準事故

準事故是指本應造成損失的一系列事件和/或情形,由於事件鏈和/或情形被幸運地阻斷,從而沒有真正造成損失。其潛在的損失包括人員傷亡、環境損害或者不良的商業影響(例如,維修或者更換部件產生的費用、船期延誤、違約、名譽損害等)。

準事故的定義及特徵

準事故可以分為以下幾種:
(1)任何因啟動了應急程式、應急計畫或應急反應從而避免發生實際損失的事件。例如,兩艘船舶即將發生碰撞,由於雙方或某方及時的採取了適當的避讓措施使得兩船倖免了碰撞。
(2)本應造成不良後果但實際並未發生的事件。例如,貨物從克林吊上突然墜落,而就在貨物墜落的前一刻有人正站在貨物墜落地點;這個人由於碰巧幸運地走開了而沒有被砸到;或者一艘船舶偏離航線駛入了淺水區域,在通常情況下船舶將會擱淺,但是恰好當時的水位比平常高,所以船舶得以安全通過。
(3)直到危險過後才被發現的任何危險的或者有害的情形或狀況。例如,一艘船舶在安全駛離了掛靠港口後才發現在過去的幾個小時裡,船舶的無線電並沒有調到港口當局的無線電頻率;或者發現ECDIS的顯示比例與海圖和雷達圖像的比例、投影或者方位並不匹配。
準事故一般具備這樣幾個特徵:

(1)具有造成損失的可能性;
(2)沒有造成實際損失;
(3)沒有造成損失的原因可能是僥倖,也可能主觀努力的結果。

背景

隨著科學技術的發展和人們生活質量的提高,建立一個環保、健康和安全的綜合管理系統是經濟、政治、文化等各個領域的共同要求;同時,人們也更多地將注意力轉移到如何通過事先採取預防性措施來保護人員、公眾和環境。準事故[1](Near-miss)所具備的屬性使其非常適合用於解決上述問題;對準事故的報告、研究也就顯得尤為重要。
國際海事組織(IMO)制定的《國際船舶安全營運和防止污染管理規則》(ISM規則)第9.1條規定:“安全管理體系應當包括確保向公司報告不符合規定情況、事故和險情並對其進行調查和分析的程式,以便改進安全和防止污染工作。” IMO的海上安全委員會(MSC)還散發了通函MSC/circ.1015,鼓勵準事故報告。海上安全委員會(MSC)和海上環境保護委員會(MEPC)的聯合通函MSC-MEPC.7/Circ.4“IMO解決人的因素的戰略”第5.1.3條也提到了對準事故報告的要求。為了鼓勵船公司和船員記錄並報告準事故,以便更好地識別威脅航行安全和海洋環境的因素,經過幾次會議的討論,MSC84次會議形成了《準事故報告指南》草案。該草案將在MEPC58次會議上討論通過後以聯合通函的形式散發。

準事故報告的意義

準事故報告不僅是履行ISM規則的要求,還能夠產生商業和經濟利益。Frank E. Birdz提出的“安全金字塔”形象地說明了事故間的結構關係。對重大事故的研究表明,在發生重大事故之前,總有一些影響輕微的小事故以及幾乎沒有任何後果的準事故發生。在許多高風險行業中,防止300次準事故被等效於挽救一個生命(300萬美金),或防止一次大型溢油事故(6萬美金每噸),或避免一次對船舶設備或貨物的嚴重損壞。造成準事故的原因和實際造成損失的事故原因是相同的,提高對小事故和準事故的重視程度很可能會降低重大事故發生的機率。也就是說,需要特別重視對金字塔偏下部分的研究,從這些持續發生並且數量相對眾多的事故和準事故中萃取有用的信息,進而發現潛在的問題。船公司如果能夠儘快解決這些潛在的問題並改進船舶性能和船員作業,就能夠降低事故發生率並/或減少事故損失。該做法如果能夠被有效採用,船公司還能夠藉此發現整個管理體系的缺陷,從而從整體上提高安全管理水平。

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