通知
各省、自治區、直轄市衛生計生委，新疆生產建設兵團衛生局：
為簡化產科醫療文書，我委組織制定了《產科表格化病歷模板》。現印發給你們，供參考使用，並提出以下要求：
一、套用產科表格病歷的醫療機構應當對我委印發的《產科表格化病歷模板》進行細化、完善，制定符合本院實際的病歷模板，並積極創造條件，推動實施。有條件的醫療機構，可以將相關模板納入電子病歷系統。
二、醫療機構產科醫務人員記錄正常分娩產婦相關病歷信息時，可以使用產科表格化病歷。存在異常分娩、妊娠併發症及其他合併症等特殊情況，進行其他診療處理的，要按照有關規定記錄相關病歷資料，不得使用表格化病歷。
三、醫療機構要加強對病歷質量的管理，在保證醫療質量和醫療安全的前提下，規範使用產科表格化病歷。使用產科表格化病歷的醫務人員，應當已完成醫療機構規定數量的完整病歷。
四、產科表格化病歷的記錄、使用、保存和管理等，按照《醫療機構病歷管理規定（2013年版）》、《病曆書寫基本規範》和《電子病歷基本規範（試行）》等執行。
附屬檔案：產科表格化病歷模板
國家衛生計生委辦公廳
2016年6月6日
產科表格化病歷模板
一、產科入院記錄
病案號
| 姓名：入院日期：年月日午時分 | |
| 病歷：--------- | 全身檢查：-------- |
| 年齡職業 | 體溫脈搏血壓 |
| 第一次產前檢查妊周產前檢查共次 | 一般發育：營養：佳，中，劣 |
| 妊次：末次月經： | 表情合作：佳，中，劣 |
| 產次：預產期： | 皮膚 |
| 月經周期天/天 | 淋巴結： |
| 頭： | |
| 入院主訴： | 眼耳 |
| 鼻唇 | |
| 舌咽喉 | |
| 此次妊娠經過 | 牙 |
| 頸： | |
| 胸：乳房乳頭 | |
| 心 | |
| 肺 | |
| 腹肝脾 | |
| 腎：脊柱： | |
| 肛門：會陰： | |
| 四肢：腱反射 | |
| 接收產前宣傳有無 | 浮腫 |
| 既往生產史： | 產科檢查 |
| 小產次早產次足月產次 | 子宮底：胎位： |
| 末次生產日期 | 胎心：先露：固定，半定，浮 |
| 妊娠情況 | 骨盆正常不正常 |
| 分娩情況 | 宮縮肛查 |
| 產褥情況 | 備註： |
| 現有子女：男人，女人 | |
| 既往史及其他手術異常情況： | |
| 印象： | |
| 註：以（一）代表正常。於適宜之項目上正方劃“√”號簽名 | |
二、催產素點滴記錄
病案號
| 姓名：年月日 | |||||||||||
| 時間 | 催產素濃度 單位+/毫升 | 滴數 | B·P | P | 胎心 | 宮縮 | 宮口 | 先露 高低 | 附註 | 簽名 | |
| 強度 | 持續/間隔 | ||||||||||
三、住院待產檢查記錄
姓名病案號
| 日期 | 時間 | 血壓 | 浮腫 | 尿蛋白 | 宮底 | 胎位 | 胎心 | 先露底 | 備註 | 簽名 |
四、分娩記錄
姓名病案號
| 年齡妊娠次數經產次數血型 產前檢查次數梅毒血清反應 現有子女人數子女 既往妊娠史撮要 | 末次經期預產期 骨盆測量棘間徑嵴間徑外前後徑 外橫徑恥骨弓對角徑坐骨棘 骨盆腔 併發症 | ||||||||||||||||
| 產前記錄特徵 | |||||||||||||||||
| 住院後出診 | |||||||||||||||||
| 日期 | 時間 | 血壓 | 體溫 脈搏 | 胎心 | 胎兒大小 | 宮縮 | 胎位 | 固定 | 胎膜 | 檢查 | 先露高低 | 宮口情形 | 檢查者 | ||||
| 降縮開始時間破水時間入院處理 | |||||||||||||||||
| 產程經過 | |||||||||||||||||
| 日期 | 時間 | 血壓 | 體溫 脈搏 | 胎心 | 宮縮 | 肛 陰 | 子宮頸 | 宮口 | 胎膜 | 先露部 棘平線 | 附註或處理 | 檢查號 | |||||
| 收縮 | 時間 間隔 | ||||||||||||||||
| 產後 | 時間 | 棘平線 --2 --1 0 +1 + | 宮縮 0無宮縮 ±未定 +輕 ++中 +++強 | ||||||||||||||
| 血壓 | |||||||||||||||||
| 脈搏 | |||||||||||||||||
| 特註： | |||||||||||||||||
五、分娩記錄
姓名病案號
| 陣縮開始血先露 | 分娩記錄 | |
| 自然 胎膜破裂年月日時分 人工 | ||
| 胎兒娩出年月日時分 | ||
| 自然手術 | ||
| 產式 | ||
| 胎盤娩出年月日時分 | ||
| 胎兒面自然 機轉 母體面手術 | ||
| 子宮底：二程後三程後 | ||
| 產後一小時 | ||
| 會陰：撕裂 | ||
| 切開宮頸 | ||
| 出血量：實量估計總量毫升 | ||
| 藥劑 | ||
| 麻醉 | ||
| 產程總程 | ||
| 一程二程三程 | ||
| 嬰兒住院號 | ||
| 胎 性別活產窒息分鐘死 產 | ||
| 臍帶眼阿氏記分 | ||
| 身長厘米坐長厘米體重克 | ||
| 頭徑：枕頦徑枕額徑枕下前囪徑 | 併發症手術 | |
| 雙頂骨徑小周徑肩胛圍 | ||
| 輕輕輕 兒頭：塑形重疊水腫 重重重 | ||
| 異常及併發症 | ||
| 胎盤 | ||
| 重量克 | ||
| 大小厘米 | ||
| 臍帶：長厘米 | ||
| 附著 | ||
| 異常 | 附註 | |
| 羊水量毫升 | ||
| 註：特殊或應加注意者用紅筆記錄，其餘一律用藍筆 | 簽名： | |
六、產後記錄
姓名病案號
| 日期 | 產後 日數 | 乳腺 | 子宮底 高度 | 惡露 | 會陰 | 附註 | 簽名 | |||
| 乳量 | 漲度 | 乳頭 | 質 | 量 | ||||||
| 乳量：++充足 +足 ±不足 | ||||||||||
七、產科出院記錄
姓名病案號
| 入院日期出院日期 預產期分娩日期 年齡妊次產次 入院主訴 產前異常情況（包括治療經過）： 入院後待產情況 臨產異常情況 分娩情況：順產、手術產：麻醉 手術指征： 產式會陰情況切開撕裂 其他異常情況 嬰兒出生情況 嬰兒出院情況 | 產後情況 子宮復舊 會陰 乳房 其他 主要化驗結果 手術 出院醫囑： 產後隨診日期： 計畫生育宣教：方法介紹 掌握程度 處方： 出院診斷： 1. 2. 3. 簽名： 日期： |
