基本信息
固始縣新型農村合作醫療門診統籌實施方案（試行）
根據河南省新型農村合作醫療（以下簡稱新農合）協調領導小組辦公室，《關於從2010年起“逐步取消家庭賬戶，全面推行門診統籌”的通知》（豫新農合辦[2009]1號）和省衛生廳、財政廳《河南省新型農村合作醫療門診統籌指導意見（試行）》（豫衛農衛[2009]5號）的精神，結合我縣實際，制定本方案。
詳細內容
一、指導思想隨著新農合籌資水平的不斷提高，充分發揮新農合基金的互助共濟作用及基層醫療服務網路的功能，進一步擴大參合農民受益面，實現治小病防大病，看門診防住院的目的，促進農民健康水平不斷提高。
二、基本原則
1、嚴格執行政策的原則。嚴格執行國家的新農合政策和醫改政策，保持政策的連續性。在家庭賬戶向門診統籌過渡期間，參合農民家庭賬戶節餘的資金，可用於支付門診統籌報銷之後自付部分的醫療費用，也可用於支付住院起付線以下部分的醫療費用。農民家庭賬戶節餘資金必須用於醫療費用補償，不得用於沖抵參合籌資款。
2、保障適度的原則。從保障參合農民常見病、多發病的基本門診需求出發，嚴格遵循“以收定支、收支平衡、保障適度、略有節餘”的基金使用原則，根據上級規定並在充分調研，科學測算的基礎上，合理分配住院統籌與門診統籌基金的比例及門診統籌補償比和封頂線，適當留有餘地，確保不出現基金透支。
3、總額預付制原則。以定點的鄉鎮衛生院為主體，以約定的村衛生室為關聯方，按該鄉鎮參合農民總數，確定年度門診醫療總費用控制在每人每年130元以內，年度完成總費用控制目標的，按門診統籌基金補償比予以支付，超出總費用控制目標的，由鄉村醫療機構承擔。
4、公平與效率的原則。鑒於門診統籌工作量大，涉及面廣,情況複雜，必須制定充分體現公平性與效率性、操作性和規範性很強的運行程式和管理辦法。門診統籌以鄉、村兩級醫療機構門診服務為主體，賦予參合農民自主選擇定點醫療機構的權利，可以跨村但不能跨鄉，每年在籌資的同時，參合農民要自主選擇一家村級定點醫療機構，並與其簽訂服務協定，在此基礎上，由村級醫療機構選擇一家鄉鎮定點醫療機構並簽訂協定，縣合管部門對簽約醫療機構實行動態管理，一年一簽約，以促進門診統籌定點醫療機構服務規範，最大程度的發揮門診統籌基金的效益。
三、基金籌集
根據國家規定，2010年新農合籌資由2009年的人均100元提高到150元。按照全省新農合門診統籌方案指導意見，結合我縣實際，將人均基金劃分30%即人均45元為門診統籌基金，下餘70%即人均105元作為住院統籌基金。
四、基金使用
1、補償標準。（1）不設起付線；（2）門診就醫按合格費用給予30%的補償(凡屬《國家基本藥物目錄》中的藥品再提高補償比例5%)；（3）補償封頂線為：參合農民個人年度享受門診統籌補償額最高不超過60元，外出務工參合農民憑務工地、社區、鄉鎮及以上醫療機構的門診病歷、就診費用發票給予封頂40元包乾補償，不足40元的據實補償，超過40元（含40元）的按40元補償。
2、門診費用補償範圍。凡參合患者在鄉、村兩級定點醫療機構看門診所發生的以下費用均可享受門診統籌補償：
(1)門診治療必須的藥品費用。其中：鄉級定點醫療機構限定《河南省新型農村合作醫療基本藥物目錄（鄉級）》內的藥品費用；村級定點醫療機構限定《河南省鄉村醫生基本用藥目錄》內的藥品費用。
(2)在定點醫療機構門診常規檢查、治療的費用。其中包括：X線、心電圖、B超、化驗，以及注射費、清創縫合、外科換藥、針灸費用等。
3、門診統籌費用的審核補償程式。（1）凡列入門診統籌補償的費用必須進入新農合“門診統籌管理系統”，憑網路審核數據予以補償；（2）補償方式：①對參合農民的補償均由定點醫療機構按次當即直接補償；外出務工人員在外地就診費用，由簽約定點醫療機構所在鄉鎮合管站即審即補。②縣合管中心對各級定點醫療機構實施的墊付補償回補款，均實行按月報賬制，其中：鄉級定點醫療機構和村級定點醫療機構補償費用由所在鄉衛生院初審，鄉鎮合管站複審，再由縣合管中心終審後，直接撥付到鄉鎮衛生院。村級定點醫療機構申報的回補款，由鄉鎮合管站監督衛生院負責回補到位。
定點醫療機構在辦理參合農民門診統籌補償兌付時，應當檢驗當次門診處方、門診輔助檢查報告單和收費票據，準確核算門診就診總費用、可報銷費用和實際補償費用金額，如實填寫《新型農村合作醫療門診統籌補償登記表》（以下簡稱《補償登記表》），並由參合就診病人簽名。
定點醫療機構與新農合經辦機構結算時，須提供《補償登記表》和匯總表、收費票據、新農合門診統籌專用二聯處方（結算聯）、專用二聯檢查報告單（結算聯）等材料，向新農合經辦機構申報資金。集中上報縣級新農合經辦機構核補，並按覆核結果向縣級財政部門申請撥付資金，財政部門審核確認後，辦理支付手續。
縣新農合管理中心統一印製《補償登記表》、新農合門診統籌專用二聯處方和專用二聯檢查報告單（帶編號，並設病人簽名欄）。《補償登記表》基本信息應包括以下內容：患者合作醫療證號、姓名、性別、年齡、住址（村民小組）、就診日期、初步診斷、當次門診費用（其中，藥品費用）、門診補償金額、處方號、發票號、患者聯繫電話等。
五、管理辦法
1、管理模式。門診統籌實行縣辦鄉管。即：以鄉鎮為單位總額控制，定點醫療機構包乾使用，超支不補。以鄉鎮為單位的門診統籌基金為：按年度實際參合人數×45元（30%比例）的總額，扣除5%的風險調節基金後的餘額。實行以鄉鎮衛生院為單位實施門診醫療費用與基金總量控制辦法，由簽約的鄉鎮衛生院負責基金管理、使用、監督和超目標費用的承擔。鄉鎮合管站給予指導和監督；鄉鎮衛生院為轄區的門診統籌醫療服務主體，院長為第一責任人，負責組織鄉、村兩級定點醫療機構開展門診診療服務、門診醫療費用控制和門診統籌補償的具體實施業務；參合農民門診就醫實行簽約機構定點就醫，凡需到簽約外的定點醫療機構就醫者，必須事先爭得簽約機構同意後方可，由此發生的醫療費由簽約機構給予按比例補償，縣外就診所發生的門診費用，憑接診醫療機構出具的門診病歷和門診收費收據，在所在鄉鎮合管站定額享受門診統籌補償。
2、管理措施。針對門診統籌工作量大，情況複雜的實際，綜合採取“科技、制度、實時”三位一體的監管措施。即在參合農民註冊現已實行網路化管理的基礎上，進一步推行IC卡制度，參合農民的註冊信息以家庭為單位，逐戶建卡，同時取消合作醫療證制度；建立鄉、村定點醫療機構的收費、藥品管理網路與新農合管理網路無縫對接的門診統籌網路化管理平台，門診統籌費用控制及審核補償全部實行網路化管理；制定《固始縣新型農村合作醫療門診統籌管理監督實施細則》及相關制度、程式和措施，確保各環節操作有章可循；充分發揮簽約鄉鎮衛生院、鄉鎮合管站和計算機網路化的實地、實時監管作用，確保門診統籌操作規範。
3、定點醫療機構管理。對門診統籌定點醫療機構全面實行準入制、契約制、動態制管理。在鄉鎮衛生院現已定點自然列入的基礎上，重點做好村級定點醫療機構的選定工作。選定村級定點醫療機構的標準如下：
（1）持有縣衛生局頒發的《醫療機構執業許可證》，鄉村醫生持有相關執業證書並集中在村衛生室執業；
（2）村衛生室建設達到規範化建設標準並經有關部門驗收合格；
（3）實行鄉、村衛生服務管理一體化。鄉鎮衛生院對村衛生室的行政、人事、業務、藥品、價格、財務實施“六統一”管理；
（4）看病收費有登記，門診治療信息記錄規範；
（5）內部管理制度達到相應的要求；
（6）自覺執行新農合政策規定；
（7）建立計算機網路化管理系統並能列印微機收費清單和收據，建立門診補償台帳。
4、門診費用控制管理。建立日人均門診費用總額制度，控制門診醫療費用。即鄉級日人均門診費用控制在40元以內，村級日人均門診費用控制在20元以內，村衛生室日門診量控制在合理的患病率範圍內。鄉、村定點醫療機構要嚴格遵守診療規範和操作規程，做到合理檢查、合理診療、合理用藥、要充分利用計算機網路的實時監控作用，認真分析門診人次及費用的發生，歸集情況，及時發現異常現象，並採取果斷措施予以糾正。縣、鄉新農合監管部門也要充分利用網路平台，按照時間與門診費用發生額進度同步的原則，對簽約定點鄉鎮衛生院予以監控。凡發現費用與時間進度不同步的現象，要及時查明原因，下達整改意見。在村衛生室試行購進藥品不同級次價格區別加成的辦法，即“低進高加、高進低加”的藥品加成率。以最大限度地控制門診費用不合理增長。
5、認真做好門診統籌公示工作。定點醫療機構要公開門診服務項目、收費標準、補償項目及常用藥品價格等信息，定期公示參合農民獲得門診補償的情況。縣合管中心定期公示定點醫療機構次均門診費用和收費情況。
6、嚴格監督檢查。新農合管理部門將定期抽查各級定點醫療機構門診治療及用藥的規範執行情況。對門診人次和次均門診費用增長過快、分解或虛開處方（冒名簽字）、虛開發票等手段套取新農合基金的違法違紀行為。視情節給予通報批評，扣除違規所得，並進行處罰；對嚴重違規違紀行為的相關人員和定點醫療機構依照有關法律法規給予嚴肅處理。
7、定期分析監測。縣新農合管理經辦機構，要建立門診費用及補償情況定期統計分析制度。對各定點醫療機構門診人次、次均費用以及處方用藥等情況定期進行監測、分析和通報，及時採取針對性措施，嚴格控制門診人次和次均費用上漲幅度，嚴格內部管理，門診統籌定點醫療機構要認真執行門診統籌的有關規定、制度和要求，加強醫務人員培訓，完善內部管理制度，強化費用控制措施，規範治療服務行為和報銷審核程式，嚴格控制門診醫療費用的不合理增長。鄉級定點醫療機構要設立專門的報賬視窗，嚴格門診統籌審核、補償和信息傳遞。村級定點醫療機構要做到看病有登記、用藥有處方、收費有單據。
六、本方案從2010年1月1日起執行。
