1.臨床分級
(1)輕度精神發育遲滯：其智商為50～69之間心理年齡約9～12歲此型類約占精神發育遲滯病人的75%～85%在發育早期即觀察到患者較正常兒童發育延遲學齡前期只是走路說話等發育可能較晚一般語言能力發育較好應付日常生活交談能力還可以因此在與其短時間的接觸中不易覺察入學後學習吃力年級越高越困難尤其是數學能學會試題計算但對解套用題比較困難通過學習對閱讀背誦無多大困難但其思維活動水平不高在抽象思維有創造性要求的活動能力差對作文感到吃力難以與同齡兒一起升班達到國小畢業程度在普通學校中學習時常不及格或留級一般在入學後因學習困難才被確診日常生活可以自理並能學會一技之長在他人照顧下從事熟練技能勞動大部分能從事較簡單勞動通過職業訓練只能從事簡單非技術性工作可學會一定謀生技能和家務勞動其中大多患者性情溫順安靜比較好管理可參加社會生產勞動自食其力少數患者意志活動缺乏主動性和積極性需要他人安排和督促輕度患者還可以建立友誼和家庭但遇有特殊事件時需要給予支持以維持社會適應能力性格特點大致可歸納為穩定型和不穩定型兩類前者較順從安靜勞動踏實易被同情;後者常喋喋不休手腳不停易使人討厭或遭到戲弄但兩者皆較脆弱遇到不良刺激易出現應激反應輕度偏重者相當過去的所謂愚魯
(2)中度：智商在35～49之間心理年齡約6～9歲約占15%左右自幼智力和運動發育都明顯比正常兒童遲緩語言發育差辭彙貧乏部分患者還發音含糊不清能掌握日常生活用語但辭彙貧乏以致不能完整表達意思閱讀及理解能力均有限為此與其在短時間的接觸中即能察覺他們對數的概念模糊計算能力明顯低於常人大部分患者只能計算個位數加減法甚至不能學會簡單的計算和點數故不能適應普通國小就讀在成年時智力水平相當於6～9歲的正常兒童有一定的模仿能力訓練後能學會一些簡單的生活和工作技能能夠完成簡單重複的勞動但質量差效率低在指導和幫助下可學會簡單生活自理他們的社會適應能力很差主動活動少生活技能較差需要經常的幫助和輔導才能在社區中生活和工作多數患者情感明顯遲鈍情緒多不穩尚能辨認親疏對親人和常接觸的人有相應感情反應可能建立較穩定的關係多數中度患者有生物學病因軀體和神經系統檢查常常有異常發現本類患者相當於過去的所謂痴愚
(3)重度精神發育遲滯：其智商為20～34之間心理年齡約3～6歲重度患者智力較差約占全部精神發育遲滯的3%～8%出生後即發現明顯發育落後年長後能學會簡單語句但不能進行有效語言交流自幼可發現軀體和神經系統異常運動功能發育很差不能行走站立或可行走而步態不穩動作笨拙他們語言發育水平低只能學會隻言片語有的幾乎不會說話不能進行有效的言語交流由於能掌握的辭彙量少理解困難表達亦有限不能用語言表達自己的意願和要求甚至對簡單的生活用語也不能理解因此與其短時間接觸便能察覺不會計數不能學習不會勞動生活需人照料無社會行為能力情感大多為原始情感或愚蠢表情對陌生環境表現恐懼不安經過長期訓練可以學會自己吃飯及基本的衛生習慣動作但只能在監護下生活沒有勞動能力有的患者經常重複單調的無目的的動作和行為如點頭搖擺身體奔跑衝撞甚至自殘有的生活自理能力極差有的甚至不會躲避危險表情或情感反應不切實活動過多容易衝動但動作笨拙不靈活不協調少部分患者則發獃少動終日閒坐在長期反覆訓練下有可能提高生活自助能力部分患者在監護下可從事無危險的簡單重複的體力勞動重度患者幾乎均由顯著的生物學原因所致軀體檢查常有異常發現還常常伴有各種畸形表現顯著的運動損害或其他相關的缺陷常合併較重的腦部損害
(4)極重度精神發育遲滯：其智商在20以下心理年齡約在3歲以下僅占1%～2%極少見約占全部精神發育遲滯的1%～2%出生時即有明顯的軀體畸形及神經系統異常智力水平極低完全沒有語言能力大多既不會說話也聽不懂別人的話一般不能學會走路及說話或只能發出一些類似呼喚的簡單聲音感覺遲鈍對危險不會躲避不認識親人及周圍環境以原始性情緒如哭鬧尖叫表示需求生活完全不能自理大小便失禁社會功能完全喪失他們往往具有明顯的生物學病因合併嚴重的腦部損害或軀體畸形並常因原來疾病或繼發感染而夭折包括嚴重的染色體畸變和多數先天遺傳代謝病中樞神經系統的嚴重畸形和軀體其他部位的畸形亦十分常見為此其生活能力極低大多數患者完全依靠他人照料來生存在特殊訓練下僅可獲得極其有限的自助能力重度或極重度者相當過去的所謂白痴
2.臨床分級國際上廣泛採用四級分類受智慧型水平和適應能力缺陷程度及訓練後達到的水平分為輕度中度重度極重度我國精神疾病分類方案(1989)與國際分類類似(表1)
3.幾種常見的臨床類型精神發育遲滯是由多種原因和疾病所致的一種臨床現象這裡僅就某些具代表性疾病作一介紹
(1)地方性克汀病(endemiccretinism)：又稱地方性呆小病發生在地方性甲狀腺腫(endemicgoiter)流行區世界各國(除冰島外)都有輕重不等的患病率報導NicoBleichrodtet報告了21個不同國家和地區的對比調查發現病區兒童智商落後於正常人群13.5(NicoBleichrodt1989)我國除廣西江蘇及浙江三省外亦有輕重不同的流行區地方性克汀病的患病率明顯地與地方性甲狀腺腫患病率相關(徐文軍1997;錢明等1997)如雲南省某縣一個區對14歲以下兒童調查發現凡地方性甲狀腺腫患病率高的地區其地方性克汀病的患病率也高又如湖北省某地的調查發現克汀病患者的母親76.6%患有地方性甲狀腺腫
由該病所導致的精神發育遲滯其智力低下的程度比較嚴重有資料表明中度和重度在60%以上臨床表現大多以安靜遲鈍萎靡活動減少者為常見少部分性情暴躁哭笑無常言語障礙和聽力障礙都比較常見湖北省某縣曾對936名病人進行觀察發現全部有不同程度的言語障礙其中全啞者545例(占58.4%)伴聽力障礙737例(占78.8%)全聾252例(占26.9%)
體格發育遲緩發育不良是本病的另一特徵病人身材矮小且不勻稱身體下部短於上部骨骼發育遲緩表現為骨核出現遲發育小掌指骨細小不少病人合併運動功能不良重者可見癱瘓性發育遲緩輕度病人性發育完全並可生育體重低於同齡人
檢查可見：體溫脈搏血壓一般正常甲狀腺功能基本正常血清蛋白結合碘及丁醇提取碘大多減低甲狀腺吸131碘率增高呈碘飢餓曲線血清膽固醇正常或偏低X線檢查骨齡落後於正常年齡顱骨腦回壓跡可增多蝶鞍偶見增大腦電圖基本頻率偏低節律不整大多出現陣發性雙側同步θ波可見α波重症病人心電圖可見低電壓T波低平或雙相Q-T間期延長及不完全性右束支傳導阻滯
還有一種稱為“地方性亞臨床克汀病”(簡稱亞克汀病)即在缺碘地區的所謂正常人群中有相當一部分人雖不能構成地方性克汀病的診斷但實際上並不正常表現為輕度智力落後輕度軀體發育落後和神經系統損傷如協調運動差運動速度動作靈活性和準確性差聽力和前庭功能障礙身高體重低於常人及輕度骨發育落後國內外資料表明亞克汀病的患病率比克汀病高許多倍在防治上值得重視
在非甲狀腺腫流行地區發現的病例稱散發性呆小病由先天性甲狀腺功能不全所致在解剖上無甲狀腺或僅有極少甲狀腺組織存在絕大多數可能因母親患某種甲狀腺疾病血清中產生抗甲狀腺抗體通過胎盤到胎兒體內破壞胎兒甲狀腺組織所致這類人患病率相當低在臨床上不構成重要類型
地方性克汀病是可以防治的疾病關鍵是早期發現甲狀腺激素對腦功能的影響在不同的年齡是不同的如這種情況在1歲內或更早期的預防患病率會大大降低如未得到及早診斷和治療對智力發育和外形的影響可能成為永久性的(徐文軍1997)研究報告對4組人作智力測驗這4組人分別是非缺碘地區組母孕前給碘組母孕4月服碘組缺碘地區未處理組;結果智商小於70者分別為3.2%9.5%40%41.4%胎兒期缺碘和碘缺乏糾正不足碘攝入每天小於20單位則會有地方性克汀病出現如輕度缺碘或碘缺乏糾正不足不足以造成克汀病可能會出現亞克汀病為此應提倡病區育齡婦女注射或口服碘油同時對新生兒進行微量臍血T3T4TSH檢測以早發現早診斷早治療使之對病人智力和外形的影響降到最少
(2)苯丙酮尿症(phenylketonuria簡稱pku)：是一種胺基酸代謝病是遺傳缺陷所致精神發育遲滯較常見的類型由於先天缺乏苯丙氨酸羥化酶體內苯丙氨酸不能轉化成酪氨酸而引起一系列代謝紊亂臨床表現主要有智力缺損而且一般損害嚴重但出生時往往正常數月後即發現發育延遲有些病人易興奮活動多易激惹煩躁不安體格發育一般正常但有90%患兒皮膚白皙頭髮淡黃色虹膜藍色神經系統體徵見震顫肌張力異常共濟失調腱反射亢進甚至癱瘓1/4患兒合併癲癇80%腦電圖異常並且常在1歲前出現隨年齡增長發作減輕不少兒童合併嚴重濕疹尿中有特殊鼠臭味
本症患兒的智力損害一般嚴重在出生數月後即見患兒發育延遲煩躁易激惹易興奮反應遲鈍明顯的語言障礙治療後軀體症狀可明顯減輕血苯丙酮酸濃度得到控制頭髮可由黃轉黑皮膚顏色加深煩躁與興奮減輕癲癇發作減輕恢復正常但智力低下改善不明顯若能在出生後短期內及時發現及早予以飲食控制或低苯丙氨酸蛋白發育可望正常若想早期診斷可在新生兒出生48h後取足跟血滴於濾紙上用細菌抑制法進行檢測如血中苯丙氨酸含量>4%可視為陽性結果這時可進一步進行定量檢查一般>20%診斷意義較大另一檢查方法為三氯化鐵實驗和2-4-二硝基苯肼試驗前者陽性反應為綠色後者陽性反應呈黃色一般後者較前者敏感性高些最好兩者同時作以提高敏感性新生兒期嬰兒尿呈陽性反應所以本實驗不宜用做新生兒篩查
治療本症的方法是嚴格限制苯丙氨酸攝入由於苯丙氨酸又是身體生長發育必需的胺基酸因此使血中苯丙氨酸維持在5%～10%的水平較合適治療用低苯丙氨酸水解蛋白來餵養患兒但價格昂貴一般難以維持此時可用飲食治療如食用羊肉大米大豆玉米澱粉糖蔬菜水果等低苯丙氨酸食物同時限制如小麥蛋類肉魚蝦乳類等含豐富的苯丙氨酸飲食的攝入定期根據血濃度調整飲食早期開始治療智力發育可以正常;但如在6個月以後才開始治療可能影響智力低下;在4～5歲以後才開始治療者智力低下不會改善通常主張5～6歲後可停止飲食治療影響療效的另一因素是與治療前血苯丙氨酸濃度的原始水平有關血中濃度越高控制就越難智力就越差
預防本病的根本辦法是避免有可能患本症的患兒出生運用分子生物學技術這種構想已成為可能方法是通過採集患兒父母外周血得到DNA分析圖譜獲得該家長的RFLP(限制性片段長度多肽性)信息再通過羊膜穿刺抽取羊水細胞分離提取得到胎兒DNA圖譜通過胎兒與家庭成員的苯丙氨酸羥化酶基因的RFLP位點多態性的連鎖分析便可對胎兒作出產前診斷適時流產我國已報告10個以上的成功病例對於已有PKU患兒並想再生一個健康孩子的家庭作出早期精確的診斷很有實際意義(尹嬌揚1988)
(3)染色體異常所致精神發育遲滯：染色體異常在精神發育遲滯的發病中占有相當重要位置在中重度的患兒中可達35%輕度為8%染色體異常的種類很多常染色體異常引起的軀體症狀和智力損害較重性染色體引起的症狀較輕有的只部分患者涉及智力損害
①先天愚型(21Ⅲ體徵Down綜合徵)：是常染色體畸變的三體徵中最常見的類型占活嬰的1/600～1/500它是由Polain等1960年發現的第1個與染色體有關的疾病後來又發現本症的染色體變化除21三體徵外還有組染色體或組異位所致本病的發生與母親的生育年齡有關年齡越大分娩本症患兒的危險越高20～25歲分娩本症發生率為1/200045歲以上可達1/50
本症其特徵是特殊的外貌極易辨認無論人種和民族其外貌均有相似的共同特徵：雙眼眶距寬兩眼外角上斜內眥?ahref="http://jck.39.net/jiancha/huaxue/bian/4e794.html"target="_blank"class=blue>鈣ぃ壞停橇旱停嗵蹇硨瘢誄０胝嘔蟶嗌斐隹諭?過去稱為“伸舌樣痴呆”)舌面溝裂深而多呈所謂“陰囊舌”手掌厚而指短粗末指短小常向內彎曲或只有兩指節40%患兒有通貫掌掌紋atd角大於45°跖紋中拇趾球區脛側弓狀紋拇趾與二趾趾間距大關節韌帶鬆弛或肌張力低大約1/2患者並發先天性心臟病易患傳染性疾病和白血病其患病率較正常人高20倍
本症患者智力雖呈中重度損害但大多數表現安靜溫順為特殊教育訓練提供較好條件經過訓練在文化技能上很難達到國小1～2年級水平但適應能力可有明顯改善有一定的生活自理和勞動能力
由易位引起的易位型三體徵外貌特點不如三體徵典型智力損害較輕染色體13三體綜合徵18三體綜合徵其軀體畸形嚴重常不能長時期存活而早年夭折
常染色體畸變是中重度智力低下的主要原因其發病機制還不清楚近年來研究發現阿爾采默痴呆患者神經病理的改變與先天Down’s綜合徵十分相似患者中年以後其記憶認知退化的表現並且還有神經系統退化的體徵兩者的臨床和神經病理上相似導致一種推測即兩者有相似的遺傳和病理生理機制近年來發現澱粉樣蛋白沉積在阿爾采默病(簡稱AD)和Down綜合徵(簡稱DS)的高齡患者腦部大約15%～30%阿爾采默病是早髮型其基因標定在21號染色體上並且標定在澱粉樣蛋白的基因區提示AD和DS都關係到21號染色體上的基因缺陷在AD中該基因出現缺陷或調節缺陷在DS中是此基因過度表達同時研究還發現AD病人大腦皮質細胞內的澱粉樣蛋白的核心的老年斑塊以及腦血管澱粉樣沉積存在於所有40歲以上的Down綜合徵患者中並且澱粉樣蛋白核心的老年斑塊數量似乎與智力損害的嚴重程度相關澱粉樣蛋白基因定位於21號染色體q11～q21上其與先天愚型相當接近也有報告早發的阿爾采默病的家族中也有高的先天愚型發病率(李靜芬1988)總之最近研究發現21號染色體q21～q22的在阿爾采默病和Down征的神經病理異常方面扮演重要角色
②性染色體異常：
A.先天性睪丸發育不全：又稱先天性生精不能症(Klinefelter綜合徵)發病率約占男性的0.1%約占男性輕度精神發育遲滯的10%在男性不育中占10%臨床特徵為患者外貌男性但乳房肥大(女性乳房)睪丸微小甚至無睪丸無精子陰莖小鬍子稀疏喉結不明顯性情類似女性約25%的病人表現智力低下本病在青春期前症狀不明顯故不易早期發現對智力發育低下者進行頰黏膜細胞檢查如發現性染色質小體陽性有助於判斷本型病人最常見的染色體組型為47XXY約占本型的80%此外還發現48XXXY;49XXXXY病情則更為嚴重
B.先天性卵巢發育不全綜合徵：又稱Turner綜合徵發病率低約占女性智力缺陷的0.64%其特徵為外貌如女性身材較矮第二性徵發育不良卵巢缺如無生育力部分病人智力輕度低下有的病人伴發心腎骨骼等先天畸形本症常見的染色體組形為45XO此外還有不少嵌合型
C.超雌：是女性多一個X性染色體如XXX或XO/XXX嵌合體病人外貌為女性但性發育幼稚無月經伴有智力障礙也有的病人性徵發育良好月經正常有生育能力但智力低下本症染色體組型為XXX或XO/XXX嵌合體
③脆性X綜合徵：本症在1969年確定為家族性連鎖精神發育遲滯其X染色體長臂遠端有一縮窄區位於Xq27或Xq28近來分子遺傳學發現脆X綜合徵的精神發育遲滯(FMR-1)基因是由於CCG三核苷酸擴展重複正常人重複小於30而患者達230還常常達到1000以上倘若大於50～200則可懷疑本病
本症患病率大約為0.073%～0.092%為僅次於先天愚型的又一涉及智力低下的染色體疾病21三體徵是單發的偶發的而FraX是可遺傳的通常男性是純合子是發病者女性通常不表達為雜合子攜帶者估計在男嬰中為1/2500～1/1000女性中1/2000X連鎖精神發育遲滯大約為1/600而至少1/4是脆性X綜合徵國內有人在低智人群中對233名原發MR進行FMR-1基因突變分析和Xq27.3脆性位點檢查結果9名陽性占3.86%(趙培1998)
本症病人身材較高面長耳大前額及顴骨突出青春期後還可見大睪丸容積可達24～61ml語言障礙較突出語言發育延遲和語言質量異常可有重複語言模仿語言或伴有急躁衝動的喋喋不休但其語言發育延遲與智力低下是相稱的有的病人可表現活動過度或被動消極行為有的有自殘行為和類孤獨症症狀部分病例可伴有神經系統異常伴癲癇發作者達15%
由於脆性位點在缺葉酸的培養基中容易發現由此而引致使用大劑量葉酸治療本症治療後可見患兒行為情緒及神經系統症狀的改善如過度活動注意力協調運動和語言能力有提高當停用葉酸後症狀又惡化實驗室檢查可見行為改善和血中染色體脆位點的陽性頻率下降相平行但目前認為葉酸治療尚在實驗階段(GustavsonKH1985)對其安全性尚需觀察儘管如此葉酸試用於脆性X綜合徵患者使情緒行為產生改善的意義遠非限於臨床上治療有限的病例而是向染色體疾病發起的挑戰
精神發育遲滯診斷的兩個特點：一是智力低下;二是社會適應不良所以在診斷時應把握這兩個特點然而智力高低一般用智力測驗測定社會適應能力的衡量標準則較複雜與年齡職業社會文化背景以及其他諸多因素有關智力和社會適應能力並非經常一致在診斷中應注意單純依據智力水平只靠智商來診斷此病是不妥的因為許多人智商雖較低但社會適應能力卻還可以將這些人定為精神發育遲滯是錯誤的診斷精神發育遲滯要明確起病的時間界線在發育成熟前一般定為18歲以前起病智商一般低於70在診斷中需注意的另一個問題是如能查明病因其診斷不可只按症狀單純診斷精神發育遲滯應與原發疾病的診斷並列若伴發精神疾病則需同時作兩個診斷
1.診斷標準
(1)智力明顯低於同齡人的平均水平在個別性智力測驗時智商(IQ)低於人群均值兩個標準差一般說智商在70以下
(2)社會適應能力不足表現在個人生活能力和履行社會職責有明顯缺陷
(3)起病於18歲以前作出精神發育遲滯的診斷必須具備以上3個條件缺一不可也就是說只有智力發育不足或智商低而能力不低者不能診斷反之有社會適應能力缺陷而智商不低者亦不能診斷18歲以後任何原因所致的智力倒退都不能診斷為精神發育遲滯而應稱為痴呆
2.診斷步驟
(1)詳細收集病史：全面收集患兒在母孕期圍生期情況個人生長發育史撫養史既往疾病史家庭文化經濟狀況以發現是否存在對患兒身體和心理發育的任何不利因素
①家族史：應了解父母是否為近親婚配家族中有無盲啞癲癇腦性癱瘓先天畸形MR和精神病患者
②母親妊娠史：詢問母親妊娠早期有無病毒感染流產出血損傷是否服用化學藥物接觸毒物射線是否患有甲狀腺功能低下糖尿病及嚴重營養不良有無多胎羊水過多胎盤功能不全母嬰血型不合等
③出生史：是否為早產或過期產生產方式有無異常出生體重是否為低體重兒生後有無窒息產傷顱內出血重度黃疸及先天畸形
④生長發育史：包括神經精神發病如抬頭坐起走路等大動作開始出現的時間用手指檢出細小玩具日常用品等精細動作的完成情況喊叫爸爸媽媽聽懂講話等語言功能的發育狀態以及取食穿衣控制大小便等其他智力行為表現
⑤過去和現在疾病史：有無顱腦外傷出血中樞神經系統感染全身嚴重感染驚厥發作等
(2)全面體格檢查(包括精神和軀體)和有關實驗室檢查包括對兒童生長發育指標諸如身高體重頭圍皮膚掌指紋有關的內分泌代謝檢查腦電圖腦地形圖頭部X線及CTMRI檢查染色體分析及脆性位點的檢查為精神發育遲滯病因分析不可少的步驟
(3)心理發育評估：
①智力測驗：是診斷精神發育遲滯的主要依據之一智力測驗應由訓練過的專門技術人員審慎使用智力測驗方法有兩種篩查法和診斷法
A.篩查法：按通用的智力測驗方法檢查時往往需要較長的時間有時需1～2h以上不利於一般兒科醫生或小兒保健普查時套用篩查結果只能作為需要不需要進一步檢查的依據不能據此而做出診斷目前國內常用的篩查方法有以下幾種
a.丹佛智力發育篩查法(Denverdevelopmentalscreeningtest,DDST)：適用於初生至6歲小兒方法操作簡便花費時間少工具簡單信度和效度均好此法已被世界各地廣泛採用我國於80年代初開始套用此法上海北京等地根據我國社會經濟語言文化教育方法和地理環境的特點將DDST進行了標準化處理並繪製了小兒智力發育篩查量表(DDST-R)
b.繪人測驗：根據畫出的人形進行評分判斷智力發育水平適用於5～12歲兒童智力篩查年齡較小的孩子有得分偏高而年齡較大小兒有得分偏低的趨勢引測驗與其他智力量表測驗所得的IQ有明顯的相關性
B.診斷法：
a.韋氏兒童智力量表(wisc)：適用於6～16歲兒童
b.中國-韋氏幼兒智力量表(CWYCSI)：適用於4～6歲半兒童
c.嬰幼兒發育檢查量表(GessellScale)：適用於0～3歲兒童
②社會適應行為評估：社會適應性行為的判斷是診斷精神發育遲滯的另一重要依據目前對4～12歲兒童可以採用社會適應能力量表(姚樹橋等編)不適合使用時也可以同年齡同文化背景的人群為基準來判斷被檢查者所能達到的獨立生活能力和履行其社會職能的程度還可以參考使用嬰兒-國中生適應行為量表(左啟華等修訂)美國智力缺陷協會編制的AAMD適應行為量表和Vineland適應行為量表(VinelandAdaptiveBehaviorScale)
③臨床發育評估：在臨床工作或無條件作智力測驗時可採用臨床發育評估的方法同樣可能得到比較正確的評估按照精神發育遲滯臨床表現和各級發育特徵可參考表2
3.病因學診斷對所有確診的患者應通過病史和軀體檢查遺傳學代謝內分泌等實驗室檢查以及顱腦特殊檢查做出病因學診斷對於病因不明者應常規做染色體檢查進行核型分析
