定義
分診是指對來院急診就診病人進行快速、重點地收集資料,並將資料進行分析、判斷,分類、分科,同時按輕、重、緩、急安排就診順序,同時登記入冊(檔),時間一般應在2~5分鐘內完成。分診的重點:病情分診和學科分診。
分診的目的
1.安排就診順序,優先處理危急症,提高搶救成功率。
2.提高急診工作效率。
3.有效控制急診室內就診人數,維持急診室內秩序並安排適當的診治地點。
4.增加病人對急診工作滿意度。
病情分級
一級:(急危症)
· 病人情況:有生命危險。生命體徵不穩定需要立即急救。如心搏呼吸驟停、劇烈胸痛、持續嚴重心律失常、嚴重呼吸困難、重度創傷大出血、急性中毒及老年複合傷。
· 決定:開放綠色通道和搶救室。
· 目標反應時間:即刻。每個病人都應在目標反應時間內得到治療。
二級:(急重症)
· 病人情況:有潛在的生命危險,病情有可能急劇變化。如心、腦血管意外;嚴重骨折、突發劇烈頭痛、腹痛持續36小時以上、開發性創傷、兒童高熱等。
· 決定:各診室優先就診。
· 目標反應時間:<10分鐘。即在10分鐘內給予處理,能在目標反應時間內處理95%的病人。
三級:(亞緊急)
· 病人情況:生命體徵尚穩定,急性症狀持續不能緩解的病人。如高熱、嘔吐、輕度外傷、輕度腹痛等。
· 決定:各診室候診。
· 目標反應時間:<30分鐘。能在目標反應時間內處理90%病人。
四級:(非緊急)
· 病人情況:病情不會轉差的非急診患者。
· 決定:可在急診候診或去門診候診。
· 目標反應時間:<180分鐘。能在目標反應時間內處理90%病人。
資料收集
⑴詢問
通過問診,得到病人的主觀資料,即主訴及其相關的伴隨症狀,並了解病人對疾病的感受,心理狀態與行為反應及社會情況,了解與現病史有關的既往史、用藥史、過敏史等。在問診過程中應注意病人及家屬傾向性的表述,根據病情有目的地進行誘問,使收集的資料真實全面。如發現病人陳述不清楚、不全面,切不可用自己的主觀臆斷套問或暗示病人,以免使問診資料與實際不符,不要給病人精神上帶來不良刺激或產生不良影響。如對急性腹痛的病人要注意詢問是否腹瀉,是否暴飲暴食或進食辛辣食品,婦女尤其詢問月經情況,恐防宮外孕的發生。
⑵觀察
護士運用眼、耳、鼻、手感官來收集病人的客觀資料,即主要的體徵。
用眼觀察病人的一般情況,如意識、精神狀態、面容表情、膚色、頸靜脈、體位及發音等改變所代表的意義;觀察排泄物和分泌物的色、量、質的改變所代表的意義。
用耳去辨別身體不同部位發出的聲音如呼吸音、咳嗽音、心音、腸鳴音等變化所代表的意義。
用鼻去辨別病人發出的特殊氣味所代表的意義。如“大蒜味”、“爛蘋果味”各自代表什麼。
用手去觸摸病人的脈搏來了解其頻率、節律及充盈度,觸摸疼痛部位來了解疼痛涉及範圍與程度,觸摸病人的皮膚來了解體溫等。
⑶查體
可藉助壓舌板、電筒、體溫計、血壓計、聽診器等進行護理查體,還可用心電圖機、快速血糖儀等儀器進行檢查,收集資料。
分診技巧
臨床上將常用分診技巧概括為分診公式,由於公式易記,實用性強,所以較常用。
⑴SOPA公式:是四個英文單詞第一個字母的縮寫。
S(subjective,主觀感受):收集病人的主觀感受資料,包括主訴及伴隨的症狀。
O(objective,客觀現象):收集病人的客觀資料,包括體徵及異常徵象。
A(asses s,估計):將收集的資料進行綜合分析,得出初步判斷。
P(plan,計畫):根據判斷結果,進行專科分診,按輕、重、緩、急有計畫地安排就診。
⑵PQRST公式:是五個英文單詞第一個字母組成的縮寫,適用於疼痛的病人。
P(Provoke,誘因):疼痛發生的誘因及加重與緩解的因素。
Q(quality,性質):疼痛的性質,如絞痛、鈍痛、電擊樣、刀割樣、針刺樣、燒灼樣等。
R(radiate,放射):有否放射痛,向哪些部位放射。
S(severity,程度):疼痛的程度如何,若把無痛到不能忍受的疼痛用1~10的數字來比喻,相當於哪個數的程度。
T(time,時間):疼痛開始、持續、終止的時間。例……
⑶CRAMS評分:CRAMS評分是主要採用循環、呼吸、運動、語言4項生理變化加解剖部位的一種簡易快速、初步判斷傷情的方法。為便於記憶,以CRAMS代表,每項正常記2分,輕度異常記1分,嚴重異常為0分,總分≤8為重傷。CRAMS記分是總分越小,傷情越重。
C(Circulation,循環):毛細血管充盈正常和收縮壓>100mmHg為2分,毛細血管充盈延遲和收縮壓85~99mmHg為1分,毛細血管充盈消失和收縮壓<85mmHg為0分;
R(respiration,呼吸):正常為2分,急促、淺或呼吸頻率>35次/分為1分,無自主呼吸為0;
A(Abdomen,腹胸部):無壓痛為2分,有壓痛為1分,肌緊張、連枷胸或有穿通傷為0分;
M(Motor,運動):運動自如為2分,對疼痛有反應為1分,無反應或不能動為0分;
S(Speech,語言):正常為2分,譫妄為1分,講不清完整的詞語為0分。