布魯菌病

布魯菌病

布魯菌病(brucellosis,布病),也稱波狀熱,是布魯菌引起的急性或慢性傳染病,屬自然疫源性疾病,臨床上主要表現為病情輕重不一的發熱、多汗、關節痛等。

基本信息

基本概述

布魯菌病 布魯菌病

疾病名稱:布魯菌病其他名稱:疾病別名:波浪熱,波型熱,波狀熱,布魯桿菌病,布魯菌病,布魯氏桿菌病,布魯氏菌病

疾病編碼:ICD-9:023.901 ICD-10:A23.901

所屬部位:全身,

所屬科室:急診科,傳染科

布魯菌病在國內,羊為主要傳染源,牧民或獸醫接觸羔為主要傳播途徑。皮毛、肉類加工、擠奶等可經皮膚黏膜受染,進食病畜肉、奶及奶製品可經消化道傳染。不產生持久免疫,病後再感染者不少見。

症狀

本病臨床表現變化多端,就個別病人而言,其臨床表現可以很簡便,僅表現為局部膿腫,或很複雜而表現為幾個臟器和系統同時受累。羊型和豬型布魯菌病大多較重,牛型的症狀較輕,部分病例可以不發熱。國內以羊型布病最為多見,未經治療者的自然病程為3~6個月(平均4個月),但可短僅1個月或長達數年以上。其病程一般可為急性期和慢性期,牛型的急性期常不明顯。潛伏期7~60天,一般為2~3周,少數患者在感染後數月或1年以上發病。實驗室中受染者大多於10~50天內發病。人類布魯氏菌病可分為亞臨床感染、急性和亞急性、慢性感染、局限性和復發感染。

1 亞急性及急性感染病:急驟起病者約占10%~30%。少數患者有至數日的前驅症狀,如無力、失眠、低熱、食慾症、上呼吸道炎等。急性期的主要臨床表現為發熱(45%~100%)、多汗(40%~95%)、乏力(30%~10%)、關節炎(70%~90%)、睪丸炎(占男性病例的20%~40%)等。

1.1 熱型:以弛張型最為多見,波狀型雖僅占5%~20%,但最具特徵性,其發熱其增殖為2~3周,繼以3~5天至2周無熱期後熱再起,如此循環起伏而呈波狀型;多數患者僅有2~3個波,偶可多達10個以上。其他熱型尚有不規則型、持續低熱等。

1.2 多汗:是本病的突出症狀,每較其他熱性病為著。常於深夜清晨熱急驟下降出現大汗淋漓,大多患者感乏力、軟弱。

1.3 關節疼痛:常使患者輾轉呻吟和痛楚難忍,可累及一個或數個關節,主要為骶髂、髖、膝、肩、腕、肘等大關節,急性期可呈遊走性。痛呈錐刺狀,一般鎮痛藥無效。部分患者的關節有紅腫,側有化膿。局部腫脹如滑囊炎、腱鞘炎、關節周圍炎等也較多見。肌肉疼痛多見於兩側大腿和臀部,後者可出現痙攣性疼痛。

1.4 睪丸炎:也是布病的特徵性症狀之一,乃睪丸及附睪被累及所致,大多呈單側性,可大如鵝卵,伴明顯壓痛。

1.5 次要症狀:有頭痛(30%~84%)、神經痛、肝脾腫大(約50%)、淋巴結腫大等,皮疹較少見。

2 慢性感染:特點為:①主訴多,尤以夜汗、頭痛、肌痛及關節痛為多,還可有疲乏、長期低熱、寒戰或寒意、胃腸道症狀等,如胃納差、腹瀉、便秘等,還可有失眠、抑鬱、易激動等,易被診為神經官能症。②急性期遺留的症狀,如背痛、關節痛、坐骨神經痛、明顯乏力、夜汗、遷延多日的低等。固定而頑固的關節痛多見於羊型,化膿性併發症則多見於豬型。

如藥物的療程不足,則復發率可達10%~40%,高於未接受特效治療的患者(6%~10%)。經徹底治療3年後再發病者稱為再感染。  

病理

1 流行病學特點:本病全球分布,每年上報WHO的病例數愈50萬。地中海地區、亞洲及中南美洲為高發地區。國內多見於內蒙、東北、西北等特區,全國104個疫區均達到基本控制標準,但90年代以來,散發病例以30%~50%的速度增加,個別地區還發生暴發流行。①傳染源:羊在國內為主要傳染源,其次為牛和豬。這些家畜得本病後,早期往往導致流產或死胎,其陰道分泌物特別具傳染性,其皮毛、各臟器、胎盤、羊水、胎畜、乳汁、尿液也常染菌。病畜乳汁中帶菌較多,排菌可達數月至數年之久。②傳染途徑:在國內牧民接羔為主要傳染途徑,獸醫為病畜接生也極易感染。此外,剝牛羊皮、剪打羊毛、擠乳、切病毒肉、屠宰病畜、兒童玩羊等均可受染,病菌從接觸處的破損皮膚進入人體。實驗室工作人員常可由皮膚、黏膜感染細菌。進食染菌的生乳、乳製品和未煮沸病畜肉類時,病菌可自消化道進入體內。此外,病菌也可通過呼吸道黏膜、眼結膜和性器官黏膜而發生感染。③易感人群:人群對布魯菌普遍易感,青壯年男性由於職業關係,其發病率高於女性。國內以特區牧民的感染率最高,多發生於春未夏初或夏秋之間,乃與羊的產羔季節有關。患病後有一定的免疫力,但再感染者並不太少見。

2 病原學:國際上將布魯菌分馬爾他(羊)、流產(牛)、豬、犬、森林鼠及綿羊附睪等6個生物種,19個生物型,即羊種(3個生物型)、牛種(8個生物型,牛3型和牛6型菌的生物特性是一致的,1982年國際微生物學會布魯菌分類學會將其合併為一個生物型稱為3/6型)、豬種(5個生物型,原為4型,1982年國際會議上增加第5型)、森林鼠種、綿羊附著和犬種各一生物型。我國以羊種菌占絕對優勢,其次為牛種菌,豬種菌僅存在於少數地區。近年發現在23個省區,犬中的犬種感染率為7.5%,五省區抽樣調查,人群的感染率為6.1%。布魯菌為一不活動、微小的多形球狀桿菌,革蘭氏染色陰性,無芽胞形成。該菌對光、熱、常用化學消毒劑等均很敏感;日光照射10~20分鐘、濕熱60℃10~20分鐘、3%漂白粉澄清液等數分鐘即可將其殺滅。布氏桿菌在外界環境的生活力較強,在乾燥土壤、皮毛和乳類製品中可生存數周至數月,在水中可生存5天至4個月。布魯菌僅產生內黴素,對實驗動物具一定毒性。

3 發病機制:布魯菌自皮膚或黏膜進入人體後,中性多核粒細胞首先出現,被吞噬的牛型細菌可部分被殺死,但羊型菌不易被殺。存活的布魯菌隨淋巴液到達到局部淋巴結。根據人體的抗病能力和侵入菌的數量及毒力,病菌或在局部被消滅,或在淋巴結中生長繁殖而形成感染灶。當病菌增殖達到相當數量後,即衝破淋巴結屏障而侵入血循環,此時可出現菌血症、毒血症等一系列症狀。布魯菌主要寄生於巨噬細胞內,與其他寄生細胞內細菌所引起的慢性傳染病一樣,其發病機制以遲髮型變態反應為主。布病的發生髮展乃甚為復發,一則與菌血症、毒血症、變態反應有關,二則該菌侵犯多個器官,三則抗菌藥物與抗體不易進入細胞,所以本病臨床表現複雜、難治。網狀內皮系統在急性期呈瀰漫增生,在慢性期則可出現由上皮樣細胞、巨細胞、漿細胞、淋巴細胞等所組成的肉芽腫,此系組織對細菌產生的變態反應。肝、脾、淋巴結及骨髓中均可有類似病變。在羊型和豬型布氏桿菌病中,特別是在後者中常有化膿性肉芽腫形成。

4 病理改變:血管的增生破壞性病變也為變態反應所致,主要累及肝、脾、腦、腎等的小血管及毛細血管,導致血管內膜炎、血栓性脈管炎、臟器的漿液性炎症與微小壞死等。骨、關節和神經系統的變態反應性炎症主要表現為關節炎、關節強直、脊椎炎、骨髓炎、神經炎、神經根炎等。肺可有出血卡他性肺炎,心臟病變較血管病變少見,有心內膜炎、心肌炎等。腎混濁腫脹,偶見瀰漫性腎炎和腎盂腎炎。此外,尚有睪丸炎、附睪炎、子宮內膜炎等。  

臨床診斷

1 醫技檢查

1.1 周圍血象:白細胞計數正常或稍偏低,淋巴細胞相對或絕對增多。血沉在急性期增速,慢性期亦偏高。貧血不清,僅見於嚴重患者或有延徒性病灶者。

1.2 細菌培養:需時較長,4周后仍無生長方可放棄。骨髓培養的陽性率高於血液,慢性期尤然。急性期羊型患者的血培養陽性率可達60%~80%。牛型布魯菌初分離時需10%的二氧化碳。從尿液、腦膜炎患者的腦脊液、膿液等中也可分離出病菌,可將標本接種於豚鼠或小白鼠。

1.3 免疫學試驗

1.31 血清凝集試驗:試管法乃直接檢測脂多糖抗原的抗體,效價≥1:160為陽性,但注射需亂菌苗後也可呈陽性,故應檢查雙份血清,若效價有4倍或以上增長,乃提示近期布氏桿菌感染。

1.32 酶聯免疫吸附試驗(ELISA):該法的陽性率高於凝集試驗,且檢測IgM及IgG的敏感性相似。因慢性患者的抗體屬IgG型,故本法可同時用於急、慢性病人的診斷。近來有採用親和素酶聯試驗,較ELISA更敏感。

1.33 2-巰基乙醇(2-ME)試驗:本法可檢測IgG,用於鑑別自然感染與菌菌免疫。自然感染達1個月後,體內凝集即以IgG型為主(初為IgM型),該IgG對2-ME有耐受性;而菌菌免疫後3個月內的凝集素均以IgM為主,可為2-ME所破壞。

1.34 補結試驗:補結抗體亦屬IgG,病程第3周的效介可超過1:16。本試驗的陽性率高於凝集試驗,特異性亦高,但出現時間晚於凝集試驗。

1.35 抗人球蛋白試驗:病人尚可產生一種不完全抗體,後者雖可與抗原結合,但肉眼不可見。當將抗人球蛋白免疫血清加入抗原-不完全抗體複合物中,即出現直接可見的反應。不完全抗體出現早而消失晚,故可用於急、慢性期病人的診斷。鑒於本法操作複雜,只適用凝集試驗陰性的可疑病人,效價>1:80為陽性。

1.36 皮內試驗:布魯菌素皮試乃為一種延遲超敏反應,24~48小時觀察結果。僅有局部紅暈而無腫塊者為陰性,局部紅腫和硬快的直徑達2~6cm者為陽性。皮試在病程6個月內的陽性率很低,慢性期患者幾近100%呈陽性或強陽性反應。

1.37其他免疫試驗:有反向被動血凝試驗、放射免疫、間接免疫螢光試驗等,因操作複雜,不適於普遍採用。

1.4 其他檢查:腦脊液檢查適用於腦膜炎患者,腦脊液細胞增多(淋巴細胞為主),蛋白質增高,其餘均正常。心電力產可示P-R新時期處長、心肌損害、低電壓等。骨、關節的X線檢查可見軟組織鈣化、骨質修復反應強而破壞性小,椎間盤和椎間隙變窄等。肝功能及腦電圖的改變的均屬非物異性。

2 診斷依據

2.1 流行病學:有流行地區旅居史;曾與病畜及其排泄物接觸或飲用未消毒奶類等。

2.2 臨床特點

2.21 急性及亞急性:發病多徐緩。發熱以波狀熱型最具特徵,亦可呈弛張型或不規則型,每波持續一至數周,間歇數天至2周,少則2~3波,多則十餘波。體溫下降時伴有大汗及關節痛。常見肝脾及淋巴結腫大,可有神經痛及睪丸炎等。亞急性期尚可並發各處化膿性病灶。如:化膿性關節炎、骨髓炎、心內膜炎、腦膜炎等。

2.22 慢性期:有長期低熱、寒意、疲憊、失眠、夜汗、肌痛、關節痛、神經痛等症狀。久病可發生關節強直或攣縮。

2.3 實驗室檢查

2.31 白細胞計數及中性粒細胞正常或輕度減少。

2.32 血、骨髓或局部病灶穿刺液等培養陽性。

2.33 血清免疫學檢查:①血清凝集試驗:單份血清凝集效價1:l60以上,或雙份血清效價遞增者有診斷意義。②補體結合試驗:病後3周呈陽性反應。③螢光抗體染色檢查、反向間接血凝試驗等陽性有利於早期診斷。④抗人球蛋白試驗:用於凝集試驗陰性者。⑤布魯菌素皮試陽性(用於未接種過布魯菌苗者:適用於流行病學調查。

3 容易誤診的疾病

本病的急性期易與傷寒、副傷寒、風濕病、類風濕關節炎、流行性感冒、其他病毒性呼吸道感染、病毒性肝炎、瘧疾、淋巴瘤、系統性紅斑狼瘡等相混淆。布病的慢性期宜與各種骨和關節疾病、神經官能症等相鑑別。  

治療

1 急性感染

1.1 一般療法及對症療法:患者應臥床休息,注意水、電解質及營養的補充,給予足量維生素B族和C,以及易於消化的飲食。高熱者可同時套用解熱鎮痛劑。腎上腺皮質激素(激素)有助改善血症症狀,但必須與抗生素合用,療程3~4天。有認為感染累及中樞神經系統及長期有睪丸腫痛者,均有套用激素的指征。

1.2 抗菌治療:利福平對本病有效,利福平600~900mg/天加四環素200mg/天,療程6周,為世界衛生組織推薦的治療方案。羊、豬型感染者以四環素與鏈黴素合用為宜,一般採用二個療程,每次間隔5~7天,每一療程為3周。四環素每天劑量為2g,4次分服。發熱一般於用藥後3~5天內消退,此時劑量可減為1.5g。鏈黴素的每天成人劑量為1g,分2次肌注。SMZ和TMP合劑對本病也具一定效果,對四環素過敏者、孕婦等可以採用。療程宜為4~6周,過短易有復發(復發率4%~50%)。鏈黴素也需同用,成人劑量每天1g,分2次肌注,療程3周。

2 慢性感染

一般認為四環素與鏈黴素合用有一定療程,但四環素的療程應延長至6周以上,鏈黴素以4周為宜。對膿性病灶可予手術引流。

布氏桿菌骨髓炎應予徹底清創,輔以長期抗菌治療,除四環素及鏈黴素外,亦可試用氯黴素與慶大黴素聯合療程。脊柱炎或椎間盤感染一般無需外科引流。關節炎患者偶需做滑膜切除術。

布魯菌心內膜炎宜用四環素治療,療程2~3個月。鏈黴素6周。四環素亦可與慶大黴素複方SMZ聯合治癒本病。也可在上述基礎上加用利福平。但成功的治療常需換瓣。

布菌療程已沿用20餘年,靜脈注射,首劑為25萬個菌體,以後依次為50萬、125萬、250萬、500萬、1000萬、2000萬、5000萬、7500萬、1億、1.5億。每次注射後引起短暫的發熱有效。禁忌證為:活動性且肺結核、風濕熱、惡性腫瘤、肝腎功能不全及妊娠等。

布魯菌病併發症有心內膜炎、心包炎、腦膜腦為、腦膜炎、脊髓炎、支氣管肺炎、胸膜炎、子宮內膜炎等,個別病人可發生失語、癱瘓、聽力減退、耳聾、角膜炎、視神經炎、視網膜炎、腎炎、腎盂腎炎等。妊娠患者發生流產者約占1%。  

預防

預後良好,患者大多於3~6個月內康復,僅10%~15%病例的病程超過6個月。未經抗菌藥物治療的病死率為2%~3%,主要死亡原因為心內膜炎、嚴重中樞系統併發症、全血細胞減少症等。慢性患者可遺關節病變、肌腱攣縮等而使肢體活動受限。

保健

布魯菌病食療方: 〖組成〗大蒜60 瓣、雄黃30 克.

〖用法〗雄黃研細未, 大蒜搗爛, 配製成60 丸, 每次1 丸, 1 天3 次, 連服20 天為一療程.

〖主治〗布魯菌病慢性期, 痕乏, 多汗, 低熱, 失眠, 煩躁.

布魯菌病患者適宜吃什麼?

飲食宜選擇清淡而易於消化的流汁或半流汁,以補充人體消耗的水分,如湯汁,飲料,稀粥之類;

宜吃具有清熱,生津,養陰作用的食品;

宜吃富含維生素及纖維素的蔬菜瓜果;

宜吃以下食物:梨子,橘子,李子,柑,香蕉,椰子漿,甘蔗,西瓜,番茄,黃瓜,蘿蔔,冬瓜,金銀花等等。

布魯菌病不適宜吃什麼

忌吃黏糯滋膩,難以消化的食品;

忌吃高脂肪及油煎燻烤炒炸的食物。

忌吃以下食物:糯米,牛肉,狗肉,羊肉,羊髓,雞肉,雞蛋,鯽魚,鰻魚,楊梅,胡椒,肉桂,炒米,薄荷等等。   ​

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