桐梓縣人民政府關於印發《桐梓縣新型農村合作醫療制度實施辦法(試行)》的通知

第一章總則
第一條為建立和完善新型農村合作醫療制度，構建和諧桐梓，確保農民獲得基本醫療保健服務，促進農村經濟發展和社會穩定，根據《中共中央、國務院關於進一步加快農村衛生工作的決定》和《國務院辦公廳轉發衛生部等部門關於建立新型農村合作醫療制度的意見的通知》等檔案精神，特制定本辦法。
第二條新型農村合作醫療（以下簡稱合作醫療）制度是指由政府組織、引導、支持，農民以戶為單位自願參加，個人、集體和政府多方籌資，以大病統籌為主的農民醫療互助共濟制度。
第三條本辦法適用於本縣行政區域內參合農民以及各級從事合作醫療管理與服務的有關部門、單位和個人。
第四條實施合作醫療應遵循以下原則：
（一）堅持政府組織、引導、支持和農民自願參加的原則。
（二）堅持公開、公正、便民和及時的原則。
（三）堅持全縣統籌、以收定支、略有節餘、保障適度、持續籌資、科學管理、民主監督的原則。
（四）堅持以住院補償為主的原則。
第二章組織領導和管理
第五條全縣合作醫療在縣人民政府的領導下實施。縣成立合作醫療管理委員會（以下簡稱縣合醫會）具體負責開展工作。
縣合醫會的主要職責是：
（一）認真貫徹執行上級各項方針政策；
（二）制訂和修改《桐梓縣新型農村合作醫療實施辦法》；
（三）審定合作醫療年度工作方案；
（四）組織、協調、管理全縣合作醫療工作，解決工作中重大問題；
（五）負責合作醫療基金的籌集、管理；
（六）負責合作醫療基金預算和決算的審定；
（七）組織開展合作醫療經驗交流、工作研討、考核獎懲等。
第六條縣合醫會下設辦公室（以下簡稱縣合醫辦），作為全縣合作醫療的經辦機構。
縣合醫辦的主要職責是：
（一）制訂年度合作醫療工作方案並組織實施，建立和完善各項規章制度；
（二）宣傳合作醫療的有關政策、規定和管理辦法；
（三）負責合作醫療定點醫療機構、定點零售藥店的資格審定及服務質量和醫藥費用的監督；
（四）負責合作醫療基金的使用和管理，農民醫藥費的審核報銷；
（五）建立合作醫療信息管理系統，負責合作醫療信息的收集、整理、分析、評價及上報工作；
（六）為參合農民提供諮詢服務，對合作醫療運行中的爭議、糾紛進行調解和處理；
（七）負責基層合作醫療管理人員培訓和考核工作；
（八）負責製作全縣合作醫療卡、表、證、冊等資料；
（九）協調相關部門的關係，定期向縣合醫會匯報工作；完成縣合醫會交辦的其他工作。
第七條各鄉鎮成立合作醫療管理委員會（以下簡稱鄉鎮合醫會），鄉鎮長任主任，分管財政、衛生的領導任副主任，衛生、財政、民政等相關單位負責人為成員。
鄉鎮合醫會的主要職責是：
（一）負責轄區內合作醫療的宣傳發動和組織協調工作；
（二）協助籌集合作醫療基金；
（三）管理鄉鎮合作醫療經辦機構；
（四）對轄區內合作醫療工作實施監督；
（五）完成縣合醫會交辦的其他工作。
鄉鎮設合作醫療管理辦公室（以下簡稱鄉鎮合醫辦），接受縣合醫辦業務管理。辦公地點設在鄉鎮財政所。
鄉鎮合醫辦主要職責是：
（一）制訂本鄉鎮年度工作計畫，建立和完善各項規章制度；
（二）負責對轄區農民以戶為單位登記造冊，簽訂合作醫療服務協定；
（三）宣傳發動農民參合，協助籌集參合資金；
（四）負責對轄區內參合的農民以戶為單位核發《合作醫療證》；
（五）審核轄區所發生的合作醫療費用及相關資料，及時報銷和補償農民醫藥費用，每月公示一次合作醫療基金補償情況；
（六）監督轄區定點醫療機構與合作醫療相關的服務質量和醫藥費用；
（七）為參合農民提供諮詢服務；
（八）負責信息及資料的收集、整理、分析、上報、歸檔；
（九）負責村級合作醫療管理人員培訓和考核工作；
（十）協調各方面的關係，完成縣合醫辦及鄉鎮合醫會交辦的其他工作。
第八條村級成立合作醫療管理組（簡稱村合醫組），由村支書、主任、會計、計生專乾、鄉村醫生、村民代表組成。
村合醫組的主要職責是：
（一）宣傳動員農民參合；
（二）協助籌集合作醫療基金；
（三）及時掌握村級合作醫療的運轉情況，收集並公開有關信息；
（四）監督村級合作醫療定點醫療機構的衛生服務；
（五）監督參合農民的就醫行為。
第九條縣級相關部門職責
衛生部門：加強對合作醫療定點服務機構的監督管理和服務能力建設，深化其管理體制和內部運行機制的改革，提高服務質量及水平。
財政部門：保證合作醫療財政資金的按時足額到位及工作經費的落實。對合作醫療資金管理進行業務指導，加強對資金使用的監督檢查。
民政部門：負責組織幫助五保戶、特困戶、在鄉復員軍人、六級以下傷殘軍人、帶病回鄉退伍軍人等農民參合。對參合農民在獲得合作醫療報銷補償後，仍難承擔較高醫藥費的，按有關規定給予醫療救助。
農業、計生、殘聯、農辦等部門：為開展合作醫療營造良好氛圍，大力做好合作醫療的宣傳動員工作，引導農民參合。計生、殘聯、農辦等部門要積極為農村計畫生育戶、殘疾人、特困戶等弱勢群體給予資金幫扶參合。
教育部門：負責發動鄉村教師和在校學生積極做好合作醫療的宣傳動員工作。
宣傳、文广部門：負責合作醫療的宣傳工作，搞好典型事例報導，引導農民積極參合。
審計部門：負責對各級合作醫療基金的收繳、分配、使用、報銷、補償運轉情況進行審計，確保資金專款專用，杜絕扣留、截留、借支、挪用、透支、預支等情況發生。
食品藥品監督部門：加強定點醫療機構和定點零售藥店藥品和醫療器械的監管，保證藥品質量，保障人民民眾用藥安全有效。
物價部門：切實加強實施醫療機構服務收費及藥品價格的監督檢查管理，禁止亂收費、亂加價等行為。
第三章參加對象及其權利和義務
第十條參加合作醫療的對象
（一）本縣轄區內農村戶籍人口均可以戶為單位自願參合。
（二）符合參合條件的對象，以戶為單位，經所在村委會審核，繳納合作醫療費，由鄉鎮合醫辦逐戶逐人登記造冊，核發《合作醫療證》，享有相應的權利和義務，並報縣合醫辦備案。
第十一條參合者的權利
（一）有自願參加和自願退出的權利。
（二）可在參合年度內享受規定範圍內的醫藥費用報銷
補償。
（三）有對合作醫療的選擇權、知情權、建議權、監督權。
第十二條參合者的義務
（一）遵守各級合作醫療管理規定和定點醫療機構有關規章制度。
（二）按規定標準按時繳費。
（三）協助宣傳和動員家庭成員及本村農民參合。
（四）對違反合作醫療管理規定的行為進行舉報。
第四章資金籌集、管理、使用和監督
第十三條合作醫療實行個人繳費、政府支持、集體、社會團體、企業等組織資助的多渠道籌資機制。籌集的資金統一進入縣合作醫療基金專戶。農民為參加合作醫療、抵禦疾病風險而履行交費義務不能視為增加農民負擔。
第十四條籌資標準
（一）農民以戶為單位每人每年交納合作醫療資金10元，隨著經濟的增長，可適當提高。在每年交款期內一次性整戶繳納參合資金後，享有當年度的醫藥費報銷補償權利。
（二）省、市、縣財政按參合人數每人每年共補償20元。
（三）中央財政按參合人數每人每年補償20元。
（四）鼓勵企事業單位、社會團體和個人捐贈合作醫療基金。捐贈的基金由縣合醫辦接收，存入縣合作醫療基金專戶，或根據其捐資意願直接幫扶到個人，作為農民參合資金。
第十五條籌資程式
（一）參合農民每年12月20日前以戶為單位按家庭實
有人數（包括外出打工人員、經商、讀書），自願將參合資金交到村合醫組後，及時開具全省統一《貴州省農民籌資專用發票》，再統一上繳到鄉鎮合醫辦存入縣合作醫療基金專戶。
（二）參合的五保戶、特困戶、在鄉老復員軍人、六級以下傷殘軍人、帶病回鄉退伍軍人等由鄉鎮社會事務辦造冊經縣民政局審核，其每年繳納的參合資金由縣人民政府承擔；符合人口和計畫生育政策規定的農村獨生子女戶、二女結紮戶家庭中的未婚子女，由鄉鎮計生辦造冊經計生局審核，其每年繳納的參合資金由縣人民政府全額承擔。
（三）省、市、縣級財政按實際參合人數補償。其中縣財政補償資金每年年初列入縣級財政預算，並劃撥到合作醫療基金專戶。
第十六條參合的農民因戶口遷移離開本縣或死亡的，其所在地村合醫組應在30日內報告當地鄉鎮合醫辦；鄉鎮合醫辦在接到報告之日起7日內到縣合醫辦辦理註銷等手續。參合農民不得以任何理由及方式要求退還個人交費部分。
第十七條資金管理
（一）合作醫療基金按照縣級管理、統一核算、總量控制、超支不補、利息滾存、節餘留用的原則，實行財政專戶管理。縣合作醫療基金專戶實行封閉運行，專款專用，任何單位和個人不得擠占挪用。
（二）縣、鄉合醫辦保證資金收支日清月結，必須使用專用合作醫療收費發票，加強票證管理。做到收有憑、支有證，帳、表、憑證齊全，按時裝訂成冊歸檔。
（三）縣合醫辦負責編制全縣合作醫療基金年度預算，報縣合醫會審核批准後執行。年終，縣合醫辦應及時編制全縣合作醫療基金年度決算，報縣合醫會審核。合作醫療專項資金運行接受縣、鄉合作醫療監督委員會的監督和審計部門的審計。
（四）縣、鄉合醫辦工作經費納入同級財政預算，不得截留或挪用合作醫療基金。
第十八條資金的分配和使用
農民繳納的參合資金與中央、省、市、縣各級政府補償資金和集體、社會團體、企業資助的資金，一併構成縣合作醫療基金，按使用不同分為門診基金、住院基金、風險基金三部份。
（一）門診基金：占基金總額的22%，年人平11元，以戶為單位建立門診基金，作為參合農民的家庭帳戶，主要用於參合農民在定點醫療機構就診和零售藥店購藥醫藥費用補償，滾存使用，但不得作為次年參合資金。
（二）住院基金：
1、住院補償金：占基金總額的60%，年人平30元。用於農民住院醫藥費的補償。
2、大病補償金：占基金總額的8%，年人平4元。用於慢性病例門診費用一次性補償或住院補償已達到封頂線仍然會造成“因病致貧、因病返貧”農民的補償。
（三）風險基金：占基金總額的10%，年人平5元。主要用於合作醫療基金的財務透支、意外情況的應急。
第五章就醫、購藥和報銷辦法
第十九條參合人員就醫和購藥
（一）參合人員持有效的《合作醫療證》，可在本縣內自由選擇縣、鄉、村三級定點醫療機構就醫、定點零售藥店購常用藥品。需住院治療的，可以在縣內任何一家鄉鎮級以上定點醫療機構，憑入院通知單和《合作醫療證》，按醫院規定預繳住院抵押金後，辦理住院。患者門診或住院治療，必須索要相應處方以及病歷複印件。
（二）實行雙向轉診制度，逐級轉診。因病情嚴重需到省、市級或縣外縣級以上非營利性醫療機構就診住院治療的，由縣級定點醫療機構的管床醫生提出轉院意見，經院長審核，報縣合醫辦批准，方可轉院。病人進入康復期後必須提出轉回到本縣內相應定點醫院進行康復治療。鄉鎮級定點醫院沒有直接轉省、市或縣外醫院的權利。
（三）參合人員外出打工、讀書發生急診需住院治療的，必須在當地政府舉辦的非營利性醫療機構住院治療，並在入院後三日內電話或其它方式告知縣合醫辦進行備案登記，否則所發生醫藥費不予報銷。
第二十條報銷補償程式
（一）門診醫藥費由定點醫療機構、定點零售藥店在病人就診或購藥後現場補償，據實下帳。定點醫療機構、定點零售藥店憑處方、《合作醫療證》等原始資料經患者及家屬簽字確認後，到當地合醫辦審核後，鄉鎮合醫辦定期報縣合醫辦審核報銷。
（二）參合農民在縣內縣、鄉兩級定點醫療機構就醫，住院醫藥費實行一次性結算，由相應的定點醫療機構初審，按報銷比例進行補償。患者及家屬在報銷發票、處方、病歷上進行簽字確認。
（三）縣、鄉兩級定點醫療機構住院醫藥費用，屬個人負擔部分由患者與醫療服務機構直接結算；屬合作醫療基金補償的部分，由定點醫療機構墊付補償結算。定點醫療機構定期將患者確認簽字的相關票證、表冊，經當地合醫辦初審後，報縣合醫辦審核報銷墊付資金。
對經縣合醫辦批准到省、市級或縣外縣級以上非營利性醫療機構就診的參合人員，必須在返回後15日內憑住院有效發票、轉院審批單和病歷複印件、處方、《合作醫療證》和個人有效證件到縣合醫辦審核報銷。未經批准自行轉院的醫藥費用不予報銷。
外出打工、讀書人員在外因病住院發生的醫藥費用，在出院後60日內，憑醫院有效發票和處方、病歷、《合作醫療證》和個人有效證件到縣合醫辦按有關規定進行審核報銷。
（四）經縣合醫辦審核報銷的醫藥費，由縣合醫辦開具申請支付憑證，縣財政局審核後，從合作醫療基金專戶劃撥到定點醫療機構和零售藥店。
第二十一條大病補償金的補償對象及辦法
（一）參合農民在同一年度內住院，按規定得到醫療費用補償，但該戶承擔醫藥費用超過封頂線的，在年終結算時，對超過部分按比例給予一次性補償。補償比例年底根據資金情況確定。
（二）對患有心臟病（心功能Ⅱ級）、腎移植抗排、糖尿病（嚴重併發症）、高血壓Ⅲ期、腦血管意外（恢復期一年內）、慢性腎病（腎功能失代償期）、腫瘤等慢性疾病患者，當年門診家庭賬戶使用完後，年終視其門診醫藥費總額情況，適當給予一次性補償。補償額度年底根據資金情況確定。
（三）在使用大病補償金之前，縣合醫辦應將補償對象的名單、補償理由、補償條件及補償額度、程式等基本情況，通過新聞媒體和定點醫療機構的公示欄或村務公開欄提前一個月向社會公布，接受社會監督。
（四）使用大病補償金要嚴格按程式進行申報和審批。由符合條件的本人或家屬提出書面申請，出具《合作醫療證》和個人有效證件，經村民委員會確認並簽章，報鄉鎮合醫辦核實後，統一報縣合醫辦，縣合醫辦組織評審專家組審核後提出補償意見，報縣合醫會審批。
第二十二條報銷與不報銷的範圍
（一）報銷範圍
1、補償疾病：各種傳染病（國家免費治療的除外）、常見多發病、急診疾病等。
2、住院補償費用包括：普通床位費、檢查費、治療費、化驗費、影像診斷費、與治療有關的藥品費、手術費等醫藥費。
（二）不予報銷範圍
1、生活服務項目和服務設施費：
（1）就（轉）診交通費、擔架費；
（2）電視費、電話費、嬰兒保溫箱費、取暖降溫費及損壞公物賠償費；
（3）陪護費、護工費、門診煎藥費；
（4）膳食（含營養餐、藥膳）費。
2、診療項目：
（1）服務項目類：院外會診費、檢查治療加急費、點名手術（會診、護理）附加費、優質優價費（家庭醫療保健、特殊病房）；
（2）非疾病治療項目類：美容、健美、非功能性整容、矯形手術、減肥、增高、增胖、刮宮和引產以及預防性、保健性診療項目；
（3）假肢、眼鏡、義齒、助聽器等康復性器具；自用的保健、按摩、檢查和治療器械；
（4）治療項目類：各類器官或組織移植；血液透析、放療、化療、高壓氧倉治療；未經縣疾控中心轉診的愛滋病、肺結核病治療；近視眼矯正術；氣功療法、音樂療法、保健性療法、磁療等輔助性治療項目；
（5）體檢項目類：婚前檢查、旅遊體檢、出境體檢、招工體檢、各類從業人員體檢及其他一般性體檢等；
（6）其他：不孕不育症、性功能障礙的診療項目；性病治療、戒毒治療的費用；醫療諮詢、醫療鑑定的費用。
3、因違法犯罪、酗酒、故意自傷、服毒、自殘、自殺、交通肇事、工傷、公傷等所致醫藥費用；
4、經鑑定屬醫療事故或已經產生醫療糾紛尚未經過鑑定的醫藥費用，無有效轉診、轉院手續住院治療或在非合作醫療定點機構就診或定點零售藥店購藥後所發生的費用；
5、特大自然災害（由縣人民政府認定）所致疾病或意外傷害，其醫藥費用合作醫療基金無能力承受的。
第二十三條報銷補償標準及比例
基金的補償原則：以收定支，收支平衡，略有節餘，保障適度，實行分類按比例補償。
（一）門診補償標準。以年人平11元標準進入家庭帳戶，實行定額包乾使用。每戶年審核報銷門診醫藥費不得超過家庭帳戶總額，超出家庭帳戶總額的門診醫藥費自付。若年末有節餘，可轉下年度使用，但不得抵交次年度個人應交合作醫療費，
也不得退還現金。
（二）住院補償標準。住院醫藥費補償設起付線和封頂線。參合農民在每次住院應報銷的醫藥費用中，屬起付線以下部分由患者負擔；超過起付線的醫藥費用，由住院基金分類按比例補償。住院醫藥費最高報銷補償封頂線為12000元，其報銷補償標準比例如下：
就診醫院級別　起付線(元)　報銷比例
鄉鎮級　50　50%
縣級　300　 35%
省、市級（縣外） 500 25%
（三）對參合計畫內生育的孕產婦在縣內定點醫療機構住院平產每人次定補100元，符合剖宮產指征的剖宮產按住院補償。
（四）參合農民在參合期內到縣外務工、讀書期間生病住院，其發生的醫藥費需憑縣級以上非營利性醫療機構的診斷證明、病歷複印件、住院收據、《合作醫療證》及個人有效證件到縣合醫辦審核報銷，按省、市級（縣外）醫院報銷比例給予報銷補償。
（五）參合人員住院醫藥費補償累計超過封頂線後，對超過封頂線部份醫藥費按照本辦法第二十二規定，申請大病補償。
第二十四條參合農民在按本辦法給予報銷補償後，自付醫藥費較高，對家庭生產、生活造成影響的，可以向民政部門申請農村特困民眾醫療救助（具體救助辦法按民政有關規定執行）。
第六章合作醫療服務管理
第二十五條合理確定合作醫療定點住院和門診醫療機構、零售藥店。定點醫療機構必須取得《醫療機構執業許可證》，定點零售藥店必須取得《藥品經營許可證》，需提出申請經縣合醫辦審核，縣合醫會批准後認定。
（一）定點門診：村衛生室、鄉鎮衛生院、縣級非營利性醫療機構和合格零售藥店均可申報合作醫療定點門診、零售藥店。合作醫療定點門診、零售藥店應根據《貴州省新型農村合作醫療基本用藥目錄》開具用藥處方、出售藥品。
（二）定點住院醫療機構：鄉鎮衛生院、縣級非營利性醫療機構均可申請合作醫療定點住院醫療機構。
（三）申請合作醫療定點住院和門診醫療機構、零售藥店，經縣合醫辦考核，縣合醫會審批確認後，通過新聞媒體向社會公布，由縣合醫辦統一制授“桐梓縣新型農村合作醫療定點醫療機構（門診、零售藥店）”匾牌。縣合醫辦對定點醫療機構、門診、零售藥店實行定期考核、動態監管。
第二十六條縣合醫辦應與定點醫療機構簽訂包括服務內容、服務質量、費用結算、審核與費用控制等內容的協定，明確雙方的權利與義務。如一方違約，另一方有權解除協定，但必須提前15天通知對方，並報縣合醫會裁定。
第二十七條參合農民因病就診，須憑本戶《合作醫療證》及個人有效證件在縣內自主選擇合作醫療定點醫療機構。
第二十八條合作醫療定點醫療機構在接診參合農民時，應堅持危重病人先搶救後驗證，一般病人先驗證後處置的原則。
第二十九條定點醫療機構在對參加農村合作醫療的患者進行診療時，必須嚴格遵守《貴州省新型農村合作醫療基本用藥目錄》規定，確需使用超目錄範圍的藥品，實行報批制度，但用藥費用不能超過藥品總費用的10%。具體辦法另行制定。
第三十條定點醫療機構必須為參合的住院患者填寫每日費用清單，並由患者本人或其家屬簽字確認。凡未簽字的醫藥費用，不予補償，患者有權拒付。
第三十一條定點醫療機構要加強人員、房屋、設備、技術力量建設，增強服務功能，提高服務質量，滿足農民民眾防病治病的需要；要完善、落實各種診療規範和管理制度，公開合作醫療基本用藥和基本醫療服務價格，嚴格執行物價政策，積極引導農民合理就醫。定點醫療機構醫務人員要堅持因病施治、合理檢查、合理治療、合理轉診、快捷、高效、便民的原則，為參合患者提供優質的醫療服務；嚴格執行診療技術規範，不得亂開藥、濫檢查，隨意放寬入院標準。
第三十二條加強村級衛生組織的建設和管理，進一步健全農村衛生服務網路，深入推進鄉村衛生服務一體化。條件具備時，按有關規定對全縣鄉鎮衛生院、村衛生室藥品實行統一配送制度。
第三十三條建立科學的逐級轉診及雙向轉診制度。對需要轉送上級醫療機構治療的患者，下級醫療機構要及時逐級轉診，不得截留；對病情穩定，可以轉回下級醫療機構進行康復治療的，上級醫療機構要主動督促患者出院，轉回下級醫療機構繼續治療。向縣以上轉診需經縣合醫辦審批（危重病人可實行先轉院後補辦手續）。
第三十四條條件具備時，縣合醫辦與縣級合作醫療定點醫療機構、鄉鎮合醫辦實現計算機聯網，實行網路化管理。
第三十五條縣合醫辦、鄉鎮合醫辦要對定點醫療機構的服務及收費情況進行檢查，定點醫療機構必須提供真實的診治資料及帳目清單，不得拒絕和隱瞞。
第三十六條《合作醫療證》是證明農民參合的唯一有效證件，每戶一證，並實行年檢。農戶要妥善保存《合作醫療證》，不得轉借、轉讓。若《合作醫療證》丟失，要及時到縣合醫辦申請掛失、補辦（需交納工本費）。在掛失生效之前，若門診家庭帳戶被他人套取，損失自負。
第七章合作醫療的監督
第三十七條縣級成立由紀檢、監察、審計等部門組成的合作醫療監督委員會，負責合作醫療工作的監督，檢查、監督農村合作醫療基金的使用和管理以及收費情況。各鄉鎮也要成立相應的監督委員會，負責監督本轄區合作醫療工作。
第三十八條縣、鄉合醫辦建立投訴制度，公布投訴電話。對舉報及投訴，要做好詳細記錄，由專人負責調查處理，在30個工作日內將調查處理情況通告投訴或舉報人，並向同級合醫會報告。各鄉鎮合醫辦及村委會要每月公布醫藥費報銷補償情況，自覺接受社會監督。
第三十九條縣財政部門對合作醫療基金實行定期檢查、跟蹤、問效制度。審計部門要對合作醫療基金的收支和管理進行年度審計。
第四十條定點醫療機構要將合作醫療基本用藥和基本服務價格、項目進行公示。
第四十一條縣合醫辦每年要不定期開展合作醫療檢查督導工作。鄉鎮合醫辦負責對本級的合作醫療情況進行經常性檢查，並做好詳細記錄。
第四十二條縣鄉合作醫療管理機構要定期向同級政府報告合作醫療工作。
第八章合作醫療的考核與獎懲
第四十三條縣合醫會負責組織全縣合作醫療考核工
作。合作醫療工作納入政府目標責任管理，對在實施合作醫療制度中做出突出貢獻的單位和個人，由縣人民政府予以表彰獎勵。
第四十四條合作醫療經辦機構應當加強財務管理，接受衛生行政部門和財政部門監督管理。
凡有下列行為之一的，由縣合醫會責令改正，對主管負責人和直接責任人報縣人民政府同意後，給予行政處分；構成犯罪的，依法移送司法機關處理：
（一）擅自提高或降低報銷範圍、報銷標準的；
（二）侵占、挪用、貪污合作醫療基金的；
（三）管理不善，造成合作醫療基金嚴重虧空的；
（四）其他違反合作醫療管理規定的。
第四十五條定點醫療機構及其工作人員有下列行為之一者，視其情節輕重，對其進行通報批評，並責令限期整改，追回經濟損失；對於不整改或整改無效的，取消其定點資格；屬醫務人員個人行為的，由縣衛生行政部門按《執業醫師法》及其相關衛生法律法規進行嚴肅處理。
（一）對合作醫療工作組織、配合不力，管理措施不到位，違規行為時常發生，影響合作醫療工作正常進行的；
（二）不嚴格執行國家物價政策，對醫療服務亂收費、對藥品價格亂加價的；
（三）不嚴格執行診療規範，推諉病人，隨意轉診，隨意放寬入院條件，濫用大型設備檢查，重複檢查的；
（四）將未參合人員的醫藥費列為合作醫療基金支付的；
（五）違反合作醫療用藥規定的，住院病歷未按規定詳細記錄病情、治療經過、藥品使用情況的，治療和使用的藥品與處方、病歷記載不符的；
（六）利用工作之便，搭車開藥，或與患者聯手造假，將自費藥品、保健品、化妝品以及日用品換成基本用藥目錄藥物報銷的；
（七）故意截留病人，不及時轉診延誤病情的；
（八）虛掛住院病人，做假病歷，做假帳（處方、病歷、收費登記不相符或將藥品費用分解到其他項目的），開具假證明，或用其他方式與患者串通套取合作醫療基金的；
（九）自費藥品、特殊檢查、特殊治療，超規定範圍的診療服務項目未徵得患者本人或家屬同意簽名而發生醫藥費用的；
（十）其他違反合作醫療管理規定的行為。
第四十六條參合農民有下列行為之一者，除向其追回已補償的醫藥費用外，視其情節輕重，給予批評、暫停合作醫療待遇等處理；違反治安管理的，移交公安機關處理；構成犯罪的，移交司法機關處理。
（一）將本人《合作醫療證》轉借給他人就診的；
（二）開具假醫藥費收據、造假處方假證明冒領合作醫療補償基金的；
（三）因本人原因，不遵守合作醫療規定，造成醫藥費用不能補償而無理取鬧的；
（四）私自塗改醫藥費收據、病歷、處方、檢查報告或自行開方取藥，違規檢查，授意、脅迫醫護人員作假的；
（五）在定點醫療機構開出藥品進行非法倒賣的；
（六）其他違反合作醫療管理規定的行為。
第九章附 則
第四十七條本辦法在執行過程中，縣合醫辦可根據我縣合作醫療的具體實施情況，結合上級有關規定和本縣實際，提出修改意見，經縣合醫會批准可作修改調整。
第四十八條本辦法由縣合醫辦負責解釋。
第四十九條本辦法自2007年1月1日起施行。