀胱流出道功能性或機械性梗阻無張力膀胱常由脊髓創傷或糖尿病引起老年病人膀胱流出道梗阻常由糞便嵌頓引起便秘的病人約55.6%有尿失禁流出道梗阻的其他原因有前列腺增生前列腺癌及膀胱括約肌協調不能個別病例屬精神性尿瀦留
4.功能性尿失禁病人能感覺到膀胱充盈只是由於身體運動精神狀態及環境等方面的原因忍不住或有意地排尿
Resnick等報告94例尿失禁老年病人的尿流動力學檢查結果發現逼尿肌活性是女性尿失禁的主要原因占61%其中半數病人同時有逼尿肌收縮障礙女性尿失禁的其他原因有壓力性尿失禁逼尿肌活性降低和流出道梗阻男性病人中病因也以逼尿肌反射亢進為主其次是流出道梗阻35%的病人至少有兩種可能的原因並存逼尿肌反射亢進伴有膀胱收縮障礙時可使病人發生尿瀦留酷似前列腺增生的表現治療與膀胱收縮性正常者有別
根據病人的臨床表現可得出初步的診斷急迫性尿失禁的病人常在有強烈的排尿緊迫感時出現尿失禁不能及時到達廁所急迫性尿失禁典型的誘因是聽到流水聲正想要去廁所望見廁所或天氣寒冷壓力性尿失禁的病人常有誘發尿失禁的體力活動如咳嗽噴嚏舉重物由坐位站起及上樓梯等
體格檢查應尋找自主神經功能不全糞便嵌頓神經系統疾病前列腺增生和盆腔疾病的體徵實驗室檢查無須太全面主要包括尿常規尿培養及生化方面的檢查有血尿時做尿脫落細胞學檢查排尿後導尿觀察殘餘量可發現充溢性尿失禁
尿流動力學檢查在確定原發性異常及提示可行的治療方法上意義十分重要
應該做哪些檢查
應該進行的實驗室檢查有尿常規尿培養尿素氮肌酐血清鉀鈉氯血糖如排尿記錄提示患者有多尿現象應行血糖血鈣白蛋白檢查如尿頻尿急同時伴有鏡下血尿應除外泌尿繫結核
尿動力學檢查：尿動力學檢查能保證診斷的準確性如患者經一般檢查不能確診或經驗性保守治療失敗或準備進行手術治療前均應行尿動力學檢查對老年人來說尿動力學檢查是安全可靠的
1.逼尿肌過度活動的尿動力學檢查一般行充盈期膀胱測壓即可了解患者有無逼尿肌過度活動患者半坐位留置尿道測壓管和直腸測壓管檢查開始時採用低速灌注(10ml/s)並囑患者咳嗽或屏氣增加腹壓以刺激膀胱如逼尿肌出現雙相收縮波並超過15cmH2O同時有尿急或急迫性尿失禁即可診斷逼尿肌過度活動(如為神經損傷所致這種過度活動稱之為無抑制收縮神經源性膀胱類型為逼尿肌反射亢進)如患者經刺激未出現逼尿肌過度活動現象可中速(50ml/s)或快速(100ml/s)灌注膀胱最大限度誘發逼尿肌過度活動現象灌注量100ml以內出現逼尿肌活動現象有明顯的臨床意義接近膀胱最大容積時正常人也有可能出現逼尿肌收縮
2.壓力性尿失禁的尿動力學檢查壓力性尿失禁尿動力學檢查的主要目的是除外逼尿肌過度活動由於尿道內留置測壓導管患者即使平時有壓力性尿失禁現象但檢查時不一定能誘發出來可以通過壓力性尿道壓力描計了解後尿道有無下移或腹壓性漏尿點壓力測定判斷尿道固有括約肌的功能(檢查方法詳見有關章節)並以此對壓力性尿失禁進行分類和決定手術方式如僅有尿道下移因素單純膀胱頸懸吊術能取得很好的療效如存在尿道固有括約肌缺失則需要行袖帶式膀胱頸懸吊術或膀胱頸後尿道黏膜下移植物注射
容易與哪些疾病混淆
尿失禁須與下列幾種情況相區別：
1.漏尿是尿液從不正常的經路流出如產傷造成的膀胱陰道瘺
2.輸尿管口異位尿液不流入膀胱在女性從尿道口旁或陰道流出在男性(極少見)則從尿道流出但都是正常排尿
3.結核所致的嚴重膀胱炎或高度的膀胱攣縮也有尿不斷從尿道中流出
應該如何預防
1.積極治療原發疾病
2.對癱瘓病人注意口腔和皮膚的護理防止褥瘡的發生
應該如何治療
(一)治療
治療的主要原則是儘可能減少不必要的臥床以糾正誘因治療急性的神志模糊通便用雌激素治療陰道炎或尿道炎急性尿路感染時用抗生素停用或替換致尿失禁的藥物如安眠藥三環類抗抑鬱藥精神抑制藥強利尿藥降壓藥及抗膽鹼藥物等糾正代謝紊亂一般措施有限制液體攝入(尤其是夜間)白天定時排尿限制黃嘌呤如含黃嘌呤的咖啡或茶的攝入注意會陰部衛生及皮膚護理避免褥瘡及局部皮膚感染治療尿失禁除藥物療法外有些病人宜於手術治療如前列腺切除術壓力性尿失禁的修復術等能收到較好效果有些病人可用行為療法生物反饋療法或單純的理療
藥物療法的作用還未完全明確許多藥物的特異性不高常有不良反應限制了對老年人的套用
1.急迫性尿失禁對於未抑制膀胱(逼尿肌不穩定)最常用的藥物是抗膽鹼能的溴丙胺太林(普魯苯辛)對逼尿肌的特異性較強中樞神經系統不良反應較少作用時間比阿托品長有青光眼病人禁用冠心病或前列腺病患者慎用有流出道梗阻時也應禁用奧昔布寧(羥丁寧)具有平滑肌鬆弛作用和抗膽鹼能作用效果可更好主要不良反應是口乾
2.流出道功能不全對於括約肌功能不全引起的尿失禁α協同?ahref="http://jck.39.net/jiancha/huaxue/bian/4e7e1.html"target="_blank"class=blue>量捎行У厥估ㄔ技≌帕υ黽櫻畛Ｓ玫牧街忠┪鍤鍬榛萍詈塗Х染?去甲麻黃鹼)咖啡君(去甲麻黃鹼)對中樞神經的刺激性較小效果優於麻黃鹼有高血壓和冠心病的病人慎用這些藥物丙米嗪對下尿路的作用較為複雜也是有效的藥物該藥除α協同劑作用外也有輕度的抗膽鹼能特性有助於抑制逼尿肌的不穩定嚴重的壓力性尿失禁而不能手術者有人主張聯合套用咖啡君(去甲麻黃鹼)和溴丙胺太林(普魯苯辛)
3.無張力膀胱對無張力膀胱最有效的藥物是氯貝膽鹼(烏拉膽鹼)本藥物的特異性較高對中樞神經系統的效應小作用時間較乙醯膽鹼長對肌張力失代償膀胱的效果優於神經源性無張力膀胱用藥應排除機械性梗阻病變氯貝膽鹼(烏拉膽鹼)的不良反應主要限於胃腸道但在哮喘病人禁用冠心病及心動過緩病人慎用
4.括約肌協同作用失調神經源性功能性或藥物如氯貝膽鹼(烏拉膽鹼)原因引起的括約肌協同失調導致流出道阻力增加對這種情況最有效的方法是用α拮抗藥降低括約肌張力常用的酚苄明(苯氧苄胺)其用小劑量時不良反應輕微大劑量時見直立性低血壓和反射性心動過速但在老年人反射性心率增加的程式也有限哌唑嗪也是有效的藥物對括約肌的選擇性較強有高血壓和充血性心衰的病人更為適宜
尿失禁是一種疾病也是一種症狀對於尿失禁患者應進一步查明其原因不能只滿足於尿失禁的診斷根據病人具體情況採取適宜的治療方法如藥物手術及功能訓練等同時應加強對病人的護理預防併發症
(二)預後
尿失禁是老年疾病常見之一給老年人精神和心理及肉體帶來很多痛苦明顯影響生活質量如有嚴重的併發症預後不良。
護理特點
1護理特點
護理人員要充分考慮每一位患者的具體情況，作出相應的護理診斷，制定出相應的護理計畫並加以實施評價；提高患者的自理能力和對家屬的指導；加強心理護理；選擇合理的排泄用具；注重非侵入性的行為訓練療法。尿失禁在高齡老人中極為常見。其原因首先是隨著年齡的增加骨盆支持結構鬆弛，當腹壓增加時，便不能自主控制排尿，特別是在咳嗽、打噴嚏或活動時，尿液會不自覺的溢出；其次男性老人前列腺增生也是原因之一。尿失禁除了給老人帶來諸多不便而影響生活質量外，經常有滴殘尿也易引起外陰、陰道、尿道、膀胱等部位或器官的各種感染性疾病，特別是老人對各種細菌感染的抵抗力下降，故更應注意這一問題。另外由於尿液異味的困窘和自尊心受損，妨礙了老人參與社交活動，極度困擾著老人的生活。
2針對性護理
與患者及家屬分析尿失禁的原因及形成的問題，以取得他們的共識。對因自理能力降低或溝通障礙引起的尿失禁，要制定協助排尿的時間計畫，及時幫助患者排尿。對完全不能自控的失禁，則要制定較周密的計畫，如老年性痴呆。根據護理記錄分析尿失禁的原因，選擇相應的方法，如留置導尿、誘導法排尿等。對臥床患者，應設法解除患者的自卑心理，緩解患者的精神緊張；注意對其顯露部的遮蔽，便後及時清洗，保持會陰部清潔、乾燥，防止感染。對因精神因素、時間、環境因素所致的尿失禁，應詳細了解病因，做好耐心、細緻的解釋工作，消除患者思想上的不安和恐懼，妥善安排其周圍生活環境，在精神上給予最大的安慰，則其尿失禁有可能消失。
3行為療法
主要方法有膀胱再訓練、定時排尿，主要用於大腦損傷引起的難以治療的尿失禁；盆底肌鍛鍊，主要針對女性因腹壓增高引起的尿失禁；對於生物反饋、電刺激等治療方法，實施前應說明其療效、注意事項，取得患者的理解，並積極主動配合。
4藥物治療及護理
抗膽鹼能藥物。這類藥物能使膀胱鬆弛和增加容量，有效控制尿失禁。目前最常用的是普魯本辛，3次/d～4次/d，15mg/次～30mg/次（1片～2片）。如果尿失禁在夜間發生，最好在晚間臨睡前10時左右1次口服2片。據情況也可在深夜2點鐘再服藥1次，仍服2片。套用本品時，對患有青光眼及前列腺肥大老人，要引起注意，嚴密觀察；雌激素藥物對老年婦女尿失禁有較好的效果。如果發現有泌尿道感染，就給予相應的抗生素如利君沙等；尿失禁嚴重和神經錯亂的老人，或長期臥床發生褥瘡時，有必要留置導尿管，這種導尿管要定期更換，並密切觀察。
5飲食管理
制定合理的飲食計畫，飲水過多會加重尿失禁，飲水過少會產生便秘；避免對膀胱有刺激的食物；確保適量纖維攝入，防止便秘。
6改善環境中影響患者入廁的因素
如升高馬桶座、廁所內增加扶手椅等。
7重點做好心理護理
尿失禁給患者帶來很大的痛苦和不便，嚴重影響了患者的生活質量。尤其是老年人行動遲緩，活動能力減弱，患病後自尊心易受到傷害，容易出現對別人不信任、固執，嚴重者情緒低落、焦慮，產生孤獨感.對此護理人員首先要耐心、和藹、不厭其煩，用良好的護理語言和行為激起患者對康復的信心。要教導患者使用便器的方法，調整便利患者活動的環境，如：便器應放在患者便於取用的地方。幫助穿脫衣褲困難的患者，儘量穿簡單易脫的衣褲。慎重導尿，必要時使用無菌間歇導尿，儘可能避免留置導尿。每當患者有小小進步時，應給予患者適當的鼓勵。
