民事調解書（一審民事案件用）

審判員××× 審判員××× （院印）

法院訴訟文書樣式５２
××××人民法院
　 民事調解書
　
　（××××）×民初字第××號
原告……（寫明姓名或名稱等基本情況）。
被告……（寫明姓名或名稱等基本情況）。
第三人……（寫明姓名或名稱等基本情況）。
（當事人及其他訴訟參加人的列項和基本情況的寫法，與一審民事判決書樣式
相同。）
案由：……
……（寫明當事人的訴訟請求和案件的事實）。
本案在審理過程中，經本院主持調解，雙方當事人自願達成如下協定：
……（寫明協定的內容）。
……（寫明訴訟費用的負擔）。
上述協定，符合有關法律規定，本院予以確認。
本調解書經雙方當事人簽收後，即具有法律效力。
　
　審判長　×××
　審判員　×××
　審判員　×××
××××年××月××日
（院印）
本件與原本核對無異
　書記員　×××