疾病描述
中文名：皮肌炎與多發性肌炎 英文名：dermatomyositisandpolymyositis 別 名：皮肌炎；多發性肌炎；幼年型皮肌炎；無肌病型皮肌炎；無肌病型皮肌炎；包涵體肌炎；
概 述
皮肌炎(dermatomyositis，DM)和多發性肌炎(polymyositis，PM)目前認為屬於自身免疫病範疇DM表現為皮膚和肌肉的瀰漫性炎症鶒皮膚出現紅斑、水腫，肌肉表現為無力、疼痛及腫脹，可伴有關節痛和肺、心肌等多臟器損害；PM無皮膚損害。本病與中醫肌痹或風濕痹類似。如黃帝《內經·素問》長節刺論篇中記載：“病在肌膚，肌膚盡痛，名曰肌痹，傷於寒濕。”《諸病源候論》風濕痹身體手足不隨候：“風濕寒之氣合而為痹。……風濕之氣偏多者，名風濕痹也人腠理虛者健康搜尋，則由風濕氣傷之鶒搏於血氣鶒，血氣不行鶒，則不宣，真邪相擊，在於肌肉之間健康搜尋故其肌膚盡痛。”
診斷
1.PM的診斷主要根據肌肉無力與疼痛血清中肌酶升高、肌肉活檢和肌電圖檢查；DM的診斷再加上皮膚損害。2.DM和PM的診斷標準(1)肢帶肌：(肩胛帶肌、骨盆帶肌、四肢近端肌肉)和頸前屈肌對稱性軟弱無力，有時尚有吞咽困難或呼吸肌無力(2)肌肉活檢可見受累的肌肉有變性、再生壞死、被吞噬和單個核細胞浸潤。(3)血清中肌酶，特別足CK、ASTLDH等升高(4)肌電圖呈肌源性損害。(5)皮膚的典型皮疹；包括上眼瞼紫紅色斑和眶周水腫性紫紅色斑；掌指關節和背側的Gottron征；甲周毛細血管擴張；肘膝關節伸側、上胸“V”字區紅斑鱗屑性皮疹和皮膚異色病樣改變。確診DM：具有前3～4項標準加上第5項。確診PM：具有前4項標準但無第5項表現健康搜尋。可能為DM：具有2項標準和第5項。可能為PM：具有2項標準但無第5項。3.中醫病機和辨證(1)中醫認為本病多因寒濕之邪侵於肌膚，陰寒偏盛，不能溫煦；或因七情內傷，郁久化熱生毒，致使陰陽氣血失衡，氣機不暢瘀阻經絡，正不勝邪，毒邪犯髒(2)辨證分型：①毒熱型：主證：病情急性發作，皮損呈紫紅色水腫樣常伴有發熱，肌肉疼痛無力。胸悶食少舌質紅絳，舌苔黃厚，脈數辨證：毒熱蘊結，氣血淤滯②寒濕型：主證：疾病後期皮損呈暗紅色腫脹，全身肌肉疼痛酸軟無力，畏寒肢冷疲乏氣短。舌淡，苔薄白，脈沉緩或沉細。辨證：寒濕阻絡，氣隔血聚。③氣血兩虛型：主證：病程長，皮損暗紅或不明顯，消瘦疲乏無力，倦怠頭暈食少納差，睡眠不好，便溏腹脹，舌淡體胖，少苔脈沉細。辨證鶒：陰陽不調，氣血兩虛。鑑別診斷：1.皮膚症狀的鑑別(1)CTD：主要需與紅斑狼瘡、混合性結締組織病以及乾燥綜合徵、韋格納肉芽腫(參見有關章節)和其他類型的皮膚血管炎鑑別(2)多中心網狀組織細胞增生症健康搜尋：又稱類脂質皮膚關節炎多中心網狀組織細胞增生症的特點是好發於手(尤其是指背關節)和面部的質地較硬的棕紅或黃色的丘疹或結節(2～10mm)丘疹多時可融合呈苔蘚樣變，發於面部的甚至可似毛髮紅糠疹；可至關節畸形的對稱性多關節炎。該病的血清學檢查僅有輕度的膽固醇升高和白/球蛋白倒置。其他還需與脂溢性皮炎、光敏性皮炎等鑑別2.肌肉症狀的鑑別(1)CTD：如系統性紅斑狼瘡、混合性結締組織病、系統性硬皮病、韋格納肉芽腫等(參見有關章節)鶒，肌肉症狀僅是其多系統損害的一部分。(2)包涵體肌炎(inclusionbodymyositis，IBM)：IBM常見於高齡男性，表現為遠端肌無力緩慢發展肌肉症狀呈不對稱性，體檢時有神經反射異常；組織學檢查除有炎症外可見特徵性的細胞內空泡這種空泡在石蠟切片含有嗜酸性物質而在冰凍切片含有鹼性顆粒。治療後症狀難有改善，但不影響生命(3)風濕性多肌痛：風濕性多肌痛的特點是全身疼痛及肩、髖、軀幹及四肢近端晨僵，無肌無力和肌酶異常；多在50歲後發病，平均年齡70歲，女性與男性比為2∶1，實驗室檢查血沉增快、中度貧血。(4)甲亢性肌病和糖尿病性肌病：前者發病較急鶒，全身症狀較重，肌肉或皮膚症狀都可與PM或DM相似；後者緩慢起病，遠端肌肉症狀明顯。內分泌學檢查可資區別。(5)感染性肌病：寄生蟲、病毒細菌感染都可引起類似DM或PM的症狀，在經皮質類固醇等免疫抑制劑治療後症狀無好轉反而加重時必須考慮有無感染性肌病的可能。其中弓形體(弓漿蟲)及線蟲感染最多見且最易混淆還需與嗜酸性細胞-肌痛綜合徵(eosinophiliamyalgiasyndrome)、嗜酸性細胞增多綜合徵以及重症肌無力、肌營養不良症等鑑別健康搜尋。
治療
急性期必須臥床在床上進行肢體和關節的被動運動避免受寒感染、妊娠給予高蛋白飲食。有吞咽困難者睡覺時應抬高床頭。病情穩定後應進行適當的鍛鍊。皮損重者還應避免日光照射。1.針對原發病灶治療由於部分患者特別是DM的病因與腫瘤有關，因此應積極尋找尤其是對皮損嚴重、肌炎相對較輕的患者或抗Jo-1、抗Mi-2抗體陰性者必須行系統檢查。對長期正規治療無效者更應排除腫瘤。如能及時去除腫瘤病灶健康搜尋，肌肉和皮膚症狀只需用少量皮質類固醇即能迅速恢復。JDM的病因與感染有關早期還應輔以抗生素治療，以抗革蘭陽性菌藥為首選。2.皮質類固醇治療皮質類固醇仍是本病的首選藥物，劑量和用法根據患者的肌肉病變程度和臟器損害情況而定。開始治療時應給足劑量，不要“爬坡”式加量。每天相當於潑尼松1～1.5mg/kg，對有咳嗆和吞咽困難者應靜脈給藥。由於曲安奈德(去炎松)、倍他米松(Betamathasone)和地塞米松等含氟皮質類固醇易引起激素性肌病，應避免使用。“大劑量皮質類固醇靜脈衝擊療法”不宜採用。多數患者在足量皮質類固醇治療的1個月後症狀開始好轉肌酶降低，血沉減慢健康搜尋，尿肌酸、肌酐逆轉此時皮質類固醇可減量。起初可減去1/4左右，爾後遞減幅度減小；如病情穩定可每隔2～4周減1次，同時密切觀察病情變化謹防反覆，寧穩勿快。當減至起始劑量的1/2時每次減藥量應更少更緩慢。最終至每天服潑尼松0.1～0.2mg/kg，需維持2年以上(一般為潑尼松5～10mg/d，可隔天服)鶒。在皮質類固醇撤減過程中如出現反覆應立即加量甚至恢復至起始治療劑量。以往認為JDM的皮質類固醇量要高於成年人[2～3mg/(kg·d)]，但有越來越多的資料顯示並非如此。大劑量皮質類固醇對各種JDM(包括難治性JDM鶒，主要是血管炎嚴重)非但無效，反而大大增加了機會性感染和其他副反應，患者往往不是死於原發病，而是死於皮質類固醇的副作用。如TabarkiB等在13年內觀察了36例按1mg/(kg·d)潑尼松治療的JDM，78%無復發、無功能障礙，與≥2mg/(kg·d)的劑量相比，療效無差異但生活質量更高、副反應更少。3.對皮質類固醇不敏感或有皮質類固醇禁忌證時的治療對足量皮質類固醇治療超過1個月而效果不著，又排除原發病灶者應及時加用或改用其他藥物；對有嚴重高血壓、糖尿病、消化道潰瘍、骨無菌性壞死等患者在治療初始即應如此，可減少皮質類固醇一半以上的用量。(1)細胞毒藥物：細胞毒藥物是在治療一開始即與皮質類固醇合用還是在皮質類固醇治療無效或出現併發症後再加用，其結果目前尚無有效比較資料，一般是在皮質類固醇治療1個月以上但症狀無改善時才加用細胞毒藥物。但對症狀重和血管炎明顯的JDM還是以早期合用為宜，既可改善症狀又能減少皮質類固醇用量和併發症。常用的細胞毒藥物有：①環磷酸胺(CTX)：用法和用量參見“系統性紅斑狼瘡”CTX“衝擊療法”對間質性肺炎JDM的血管炎可作為首選；對皮質類固醇“抵抗”的肌炎也有令人滿意的療效健康搜尋。②甲氨蝶呤(MTX)：成人每周10～25mg，最高劑量可達50mg/周；兒童每2周2mg/kg健康搜尋，均1次口服。甲氨蝶呤(MTX)最好口服，因注射易影響肝功能和使肌酶升高。③硫唑嘌呤(AZA)：1～2mg/(kg·d)，口服。以上3種常用細胞毒藥物AZA的療效可能優於環磷酸胺(CTX)和甲氨蝶呤(MTX)，但對骨髓的抑制作用最強；甲氨蝶呤(MTX)療效低於硫唑嘌呤(AZA)和環磷酸胺(CTX)，但最安全。(2)環孢素(CsA)：環孢素(CsA)2～5mg/(kg·d)。如與皮質類固醇合用時可在3mg/(kg·d)以下，而單獨使用時需大於3mg/(kg·d)。效果明顯者在3周左右即可使症狀改善連續使用3個月仍無效應停止使用。部分患者因出現腎功能不全高血壓及嚴重的齒齦腫脹等副作用而不得不停用該藥撤減環孢素(CsA)時方法同皮質類固醇，過快也會引起復發(3)大劑量靜脈丙種球蛋白(IVIG)和血漿置換療法：對皮質類固醇和細胞毒藥物治療無效或有以上藥物禁忌證、併發症的患者可採用此方法中的一種。尤其是靜脈丙種球蛋白(IVIG)，已有較多報導對常規治療無效的DM/PM取得良好效果包括皮膚潰瘍在內；但更多更經濟合理的是靜脈丙種球蛋白(IVIG)作為輔助治療，以提高療效，減少皮質類固醇等免疫抑制劑用量減少併發症。在皮質類固醇治療過程中如出現原感染，靜脈丙種球蛋白(IVIG)既能作為調理素抑制病原體又能通過封閉淋巴細胞膜表面受體等機制治療DM/PM，減少免疫抑制劑用量。4.皮膚症狀的治療部分DM患者經治療後肌力恢復但皮炎仍較重者不宜仍堅持皮質類固醇治療健康搜尋，另有部分DM皮膚損害重、而肌炎相對較輕可選用氯喹羥氯喹沙利度胺(反應停)、氨苯碸等藥和中藥。中藥中的青蒿琥酯對輕型DM/PM有一定療效鶒，亦可作為輔助治療。對數量少的皮膚鈣質沉著可手術或雷射去除，對範圍廣泛者可小劑量口服華法林(warfarin)。5.間質性肺炎(ILD)的治療根據對皮質類固醇治療的反應，ILD分為“無反應型”和“有反應型”兩類，前者AST明顯升高，CK降低；而後者相反。因此，CK/AST高水平往往顯示皮質類固醇治療有效，預後好。在對ILD治療前最好行氣管鏡檢查，根據支氣管灌洗液和組織活檢決定治療方案。當灌洗液中淋巴細胞數顯著增多、CD4/CD8升高時以皮質類固醇40～60mg/d治療；當病理切片中有血管炎改變時以環磷醯胺(CTX)治療，多採用“衝擊療法”即0.8～1.0g/m2體表面積，每月1次，連續3次；對緩慢進展、症狀不明顯的ILD可試用羥氯喹0.4g/d。6.治療過程中須注意的幾個問題少數患者在去除或否定原發病灶並經積極治療後各項實驗室檢查均恢復正常但肌力仍不改善，往往與以下因素有關：(1)低鉀血症：皮質類固醇的瀦鈉排鉀作用會造成少數患者因低血鉀而致的肌無力鶒因此在治療中要適時補鉀(2)低蛋白血症：皮質類固醇為蛋白分解激素肌炎時蛋白攝入量亦減少，都會影響肌力恢復健康搜尋因此，在於皮質類固醇的同時給予蛋白質同化激素，如苯丙酸諾龍25mg健康搜尋，每周肌注1次或司坦唑(康力龍)2mg，每天2～3次口服。對低蛋白血症明顯者還應補充白蛋白或血漿。(3)激素性肌病：所有類固醇激素均可引起肌病，其中以曲安奈德(去炎松)和倍他米松最高，其次是地塞米松。一般情況下相當於10mg/d的潑尼松不會引起肌病大於80mg/d時引起肌病的可能性增大。激素性肌病與DM/PM最易混淆處是均有對稱、以近端肌肉為主的肌無力與肌痛，都有尿肌酸的升高，但有以下3處可資鑑別：①肌酶如CK、AST、LDH等在DM/PM活動時升高，但激素性肌病卻在正常範圍。②皮質類固醇減量時DM/PM的血、尿肌酸量可無改變但激素性肌病卻顯著隨之降低。因此同時檢測血清肌酶與尿、血肌酸尤其是在減皮質類固醇後檢測對鑑別很有意義。③肌肉病理：DM/PM的血管周圍和肌細胞間炎性細胞浸潤；而激素性肌病卻無，表現為肌細胞變性和脂肪等結締組織增生，組織化學還可顯示Ⅱ型肌纖維萎縮。(4)合併妊娠：活動期DM/PM患者流產早產死胎及小樣兒的發生率均較正常人高，但緩解期的患者可成功妊娠並順利分娩即使在活動期妊娠或妊娠後出現該病亦應以積極治療為上策，除非患者要求不要輕易墮胎。治療中避免使用細胞毒藥物，以潑尼松治療。7.中醫療法(1)毒熱型：治法：清營解毒，活血止疼。方藥：用解毒清營湯合普濟消毒飲加減。生玳瑁10g雙花炭10g、連翹15g生地炭10g丹皮15g、赤芍15g、川連10g白茅根30g生薏米30g、赤苓皮10g元胡10g、川楝子10g。分析：生玳瑁、雙花炭、連翹清熱解毒；生地炭丹皮、白茅根、赤芍涼血活血；生薏米、赤苓皮清熱利濕消腫；元胡川楝子活血理氣止痛；川連清心火。毒熱重者加人工牛黃；高熱加羚羊角粉或犀角粉；關節痛重時加雞血藤、秦艽；氣虛者加黃芪、白朮、茯苓；水腫重時加車前子、澤瀉。(2)寒濕型：治法：溫經散寒，活血通絡方藥：溫經通絡湯加減。黃芪30g、黨參10g、白朮10g、山藥15g茯苓10g、丹參10g、雞血藤30g、鬼箭羽15g、烏蛇6g秦艽10g、桂枝10g。分析：黃芪、黨參、白朮、茯苓、山藥補中益氣健脾益腎；丹參雞血藤、鬼箭羽活血化瘀通絡；鳥蛇、秦艽祛風濕，解毒通絡；桂枝溫化寒濕。紅斑持久不退時加雞冠花、凌霄花。也可用獨活寄生湯加減。(3)氣血兩虛型：治法：調和陰陽，補益氣血通絡。方藥：首烏藤15g、雞血藤15g、天仙藤15g、鉤藤10g、當歸10g、赤白芍10g、丹參15g、黃芪10g、黨參10g、白朮10g、茯苓10g、熟地10g。分析：首烏藤、雞血藤、天仙藤、鉤藤調和陰陽；當歸赤白芍、丹參、熟地養血活血；黃芪黨參茯苓、白朮健脾益氣。低燒時加地骨皮、銀柴胡沙參；關節疼時加秦艽；腹脹加枳殼、厚朴。另外，還可用單方成藥。如①雷公藤多甙：用於激素效果不佳或減量中加用，60mg/d，3次/d口服。或昆明山海棠，每次3片，3次/d口服②亦可根據不同情況選擇使用中成藥如人參歸脾丸、當歸丸人參健脾丸、補中益氣丸、滋補肝腎丸、秦艽丸、全鹿丸或黃精丸、雞血藤片等。8.局部治療：局部可用清涼膏、香臘膏。亦可用紫色消腫膏兌10%活血止疼散混勻，局部按摩亦可用虎骨酒按摩。9.其他療法：按摩、推拿、針刺療法水療、電療等在緩解期套用，對恢復肌肉功能有一定療效，以防止肌肉萎縮和攣縮。預後：1.有皮膚血管炎者易同時有系統性血管炎往往症狀較重治療不當時預後差；有皮膚鈣沉著者往往重要臟器損害輕、預後較好，2.急性經過、吞咽困難嚴重、高熱伴白細胞增多胃腸道潰瘍、血管炎嚴重者對，對皮質類固醇治療不敏感，需加用細胞毒藥物，預後較差。3.皮質類固醇治療健康搜尋不敏感，需加用細胞毒藥物，預後較差。而慢性經過、血管炎等臟器損害無或輕、有皮膚鈣質沉著者對皮質類固醇治療敏感預後好4.黏蛋白沉積易發生於中老年女性患者鶒，可以是DM的首發症狀；水皰或大皰的預後較差。極少數患者因心肌病變而出現心力衰竭嚴重的心律失常，則預後較差，此類患者多合併有系統性硬皮病。5.PM-Scl抗體陽性的硬皮病患者有皮膚鈣沉著和關節炎的可能性要比PM-Scl抗體陰性者大的多鶒，預後好健康搜尋，幾乎無內臟損害，10年生存率達100%健康搜尋6.呼吸系統常見的肺部病變是：間質性肺炎(ILD)健康搜尋發生率＞40%；肺泡炎(＞30%)和支氣管肺炎引起的通氣障礙(20%左右)多呈緩慢發展，可有不同程度的呼吸困難，易繼發感染據國外統計，以上3種肺部病變在DM/PM的發生率為40%，病死率為27%。
