篩竇切除術

篩竇病變往往累及上頜竇、眼眶、額竇,應根據不同情況,採用不同進路;如累及上頜竇可採取經上頜竇切除後組篩竇,如累及眼眶或額竇需行鼻外篩竇手術,此手術易於觀察病變範圍,而且可以完全切除篩竇及其附近的病變組織。如病變僅累及前組篩竇可經鼻內篩竇切除術。術後可能內眥部腫脹,術後數日可消退,主要併發症有出血、眶內出血或顱內感染等,偶爾手術時損傷眼眶骨膜以致損傷視神經發生失明。

篩竇切除術

適應症

1.慢性篩竇炎經藥物治療症狀無改善,或中鼻道有多發性息肉、中鼻甲肥大或息肉樣變。
2.慢性篩竇炎伴有額竇炎蝶竇炎時,應先行鼻內篩竇手術,然後再進一步處理額竇及蝶竇炎症。

手術效果

篩竇病變往往累及上頜竇、眼眶、額竇,應根據不同情況,採用不同進路;如累及上頜竇可採取經上頜竇切除後組篩竇,如累及眼眶或額竇需行鼻外篩竇手術,此手術易於觀察病變範圍,而且可以完全切除篩竇及其附近的病變組織。如病變僅累及前組篩竇可經鼻內篩竇切除術。術後可能內眥部腫脹,術後數日可消退,主要併發症有出血、眶內出血或顱內感染等,偶爾手術時損傷眼眶骨膜以致損傷視神經發生失明。

禁忌症

1.鼻腔內急性感染者。 2.高血壓、血液病、心肺功能不全者。

麻醉方法

表面麻醉加神經阻滯麻醉。

麻醉禁忌

安全有效。

功能性內窺鏡下篩竇切除術

此手術是1978年由Messerklinger總結前人經驗並加以理論化而創用的鼻科新技術,以後由Kennedy Stammberger等加以改進推廣。該手術目的是把傳統的根治性手術(破壞性手術)改進為功能性手術(重建性手術),從而徹底治癒鼻竇炎並恢復其原有功能。按照鼻腔呼吸氣流的特點,氣流進入鼻腔後首先衝擊中鼻甲、中鼻道和前組篩竇,因此該區最受到感染和變應原的攻擊。

1. 術前準備

(1)器械準備 選用0、30、70、90、120度視角鼻內窺鏡,不但照明度強,而且視野無盲區,多種彎曲度的篩竇鉗數把,直形和變形吸引器各1把,鼻中隔手術器械1套,鼻圈套器1把,鼻刀1把,注射器和長針頭(5號)各一個,鼻鑷1把,剪刀1把,鼻鏡1個,電凝固止血器1台,電視及錄象系統1台。
(2)病人準備
①詢問有無鼻內手術史,對有鼻息肉手術史者應予重視,對有服醋柳酸製劑者應延期手術。
②全身系統檢查 包括血尿常規化驗及心電圖檢查。
③眼部檢查 注意視力、視野、眼壓、眼肌力能和眼球突出度。
④鼻部處理 剪鼻毛,行負壓置換術,用抗生素藥液滴鼻。
⑤備血500ml,對二次手術者需多備血。
⑥鼻竇X線攝片及CT片,注意篩竇頂及紙樣板情況。
⑦手術前數日開始鼻分泌物細菌培養及藥物敏感試驗。鼻竇炎的致病菌中常有厭氧菌,故厭氧菌培養甚為必要,若為陽性,應在術前二日內服甲硝唑200mg,每日3次。
⑧做好病人及其家屬的解釋工作,應客觀分析與估計手術效果和可能發生的併發症,尤其在手術將涉及前顱底、蝶竇和眶周時,更需說明有一定的危險性,不宜忽略簽署手術同意書。
⑨手術前半小時肌注魯米那0.1g。

2.手術體位與麻醉

(1)體位 取平臥位或30°仰臥位。
(2)麻醉 若用局部麻醉,行雙側鼻竇手術,可用2%地卡因25ml,加0.1%腎上腺素2~3ml,混勻,放入棉片浸透,再取出輕度擠壓至不滴藥液為度,分兩次麻醉鼻腔黏膜,每次間隔5分鐘。中鼻甲和鼻丘處需用5號長針頭另行黏膜下浸潤麻醉,藥物可用1%利多卡因5ml加0.1%腎上腺素2~3滴。若用氣管插管全身麻醉,局部黏膜也需用腎上腺素棉片處理,以減少術中出血量。

3.手術者位置和職責

術者位於病人右側;第一助手位於術者身旁,負責器械、敷料、麻藥等直接與手術有關的工作;第二助手位於病人左側,負責管理錄象監視系統,按術者指示進行攝影和錄象;巡視護士一名,負責輸液、輸血、注射,提供術者要求的各種手術用品。

4.手術操作

(1)面部消毒 使用75%酒精行面部消毒,鼻孔內可用紅汞消毒。硫柳汞能損傷黏膜,不宜使用。鋪手術巾時不要遮蓋患者眼部,以便術中隨時檢查患者視力與眼外肌。
(2)切口 若中鼻道無息肉,可採用中鼻道前方相當於中鼻甲前緣的縱切口,或在其前下緣做半月形切口。若中鼻道有息肉或中鼻甲有息肉性變,應在中鼻甲內側面與息肉間切開,使用雷射刀可以避免出血,用0度窺鏡引導操作。
(3)用鼻中隔剝離器分離中鼻道黏膜,顯露篩泡,用剝離器輕壓或用直鉗打開篩泡。對骨壁很厚者可以鑿開。為了充分開擴進路,可將中鼻甲推向鼻中隔。篩泡的大小可由術前影象學檢查提供參考。
(4)清理中組篩房篩竇頂在內窺鏡下呈淡黃色。在該處操作應特別小心,通常採用30度或70度鏡配合刮匙,不用息肉鉗。[美食中國]
(5)清理前組篩房和眶上篩房 使用70度鏡配合大開口息肉鉗,清理前組篩房和眶上篩房,上達額竇底,外達紙樣板,與中篩區紙樣板相連續,前達上頜骨額突。有時可見沿顱底走行的篩前動脈,應注意勿使損傷。在清理前組篩房時,注意勿損傷淚囊和鼻淚管。
(6)清理後組篩房 使用4mm的0度廣角鏡配合大開口直鉗,在進入最後組篩房時改用開口直鉗,清除全部後組篩房,上達篩頂,外達紙樣板,後達蝶竇前壁,內至中鼻甲,使整個篩竇成為一個空腔。
(7)開放並探查額竇 使用70度鏡配合刮匙或吸引器,在額竇底部探查,找到額竇開口後再用刮匙沿竇口周邊予以擴大。在額隱窩與前組篩頂之間有一骨隆起,為重要標誌,其前方為額竇底和額竇開口,其後方為篩頂,即前顱底,不能在此骨隆起之後操作。擴大額竇開口的範圍不應小於0.5cm,以便充分引流並防止術後竇口閉塞。除非竇有息肉或新生物,一般不處理額竇內黏膜。
(8)開放並探查上頜竇 在70或90度鏡引導下,使用反向咬骨鉗擴大上頜竇開口約1.0cm,並用不同角度之內窺鏡觀察竇內情況,若發現息肉或囊腫,應予清除;若仍有黏膜肥厚,可不必處理;若竇內膿性分泌物較多,可在下鼻道造孔,使該竇有兩個開口,以便促進通氣引流。本法也稱聯合造孔法。
(9)開放並探查蝶竇 也清理後組篩房之後,若蝶竇開口位置較低,可用刮匙沿其周圍擴大之;若位置較高,可用銳利篩竇鉗壓開蝶竇前壁,用探針判明其位置,再用咬骨鉗擴大之。蝶竇前壁至前鼻孔的距離為7.5~7.8cm,很少有小於7.2cm者,可作為尋找竇前壁的參考。據許庚觀察100例成人顱骨,有蝶上篩房者約占20%,不可誤認為蝶竇,以免發生併發症。術前鼻竇冠狀面CT掃描,可用作手術中參考,術中若遇疑點,還可用0度鏡觀察或抽出窺鏡進行大體觀察
手術完成之後,用鹽水沖洗篩竇,檢查腔內有無殘餘的病變黏膜和碎骨片並予清除,刮除篩房間的骨質,銼平各個開放的竇口。若有活動性出血,需用雙極電凝固止血。最後用明膠海綿或凡士林紗條輕輕填塞術腔。

5 手術後處理

(1)手術後局麻患者取半坐位,注意後鼻孔有無血液流出,應囑患者將血吐到彎盤內,少量滲血可不作處理,若出血量大,應重新進行填塞。
全麻患者醒前應注意呼吸道通暢,經常吸出口咽部分泌物和血液,醒後第二日可以下床,具體處理方法同局麻病人。
(2)靜脈點滴5%或10%葡萄糖,每500ml加先鋒黴素4~6g,進半流質食物。
(3)常規檢查眼部,包括眼瞼、球結膜、眼肌、眼壓、視力、視野、眼球突出度等,並與術前相比較。一般術後會出現眼瞼輕度充血和水腫,這是因為眶周靜脈回流受阻之故,抽出紗條後會逐漸消退。若有球結膜充血、眼球運動障礙、視力減退、眼球突出,則提示眶內受累,應立即抽出紗條並予及時處理。
(4)抽出紗條的常規時間為術後1~2日,注意有無腦脊液鼻漏。若有腦脊液漏則禁止患者擤鼻,並用足量抗生素預防顱內感染。每日用含抗生系的生理鹽水沖洗術腔,連續5~7天。
(5)清理術腔 此項工作是關係手術成敗的長期處理,需要在內窺鏡下進行,分為三個階段。
①術後近期(7~10天)每日吸淨術腔內的血塊,用息肉鉗清理殘留的病變組織,並用1%的麻黃素棉片收縮鼻黏膜,注意前篩頂各個竇口及中鼻道前端,如果術腔閉塞不能引流,手術即告失敗。術後可能產生新的肉芽或結痂,也應予以清除乾淨,並用鹽水沖洗。痂皮可於2~3周內消退。
②術後3個月內,每隔1~2周來院複查一次,可按上述方法收縮、清理、沖洗術腔,注意有無二次感染、息肉再生、竇口縮窄、中鼻道粘連等,並應予以及時處理,以便術腔纖毛生成功能得以恢復。
③術後半年內,每1~2個月來院複查一次,處理方法同前,以便鞏固手術效果。一般前鼻鏡檢查可見中鼻甲恢復正常形態,中鼻道光滑通暢。內窺鏡檢查如果發現竇口閉塞或發生粘連,應行第二次手術,但是由於鼻腔解剖標誌已被破壞,第二次手術難度較大,最好由原手術者進行操作。

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