整體化護理

整體化護理是一種新的完全以病人為中心的護理方式。

新的 醫學 模式促使護理工作從疾病護理轉向以病人為中心的護理方式—整體化護理，護理程式是整體護理的核心，進行護理診斷、按計畫實施護理是循環過程的重要環節，以下是腦積水的常見護理診斷與措施。
一、護理診斷與措施
（一）腸胃功能紊亂——與腦積水或合併症所致顱內壓增高有關。
1、預期目標
（1）、近期目標：2 周內頭痛減輕，嘔吐次數減少，病人較安靜。
（2）、遠期目標：住院期間嘔吐停止，意識障礙逐漸減輕。
2、護理措施
（1）、病人頭部置一軟枕，約抬高15о-30о左右，頭偏向一側，口角稍向下，以利唾液及呼吸道分泌物自然引流。
（2）、臥床休息，儘量減少不必要的搬動，保持病房安靜。
（3）、嚴密觀察病人神志、瞳孔的變化，監測生命體徵，特別應注意病人頭痛的部位、性質及時間，是否伴有嘔吐物的性質，每15-30分鐘巡視病房1次，一旦發現異常時，立即通知 醫生 ，同時迅速建立靜脈通道，快速靜脈推注20%甘露醇。
（4）、保持呼吸道通暢，可經口腔放置通氣或以舌鉗將舌頭向外拉，勤吸痰，必要時及早作氣管切開。
（5）、及時準確地遵醫囑使用脫水劑，250ml甘露醇要求在17-20分鐘內滴完，並注意觀察療效。
（6）、留置尿管，準確記錄24小時出入量。
（二）生活自理能力差（或喪失）——與腦積水壓迫運動神經導致肢體活動障礙有關。
1、預期目標
（1）近期目標：一周內主動接受康復治療。
（2）遠期目標：出院時能培養家屬做好生活護理。
2、護理措施
（1）病人神志清楚者，詳細解釋肢體活動障礙與疾病的關係，使病
人正視自己的肢體障礙程度，協助家屬做好病人各項基礎護理及日常生活所需，病人神志不清時所有日常生活由護士和家屬承擔。
（2）保持病人肢體的功能位置。
（3）及早開始患肢的被動運動，運動方法從小到大，循序漸進，同時鼓勵健肢主動運動。
（4）障礙肢體，禁用熱水袋，忌用過熱的水擦浴、洗腳，以免燙傷。
（5）給家屬做好護理宣傳及生活護理示範，指導家屬在出院前能夠掌握全部的護理措施。
（三）有損傷的危險——與腦積水合併 癲癇 有關。
1、預期目標
（1）近期目標：一月內做好保護防範措施，無損傷現象。
（2）遠期目標：出院後，病人及家屬掌握髮作時的保護方法。
2、護理措施
（1）遵醫囑，讓病人按時、按量服藥。
（2）囑病人按時作息，有規律地生活，避免過累， 睡眠 不足以及進食刺激性強的飲食。
（3）防止危險，禁止病人從事開車、建築、開機器等工作，不準在水火旁活動，外出有人伴行。
（4）指導病人如發生先兆，就儘快找一安全地點安臥，於兩齒間咬上手帕或衣角等。
（5）發作時：①除去病人身邊的危險用物，解開其衣物束縛，使其取側臥位；②預防舌咬傷：使用導氣管、牙合堤、壓舌板、毛巾等；③減少刺激：如聲、光刺激可使用窗簾、濾聲器等，保持安靜；④病人處於癲癇狀態時，應注意氣道是否阻塞，準備給氧、急救藥物、氣管切開用物、人工呼吸機等，並幫助使用；⑤注意觀察驚厥、抽搐發作的頻率、持續時間和程度，對經常發作癲癇的病人，應囑其臥床休息，經常巡視，晚間加床欄；⑥監測生命體徵；⑦驚厥發生後立即為病人行口腔護理和身體清潔護理。
（6）給病人及家屬做護理教育，讓他們掌握髮作預兆的改變，並讓病人即使休息在安全、空曠、平坦的地方，牙齒間也應放牙墊或衣物、毛巾等，並做好呼救準備。
（四）潛在併發症、感染——與昏迷、長期臥床、機體抵抗力降低有關。
1、預期目標
（1）近期目標：3日內體溫降低，感染症狀減輕。
（2）遠期目標：出院前體溫正常，自覺症狀消失。
2、護理措施
（1）嚴密觀察體溫、血象、尿常規的變化。
（2）昏迷病人宜取側臥位或側俯位，口角向下，利於咽喉、口腔內分泌物向外流出，防止倒吸。清醒病人要鼓勵咳嗽和深呼吸，注意保暖。
（3）加強呼吸道的管理，及時吸痰，每2小時翻身1次，每次翻身前叩背、吸痰，痰液粘稠者可滴入化痰藥。
（4）對於呼吸道分泌物多，粘稠不易吸出者，應酌情行氣管切開，氣管切開後嚴格按氣管切開常規護理，口鼻吸痰管與氣管內吸痰管應分開使用。
（5）加強尿道周圍的清潔，每日用0.1%新潔爾滅棉球清洗尿道口周圍2次，每日更換尿袋1次，每周更換尿管1次。
（6）保護角膜，清潔局部後可滴眼藥水或塗眼膏，每日2-4次，並蓋眼罩加以保護。
（五）語言交流障礙 （可有嘶啞、失聲、失語、構音障礙、口吃、言語斷續等表現）——與大腦功能損害導致言語障礙有關。
1、預期目標
（1）近期目標：一周內病人能掌握用其它方法協助表達思想。
（2）遠期目標：出院前掌握用表情、手勢等與他人交流。
2、護理措施
（1）分析病人心理給予幫助，考慮病人是否有智力降低，應使用病人易於理解的語言，緩慢而清楚地說明。
（2）教給病人如何回答，使其對談話有信心，制訂護理教育計畫，逐步、點滴地讓患者用表情手勢等身體語言表達思想。
然就會傷害病人的感情，並與同室病友及家庭商談，創造一個溫馨、友好的培養環境。
（4）如語言恢復不夠理想時不要強行進入高級的練習。
（5）病人擬表達自已的情緒但又達不到目的而受挫折時，要讓家屬了解病人的情況，對其交際態度要給以指導，不要著急。
（6）對失語症病人套用日常的簡單話重複地說，多和病人說話，但不能焦躁，一直說到病人已經理解為止，當病人將要說出什麼話的時候，醫護人員要抓住他的一點線索和他對話，以便引起他的話頭。
（7）對構音障礙者，其發音不明晰，往往發出單音、緩慢的語言，要極其耐心地啄磨他表達的意思，直到理解為止，要說他容易聽懂的語言，使病人點頭來認定。
（六）進食模式的改變——與昏迷病人吞咽功能障礙、機體所需熱量不能得到滿足、需插胃管鼻飼有關。
1、預期目標
（1）近期目標：3日內能夠讓病人得到高熱量、高營養食物。
（2）遠期目標：住院期間無因飲食困難所致的併發症。
2、護理措施
（1）、昏迷病人一般禁食3-5日，可給予鼻飼試餐2-4次，如無不良反應，方可正常鼻飼高熱量、高營養的流食。
（2）、制定每日食譜，確定機體所需的熱卡，在調配鼻飼飲食時，應考慮高熱、嘔吐、出汗、呼吸紊亂和長期脫水及激素治療諸因素對機體水、電解質平衡的影響。
（3）、灌食前將病人頭部抬高15º-30º，先回抽胃液後方可注入，灌注量每次以150-200ml為宜，速度以每分鐘30-50ml為宜，以防止因胃膨脹反射性引起腦水腫、顱內壓增高。灌食後不要立即翻身、吸痰。
（4）、如發現病人嘔吐咖啡色樣胃內容物和有胃部疼痛表現，提示有胃腸道出血，應予禁食和使用止血藥物，必要時行胃腸減壓，並用腎上腺素2mg加冰水200ml胃內注入，以助止血。
（七）有褥瘡發生的危險——與癱瘓病人長期臥床、局部受壓、大小便失禁等有關。
1、預期目標
（1）、近期目標：皮膚無潰爛、局部瘀血減輕。
（2）、遠期目標：皮膚正常、無褥瘡形成。
2、護理措施
（1）、床單保持清潔、乾燥、平整。
（2）、勤翻身，保持皮膚清潔乾燥，避免長期受壓。
（3）、給予高熱量、高蛋白易消化飲食，進食困難者可予以鼻飼或靜脈高營養，提高機體抵抗力。
（4）、對極度消瘦者可給予充氣床墊、海綿墊，受壓部位給予氣圈等減少局部受壓。
（5）、對大小便失禁污染床單後要及時處理乾淨。