氣管切除術

氣管切除術

氣管切除與對端吻合,各種不同方式的氣管游離與松解,是氣管外科的主要操作技術。良性氣管腫瘤主要是根據其病理性質、基底部的寬度、術後復發的可能性等方面考慮手術的選擇。

手術名稱

氣管切除術

別名

resection of trachea

分類

胸外科/氣管手術/氣管良性及惡性腫瘤的手術治療

手術概述

自Rob 1949年進行了氣管壁部分切除之後,相繼有人將氣管切除,採用自身或合成材料修補、重建。但由於術後縱隔感染、氣管瘺、狹窄等併發症,未能廣泛開展。1950年Belsey首先進行了長度2cm的氣管段切除、對端吻合,獲得成功;1964年Grillo報導了氣管長度可被切除一半的系統手術方法;1975年Pearson介紹了上段氣管腫瘤切除至環狀軟骨的經驗。20世紀80年代後,我國上海胸科醫院等單位相繼報導了氣管切除的臨床經驗。目前氣管外科仍處在一個切除、成形、利用自身材料重建的時代。

氣管手術方法的選擇:氣管切除與對端吻合,各種不同方式的氣管游離與松解,是氣管外科的主要操作技術。良性氣管腫瘤主要是根據其病理性質、基底部的寬度、術後復發的可能性等方面考慮手術的選擇。腫瘤累及氣管長度在1~2cm者,一般行氣管段切除對端吻合。基底部較小的脂肪瘤、孤立的乳頭狀瘤、腺瘤、錯構瘤等可在氣管鏡下切除,然後用雷射處理基底部,隨後氣管鏡定期觀察有無復發。

氣管惡性腫瘤,只要估計腫瘤能夠切除,氣管可以安全重建,均應手術。手術死亡率4.2%~6.3%,術後併發症和死亡率與年齡、切緣陽性、淋巴結腫大無關。

繼發性氣管腫瘤的處理:切除受侵的氣管及喉,不僅可緩解氣道梗阻、出血,甚至有可能獲得長期生存的臨床效果。有些病例癌腫僅侵及氣管黏膜外一小部分,可行氣管部分切除、帶蒂肌瓣修補。若僅僅只做氣管外修剪剔除、術後加作放療,遠期存活遠不如切除好。Grillo報導52例甲狀腺癌侵及氣管上段病例,其中34例作了腫瘤切除,27例作了氣管重建,7例作了頸部清掃。手術死亡率在7.4%左右,長期存活時間平均為5年9個月。重建組中7例出現肺轉移,但病情進展緩慢,平均存活時間達4.2年。可見,甲狀腺癌侵犯氣管行根治性切除的價值,即使切緣陽性,亦可獲得比較滿意的長期緩解效果。

根據氣管腫瘤的部位、性質、大小和範圍可採取不同術式的氣管切除。

手術步驟

1.氣管良性腫瘤切除術

氣管良性腫瘤手術方式的選擇,主要是根據腫瘤基底部大小,有無復發和惡性變的可能性而定。瘤體小、帶蒂的良性腫瘤,如果不至於造成術中窒息,可在氣管鏡下摘除,再用雷射處理基底部以減少復發。若條件不允許,可術前準確測定腫瘤所在位置,然後根據腫瘤大小,縱行切開氣管壁,將瘤體蒂部連同黏膜一併切除,取出腫瘤,用可吸收縫線全層、間斷縫合氣管壁切口。

2.氣管窗形切除術

氣管內良性腫瘤基底較寬時,可將腫瘤連同一部分氣管壁一併切除,縱行縫合管壁即可。如氣管壁缺損範圍較大,縱行縫合可能造成管腔狹窄,橫行縫合則可使剩餘管壁摺疊成角,有造成氣道梗阻之弊,故需切取一片心包縫補在缺損處。有時,氣管惡性腫瘤的範圍較廣,無法根治性切除,但須姑息性切除以解除梗阻時,亦可採用此法修補,術後再輔以放射治療,也能取得一定的效果。

3.氣管袖式切除術

氣管袖式切除術是將腫瘤所在的氣管段切除,然後行對端吻合。此術式可以保留遠側端健康肺組織,特別適宜於老年、心肺功能較差的患者。一般認為氣管切除的安全長度為4cm,若術中並用氣管游離,喉、肺門松解以及術後保持頸屈曲位,氣管切除的長度幾乎可接近全長的一半(8~10個軟骨環)。

4.縱隔氣管造口術

縱隔氣管造口術主要用於氣管腫瘤可以切除而不能作對端吻合,或有氣道梗阻致呼吸困難嚴重,卻又不適於行氣管切除重建的患者,是解除呼吸道梗阻的一種急救措施。患者仰臥位,在纖維支氣管鏡引導下,用較細導管越過氣管狹窄部位通氣,或術前先用雷射燒灼腫瘤表面,使管腔擴大後再插管。如果情況緊急,可給予高頻通氣供氧,經頸部、胸骨正中或右後外側切口,顯露頸部及縱隔氣管,切除有病變氣管段後,縫合關閉喉側氣管殘端,曠置於縱隔。於遠側氣管斷端內插入通氣導管,氣管斷端周邊縫置牽引線,通過胸骨鑿孔牽出,將氣管斷端縫合固定在前胸壁的肌肉和皮膚上。若腫瘤已侵及胸骨,則須切除有病變的胸骨,取帶蒂胸大肌修補胸骨缺損部,從肌皮瓣中央戳孔,引出氣管殘端,縫合固定在肌瓣和皮膚上。由於術後易發生呼吸道分泌物瀦留及肺部感染等併發症,該造口術的實際套用並不多,僅限於氣管切除過長無法重建,或患者情況不允許其他更多操作的病例。

5.氣管代用品(人工氣管)

在過去的半個多世紀裡,大量的動物實驗試圖採用不鏽鋼、塑膠、玻璃、矽膠、炭素等合成材料替代較長的氣管段,但全部失敗。主要原因是置入品脫落或移動引起縱隔血管出血、肉芽組織形成導致吻合口狹窄和梗阻。因此,迄今為止尚無滿意的人工氣管套用於臨床。

6.隆嵴切除重建術

氣管隆嵴切除重建是指隆嵴部或鄰近區受腫瘤侵犯時,將隆嵴連同病變一併切除,行主支氣管或支氣管與氣管吻合重建呼吸道。手術涉及到術前方案的制定,術中麻醉插管及通氣的管理,氣管隆嵴與相鄰組織器官的游離與切除,肺動脈、支氣管動脈與喉返神經的保留,隆嵴重建的設計與吻合,吻合口的匹配、減張縫合與加強縫合,術後纖維支氣管鏡吸痰與吻合口癒合情況的觀察,呼吸道濕化與管理等,問題較多,手術難度較大,是氣管外科最複雜的一種術式。但若能嚴格掌握適應證和具備一定的設備條件、手術技巧與臨床經驗,在準備充分的情況下完全可以很好地完成此類手術。隆嵴切除重建,根據切除的範圍、大致有三個類型:①氣管切除範圍較小的隆嵴重建術。②氣管切除範圍較長,氣管可與右或左主支氣管吻合,在氣管側壁再開口與另一主支氣管吻合。③氣管切除範圍較長,氣管與右或左主支氣管端端吻合,然後再行主支氣管與對側的主支氣管的端側吻合。以切除範圍較小的隆嵴重建術為例,敘述如下。

手術步驟:

(1)切口:常用右後外側切口,經第4肋間或第5肋床進胸。

(2)顯露後縱隔:將肺向前下牽拉,顯露後縱隔,切開縱隔胸膜,結紮切斷奇靜脈。

(3)游離隆嵴:用粗絲線牽開迷走神經,游離出氣管下部及隆嵴,用牽引帶將氣管及左右主支氣管分別牽起。

(4)切斷主支氣管:先將氣管內導管送入瘤體占位較小的右主支氣管內維持通氣,再將左側主支氣管切斷,經術野插入另一消毒的氣管導管通氣。

(5)切除隆嵴:將原氣管導管內的分泌物吸除乾淨,鬆開氣囊,慢慢將該管自右主支氣管退至氣管內腫瘤以上,切斷右主支氣管,然後再切斷腫瘤上方的氣管,切除氣管隆嵴。

(6)重建新隆嵴:先從左右主支氣管的內側軟骨部,用3-0的可吸收縫線將二者縫在一起形成新的隆嵴。

(7)吻合氣管與主支氣管:將左主支氣管的外側壁與氣管進行吻合,繼而縫合氣管與左、右主支氣管的前壁,最後縫合膜部。當吻合至全周的2/3左右時,拔除經術野插入左主支氣管內的導管,將原氣管內導管送入左主支氣管內,繼續吻合剩餘部分。吻合時儘量作外翻縫合,將結打在管腔外。

(8)吻合完畢,將左主支氣管內的插管退回至氣管吻合口以上,於縱隔吻合口周圍注入少量鹽水,囑麻醉師向氣管內緩緩加壓充氣,檢查吻合口有無漏氣,必要時用周圍組織覆蓋吻合口。

7.隆嵴及右肺上葉切除術

腫瘤累及隆嵴及右肺上葉支氣管開口,或伴有右肺上葉不張時,宜選用此種術式。

手術步驟:

(1)切口:右後外側切口,經第5肋間或肋床入胸。

(2)作氣管隆嵴及右肺上葉切除,氣管與左主支氣管行端端吻合,右中間段支氣管與左主支氣管行端側吻合。

8.隆嵴及右全肺切除術

腫瘤侵及隆嵴及較多的右主支氣管,或中心型肺癌累及氣管和上葉、中間段主支氣管以下時,作此切除術。

手術步驟:

(1)右後外側切口,經第5肋間或肋床進胸。

(2)游離隆嵴及右主支氣管,切除隆嵴及右全肺。

(3)氣管與左主支氣管行端端吻合術。

9.隆嵴及左全肺切除術

腫瘤侵及隆嵴及左主支氣管和上、下肺葉時,宜行此手術。

手術步驟:

(1)左後外側切口。為顯露氣管,往往須切斷2~3支肋間動脈,必要時適當解剖左鎖骨下動脈根部及動脈導管韌帶,以便將主動脈弓向前牽起,使氣管下段及隆嵴得以充分顯露,右主支氣管、食管亦應適當游離,保證術野顯露良好。

(2)切除左全肺,切斷氣管及右主支氣管,移除隆嵴。行氣管與右主支氣管端端吻合。

術中注意要點

1.游離氣管時,一定要在氣管鞘內解剖、顯露氣管,但不可將氣管剝得乾乾淨淨,以免造成氣管缺血。另外應先將喉返神經用粗線牽開,保護其免受損傷。

2.吻合前應在氣管兩斷端縫合牽引線,以備吻合打結時牽引減張用。同時切斷下肺韌帶,以便肺門上移減小吻合口張力。

3.吻合口對合要好,吻合後不要成角。如果兩斷連線埠徑大小不一致時,應採取口徑大的一側垂直切斷,口徑小的一側斜行切斷,必要時大口徑側可適當做縱向楔形切除、縮縫後吻合。

4.掌握好切除的安全長度,避免吻合口張力過大。

5.惡性腫瘤切除的範圍要儘可能夠大,氣管、支氣管的切緣術中應作冷凍切片病理檢查,以保證切緣乾淨。

6.氣管及支氣管周圍止血必須徹底。即使流入遠端支氣管內的血液很少,亦會影響術中通氣或發生術後肺不張。

7.雖然可吸收線可以在管腔內打結,但仍以腔外打結為宜。可能時,作黏膜下縫合。

8.如果氣管切除較多時,應將下頜縫合固定於胸前壁。

術後處理

1.加強霧化吸入,保持呼吸道濕化、通暢,儘可能將痰排出。必要時,行纖維支氣管鏡檢查,既可吸除分泌物,又可觀察吻合口癒合情況。

2.保持胸腔引流管通暢,促使肺及早膨脹。

3.短時間套用激素,以減輕吻合口水腫,防止肉芽及瘢痕形成。

4.套用廣譜抗生素;如保留氣管插管時,可鼻飼或靜脈輸入高營養。

5.患者取頸屈頭低的Pearson位,防止頭部過伸將吻合口拉裂。

6.吻合口凝血塊、痰痂的處理:由於吻合口創面滲血、不光滑、線頭裸露或分泌物黏稠未能及時清除,均可附著於吻合口周圍,堵塞氣管腔,造成呼吸困難,甚至窒息。因此,術後1周內必須及時用纖維支氣管鏡吸除呼吸道血性分泌物。

併發症

1.吻合口漏氣 如不嚴重,僅表現為皮下氣腫而不繼續加重,可嚴密觀察,多於數日後自愈。如果漏氣量大,已形成明顯的吻合口瘺,還在1周之內,可重新吻合。若時間較長,則先行胸腔引流,控制感染,以後根據情況再作瘺修補或肺切除術。

2.吻合口狹窄 早期吻合口狹窄,如果由於吻合口水腫所致,可用皮質激素治療,1周后會逐漸消退。若為吻合口對合不良、扭曲、成角或軟骨斷片突入管腔較多所致,則須要再次手術矯正。晚期多由於瘢痕狹窄、腫瘤復發或縱隔腫大的淋巴結壓迫引起,往往須切除余肺。否則,會發生肺不張並發肺內感染。

3.喉返神經麻痹 多因腫瘤侵犯或手術損傷所致。大部分為單側聲帶麻痹,術後出現聲音嘶啞、飲水嗆咳等症狀。一般需半年左右嗆咳可逐漸消失,聲音可恢復至近於正常。

4.氣管吻合口血管瘺 多由於吻合口瘺後感染腐蝕鄰近血管所致,也有報導因為吻合口縫線磨破鄰近血管引起。無論什麼原因,一旦發生,多數來不及救治。

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