再次瓣膜替換術

再次瓣膜替換術,是一項心血管外科/復發性心臟瓣膜病手術。

手術名稱

再次瓣膜替換術

別名

再次瓣膜置換術;復發性心臟瓣膜病再次瓣膜替換術

分類

心血管外科/復發性心臟瓣膜病手術

ICD編碼

35.9502

概述

病人先前曾進行過心臟瓣膜手術,其中包括二尖瓣狹窄閉式擴張分離術、二尖瓣直視成形術後病變復發;人造心臟瓣膜置換術後,因為人造瓣膜結構衰壞,或因人造瓣膜置入後引起的併發症等需要再次手術的病變;以及瓣膜置換術後晚期並發其他瓣膜病變,需要再手術的病人,統稱復發性瓣膜病,如需採用手術予以糾正者,稱再次瓣膜手術。

1.原因 復發性瓣膜病最主要的病理改變,為人造瓣膜結構功能障礙、人造瓣膜心內膜炎、瓣周漏、人造瓣膜血栓形成、血栓栓塞、以及瓣膜成形術後局部病變復發。其他少見的原因為人造瓣膜引起的嚴重溶血,瓣周組織過度增生,影響人造瓣膜碟片的活動,以及因手術技術錯誤,如縫合線結過長,卡住碟片引起的阻塞。

(1)人造瓣膜結構衰壞:因為新型雙葉瓣的廣泛套用,機械瓣因結構異常發生的內源性功能障礙,日益少見。但偶因瓣環應力折斷,瓣體或碟片磨損、腐蝕與脫離,引起急性功能障礙,病人立即發生心源性休克,短期內即可死亡。生物瓣退變或鈣化,一般為慢性過程,表現為狹窄或關閉不全。風濕性二尖瓣病變成形術後,由於風濕熱繼續活動,一般病變的復發率為2%~4%病人·年。

(2)人造瓣膜心內膜炎:不論早期或晚期人造瓣膜心內膜炎,是術後一種嚴重的併發症,其發生率約為1.5%左右,套用機械瓣的發生率(1.6%)比生物瓣(1.1%)高。內科治療病死率高達50%,應早期手術。

(3)瓣周漏:機械瓣置換術後瓣周漏的發生率比生物瓣高,一般約為1%~4%。輕度瓣周漏沒有明顯的溶血或血流動力學障礙,可進行觀察,暫不手術,否則應進行手術修補,或更換新的人造瓣膜。

(4)瓣膜血栓形成或體循環栓塞:這兩種併發症是機械瓣置換術後引起病變與死亡的重要原因。血栓形成是一種災難性的併發症,文獻報導發生率為0.5%病人·年。其中2/3的病人引起死亡,應根據發生的時間與血流動力學改變,進行溶栓治療或緊急手術。此外,由於人造瓣膜來源反覆發生的體循環血栓栓塞,在排除其他原因外也是再手術的適應證。

(2)其他原因:在早期由於置入人造瓣膜不匹配,引起的顯著狹窄;或宿主瓣周組織過度增生,影響瓣體的活動,也須重新手術。

2.特點 再次瓣膜手術和首次手術相比,有以下特點:

(1)患病時間長,病人全身狀況差,心臟功能損害嚴重,常合併不同程度的重要臟器功能不全;有的因瓣膜急性功能障礙,引起急劇的血流動力學障礙,必須限期或急症手術,在這種情況下,難以進行充分的圍手術期準備。

(2)原胸部正中劈開切口,因胸骨後組織與心包及心肌發生緻密的粘連,再次手術切開與分離時,可導致大血管、心室壁的損傷,引起急性大出血,可發生嚴重的後果,也是手術失敗的重要原因。

(3)廣泛剝離心包粘連,不但延長了手術時間,而且可引起廣泛的出血滲血,引起溶血功能障礙,甚至發生嚴重後果。因此,現在都主張局限分離,即只分離手術區的心包粘連。

(4)由於心室部位的廣泛心包粘連,導致心臟在胸腔內呈固定狀態,因此,瓣膜尤其是二尖瓣手術時,顯露受限而增加手術的難度。

(5)切除原先移植的人造瓣時,技術上有一定難度,如切除瓣環組織過多,有可能損傷鄰近重要組織,而且殘留的組織碎片或異物可引起栓塞。

(6)心內膜炎引起的瓣周膿腫及組織缺損,在清除過程中,增加了再感染的機會。鑒於上述原因,再次瓣膜手術,尤其是再次瓣膜替換術,手術病死率和術後併發症明顯高於首次手術。

3.術式 因瓣膜病變和首次手術術式的不同,再次瓣膜手術包括下述各種常用手術方法:

(1)再次瓣膜修復成形術:曾施行過二尖瓣狹窄分離術,或二尖瓣關閉不全修復成形術後復發,瓣膜病變不嚴重者,可以再次修復成形術的病人。

(2)瓣膜成形術後瓣膜置換術:曾施行過閉式或直視瓣膜修復成形術,因瓣膜發生嚴重損害的病變,需行瓣膜置換手術。

(3)再次或多次瓣膜置換術:曾行人造瓣膜置換術,術後早期或晚期因瓣膜內源性損害或併發症,需要再次或多次置換術的病人。

(4)人造瓣膜瓣周漏修補術。

(5)人造瓣膜血栓清除術。

現代,多數學者主張風濕性二尖瓣狹窄擴張分離術,或二尖瓣關閉不全直視修復成形術後病變復發的病人,一般不再施行二次修復成形手術,而採用人造瓣膜置換術。手術技術除縱隔與心包粘連分離外,其基本方法與首次瓣膜置換術相同。

適應症

再次瓣膜替換術適用於:

1.人造瓣膜結構衰壞

生物瓣的退行變性或鈣化,是再手術的一個重要原因之一,隨著術後時間的進展,上述退變是難免的。生物瓣的衰壞與採用生物瓣的類型和年齡有關,20歲以下的病人,衰壞率可高達20%病人·年;而70歲以上的病人僅為0.2%病人·年。此外,二尖瓣區生物瓣的衰壞率低於主動脈瓣區。這類病人不論有無自覺症狀,一旦明確診斷,即應施行手術。機械瓣的結構衰壞可表現為支架斷裂、瓣片磨損、變形、膨脹等變化,甚至發生碟片脫落、卡片或開放不全,或雙葉瓣片出現不同步啟閉活動。多數病人出現急性循環功能障礙,需要急症手術。

2.人造瓣膜外源性功能障礙

人造瓣膜縫線線結遺留過長或心腔內殘留腱索,均可卡在碟片與瓣環之間,致使碟片不能開放;選擇人造瓣膜型號過大或瓣片大開口置放方向不當,也可限制碟片的活動。生物瓣可因術中誤傷瓣葉,選瓣過大而致瓣架變形,縫線在心室面繞纏瓣葉等失誤,都可造成急性瓣膜關閉不全,需要急症手術置換新的生物瓣瓣膜,少數病人僅需去除外源性因素而不必更換瓣膜。

3.與人造瓣膜有關的併發症

主要包括人造瓣膜心內膜炎;人造瓣膜血栓形成;或由人造瓣膜來源反覆發生體循環血栓栓塞。在排除其他原因形成的栓塞,特別是反覆多發性栓塞,也是再手術的適應證。

4.人造瓣膜瓣周漏

術後早期發生小的瓣周漏,沒有異常的血流動力學改變,可暫時觀察,如出現嚴重的溶血或血流動力學改變者,必須手術修補。但有下列情況者必須再次施行換瓣手術:①第1次套用的人造瓣膜為生物瓣;②廣泛或多處瓣周漏,瓣環組織形成較大的缺損難以保證完全修復的病人;③心內膜炎引起的瓣周漏,人造瓣膜有缺陷者,應重新置換瓣膜。

5.兒童換瓣出現再狹窄

兒童期心臟瓣膜病原則上應進行內科治療,糾正心力衰竭,待發育成熟後,置換成人型號的瓣膜。但因病變發展嚴重,必須進行瓣膜手術時,因選用小號人造瓣膜,隨著身體的發育成長,原先植入的瓣膜已不適應心臟排血量的要求,出現瓣膜狹窄症狀,需改用成人型號的瓣膜作再次手術。

6.瓣膜置換術後晚期出現其他瓣膜病變

根據大組隨訪觀察,風濕性二尖瓣病變,施行成形術或瓣膜置換術後的晚期,常在術後10個月左右,病人出現明顯的主動脈瓣病變,需再次施行主動脈瓣置換手術。可能是在第1次二尖瓣手術時主動脈瓣病變較輕,以後,因為風濕性瓣膜病為慢性進行性病變,主動脈瓣病變逐漸加重所致。此外,有部分左心瓣膜病變的病人手術後晚期出現三尖瓣病變,而且多為功能性關閉不全。文獻上也有類似報導,原因尚不完全清楚,可能因為二尖瓣長期病變,引起的肺動脈高壓不能完全恢復正常,或因風濕性心肌炎加重,引起右心室肥厚擴大所致。這類三尖瓣病變有時相當嚴重,呈進行性右心衰竭,套用藥物治療無效,出現肝腫大,腹水與下肢水腫。如發生嚴重的三尖瓣關閉不全,出現右心功能不全時,必須再次手術,施行三尖瓣環縮術或瓣膜置換術,才能使病情緩解。

禁忌症

1.全身或局部急性感染

常見有呼吸道或泌尿生殖系統感染,如病情允許,應在感染控制後手術。但感染性心內膜炎病人內科治療無法控制,應行急症手術。

2.重要臟器功能損害

這類情況多見於首次瓣膜置換術後,因人造瓣膜衰壞,未及時手術發生進行性心力衰竭,合併重要臟器嚴重損害,難以承受再次手術者,應視手術者的經驗與設備條件,列為相對禁忌證。

3.高齡危重病人

高齡病人復發性瓣膜病變,特別是80歲以上,合併其他重要病變如冠心病、糖尿病、慢性阻塞性肺部病變、肝腎功能障礙時,再次手術應慎重。

術前準備

根據再次手術病人血流動力學改變的危重程度,病人的心功能狀況,以及一般的全身狀態,手術時機的選擇可分為三種,術前準備也有所不同。

1.擇期手術:病人心臟功能尚處於穩定的狀態,允許有較為充分的時間準備,待病情改善後再進行手術。其常規術前準備與首次手術病人相同,但需要特別注意下述事項:

(1)抗凝處理:套用抗凝治療的病人,術前停服抗凝藥,複查凝血酶原時原時間達正常水平後再手術。

(2)再次瓣膜置換手術,術中出血及術後滲血是常見的併發症,必須準備足夠的新鮮血、血漿、纖維蛋白原、凝血酶原複合原複合物及血小板等凝血生物製品。

(3)在開胸前應做好股動、靜脈插管的準備,以防備在緊急情況下,心臟停搏、大出血等,立即進行股—股轉流與降溫,快速開胸做右房插管建立體外循環,再急診開胸進行手術。

(4)麻醉前必須做好體外循環轉流的準備及3個以上的輸血通道。

2.限期手術 病人心功能狀態呈進行性惡化,套用藥物治療只能獲得短時間的改善,且短期內可以再度加重。這種情況多見於生物瓣衰壞的病人,應在短時間內做些準備,一般在1周內施行手術。術前準備除按擇期手術病人要求外,應特別注意以下幾點:

(1)積極藥物治療;絕對臥床休息,套用強心、利尿、擴血管藥物及少量激素,控制心力衰竭,糾正電解質紊亂,改善營養狀況,待病情好轉,就應及時手術。

(2)密切觀察病情,用藥後心功能未能改善,或發現肝、腎、肺等重要臟器功能損害,如不手術將導致進一步惡化者,應視病人的具體情況,改做急症手術。

(3)在有限的時間內,進行必要的檢查,包括冠脈造影,主要臟器功能檢查等,並做好有關措施的準備,如主動脈內球囊反搏、左心輔助泵、腹膜透析等。

(4)體外循環應增加膠體預充液,選用膜式氧合器。並根據病情採用超濾脫水與套用搏動泵等措施,以減少術後併發症。

3.急症手術 多由於人造瓣膜急性功能障礙,引起急性心力衰竭或肺水腫,甚至心臟停搏,藥物治療難以維持循環功能的低限水平,必須當天立即手術,才有可能挽救病人的生命。術前準備的要點是分秒必爭地爭取病人在心臟停搏前建立體外循環。因此,平時必須做好一切搶救器材的準備,一旦發生上述情況,應當機立斷,緊迫時因病情兇險可在設備條件較好的監護室內手術。搶救的措施包括:

(1)立即氣管插管輔助呼吸,採用呼氣末正壓呼吸;靜脈滴注正性收縮功能藥物,常用的有多巴胺與多巴酚丁胺聯合套用,提高心搏出量,維持主要臟器的血液灌注,並靜脈注射西地蘭與速尿,快速利尿與脫水。心搏驟停的病人,應立即按壓與除顫,待心搏恢復,情況稍有改善,也應及時急症手術。

(2)對基本明確診斷的病人,過多的檢查將會失去有利的手術機會,僅在病情允許的條件下,床旁彩色都卜勒超聲心動圖檢查,有助於對人造瓣膜功能的判斷。

(3)終止抗凝治療方法,術前靜脈注射維生素K1110~20mg,即可進行手術,但在關胸前必須檢查凝血酶原時原時間,使其達到正常水平,必要時可再追加劑量。

(4)在開胸同時,迅速建立股-股轉流準備,如血壓難以維持或心臟停搏者,立即進行股-股轉流降溫,用最簡易的方法進胸,經右房做腔靜脈插管,建立體外循環,爾後阻斷主動脈,注射心臟停搏液,進行心內手術。

麻醉和體位

氣管內插管全身麻醉。重危或急症病人,一般採用清醒狀態下氣管插管,預防誘導期因缺氧而發生心臟停搏。根據病變瓣膜的部位與手術切口,一般採取仰臥位,背部墊高。如採用右胸前外側切口,則右胸墊高45°~60°。

手術步驟

1.進胸徑路

對已做過胸部正中劈開切口的病人,根據再次置換瓣膜的部位及心包粘連的嚴重程度,以下幾種手術切口可供選擇。

(1)胸部正中切口:胸部正中切口對心臟各部位手術顯露良好,是二次手術常用的切口。如多瓣膜再次置換術,均應採用此切口,以利顯露。由於胸骨後原切口處形成緻密的粘連帶,再次手術鋸開胸骨時可損傷心包內心肌與大血管,引起大出血。因此,應謹慎操作,防止損傷。手術操作:切除原皮膚切口的瘢痕組織與皮下組織,拆除原胸骨鋼絲縫線,用電刀燒灼原胸骨切口骨膜後,用擺動胸骨據在胸骨表面自下而上逐段鋸開,直至心包粘連處。胸骨鋸開後,用小撐開器輕輕撐開,用電刀或剪刀緊貼胸骨切緣將二側的粘連交替分開,並逐漸擴大撐開器,如心包廣泛粘連,而且緻密,現在都主張做局限性分離,只分離手術區的粘連,即左側分離至肺動脈根部,右側顯露右心。少數病人胸骨後粘連稀鬆,在缺乏擺動鋸的情況下,可提起劍突,直視下銳性分離胸骨後粘連,邊分離邊鋸開,或用胸骨刀分段劈開胸骨,直至切口全部顯露。胸骨骨髓的止血方法與首次手術相同。

(2)右胸前外側切口:近年來經過手術的實踐,這種切口對二尖瓣或三尖瓣再次手術是可行的,而且可以避免重新切開胸骨的缺點。選擇這種切口時,主動脈瓣關閉功能必須正常,因為心臟手術時不阻斷主動脈,避免心內手術時血液大量反流,影響手術操作。病人取仰臥位,右胸墊高45°~60°,套用自動貼上的除顫電極薄板,置於手術野前、後部的皮膚上,然後術野消毒鋪單。做右前外側切口,經第5肋間進胸,在膈神經前方平行切開心包,做局限性分離即可。經右心房置放上、下腔靜脈插管,按照心包粘連情況做股動脈或主動脈插管,套用中度低溫(26℃)體外循環,誘發室顫,灌注壓維持在75~80mmHg,切開左房做二尖瓣手術。

(3)胸骨上部再劈開切口:這種切口適用主動脈瓣再次手術。在部分劈開胸骨上部之前,做股動脈與股靜脈插管,胸部置放外部除顫電極,胸部消毒與鋪手術巾之後,從上部劈開胸骨至第3或第4肋間水平橫斷胸骨,使呈倒T形,或向右側斜行劈開右邊的胸骨,使呈J形,縱隔僅做局限性分離,顯露升主動脈以做阻斷與切開;顯露右房以做腔靜脈插管。

2.分離縱隔心包粘連

再次瓣膜替換術心包粘連分離的範圍,應根據再次手術的次數,心包粘連的嚴重程度,以及手術的類型而有所不同。但應達到如下要求:①必須分離手術區的粘連,便於術野顯露與心內手術操作;②能夠進行心臟減壓、心肌保護及心臟除顫的要求。有人主張心包粘連應全部分離,以改善心肌保護的條件,克服手術操作的困難。但廣泛分離粘連,不但增加了損傷心肌的機會;而且常常導致術後難以控制的廣泛滲血,延長了手術時間,增加了手術的危險。因此,目前多主張有限的分離,即只分離手術區,滿足手術操作的要求。分離粘連的原則為儘量套用電刀或剪刀做銳性分離,不能損傷心外膜。一般先於室間溝處縱行切開心包,向右房、右室兩側逐步擴大以顯露右心房與部分右心室。如粘連疏鬆,則向左側剝離部分左心室及心尖部。如粘連緊密,右房面及右室面可保留部分心包。近上腔靜脈入口處的右房面,橫向切開心包,顯露上腔靜脈,在心包內置放上腔靜脈束帶。於主動脈根部與肺動脈的連線處,縱向切開心包,分離粘連顯露升主動脈,直至心包反褶處;並於主動脈與上腔靜脈間的隱窩,切開髒層心包分離主動脈局部的橫竇,自主動脈外膜下置放束帶,有利於置放阻斷鉗。然後,於下腔靜脈入口處,縱向切開心包,分離下腔靜脈處的粘連與置放束帶,並向心臟膈面擴大,便於除顫時於心臟膈面置放電極板。如上、下腔靜脈分離困難,亦可從心包外置放束帶。

心包粘連分離可用電刀切割或剪刀銳性分離,緊貼壁層心包,以免損傷心肌及冠狀血管,操作應輕柔,防止心臟受壓而致心律紊亂或心臟驟停。心肌功能差的病人,必須先做腔靜脈與主動脈插管,並連線體外循環機,做好轉流準備後再行分離。心室膈面分離困難時,可在轉流後進行,以免搏動時分離引起心肌撕裂。

3.建立體外循環

除按一般體外循環準備要求外,應注意以下幾點:

(1)開胸前準備好體外循環轉流;顯露與分離股總動脈與股靜脈,必要時做好插管,以備股-股轉流,以防分離心包粘連時發生出血;備好足夠的血液,準備3個連線體外循環的吸引器,一旦出血,保證及時回收入循環血路裝置中。

(2)心力衰竭或肺水腫的病人,選用超濾裝置;肝腎功能不全的病人,選用搏動泵,腎功能衰竭病人可在心臟手術完成後即行腹膜透析。因心搏無力或出血被迫過早進行輔助循環轉流者,或預計分離粘連時間較長時,不宜提前降溫,以防止心臟停搏。

(3)已開胸正式轉流後,降溫至鼻咽溫33℃,阻斷主動脈,注射心肌停搏液,待心肌停搏後,繼續降溫至26℃。待心內操作完成後再復溫。

(4)自右上肺靜脈左房入口處置放左心減壓管,防止心臟膨脹。當完成心內操作,進行輔助循環時,必須強調監測左房壓與動脈壓來判斷心肌收縮功能,控制輸血量,掌握輔助循環時間,以及決定能否停止轉流。

(5)置入超聲食管內探頭,觀察置換瓣膜的啟閉功能,是否心記憶體在氣體。特別對判斷心肌收縮功能,有很大的幫助,並可指導輔助循環時間。

4.心肌保護

這類病人由於術前心功能差,尤其是急症手術的病人,存在不同程度的心肌供血不足;加之手術操作困難,阻斷主動脈時間長,以及左室粘連,心臟表面冰屑降溫等不利因素,要求再次瓣膜置換病人的心肌保護更為嚴格,這也是手術成功的重要一環。通常採用以下措施:

(1)全身降溫26℃或以下。

(2)主張用冷血心臟停搏液,或第1次套用冷晶體心臟停搏液,第2次開始用冷血心臟停搏液。使用方法:二尖瓣及三尖瓣手術用順行性灌注;主動脈瓣及雙瓣手術,第1次用順灌,以後改用逆行性冠狀靜脈竇灌注。初量用10~15ml/kg,維持量為5~8ml/kg,每間歇20min灌注1次。停搏液溫度保持4~15℃,(冷晶體心臟停搏液4℃,含血心臟停搏液15℃)。順灌用泵壓<100mmHg,主動脈根部壓為40mmHg。逆灌用60~80cmH2O高度落差灌注,使冠狀靜脈壓低於20mmHg,亦可根據病情選用冷或溫血心臟停搏液持續灌注的方法。

(3)心臟表面用冰屑降溫,心腔內灌注4℃冰鹽水降溫。

(4)開放主動脈阻斷鉗前,主動脈根部再套用熱血灌注1次,其內含血200ml,20%甘露醇20ml,加溫至33~35℃,以減少再灌注損傷。該法尤其適用於阻斷時間長,心肌肥厚,心功能差的病人。

(5)根據心肌功能狀態,適當延長輔助循環時間,如不能脫離體外循環,可改用左心轉流,或套用主動脈內球囊反搏等輔助縮環裝置。

5.二尖瓣置換術

再次二尖瓣置換術採用右房-房間隔切口,在右房外側壁,約距房間溝2cm左右,做縱行切口,如右房較小,切口可延伸至下腔靜脈插管位,以擴大手術野。但應注意不能傷及界嵴(含有結間傳導束)和房室溝(含右冠狀動脈)。心房切緣用縫線牽引後,顯露房間隔,於卵圓窩中心位切開,然後向上下延伸,上行切口可達部分上緣肌束,下行切口必須止於內側的冠狀靜脈竇1.5cm以上。右側房間隔切緣用縫線固定於壁層心包,左側緣連同右房壁縫合兩針牽引線,拉鉤僅須輕輕牽拉,即可顯露二尖瓣。術畢,房間隔及右房切口分別採用連續褥式加連續縫合關閉。

顯露二尖瓣與人造瓣膜,去除可能存在的血栓,檢查瓣膜衰壞的情況。如為機械瓣應取出折斷的支架或損壞的碟片,避免脫落。然後,用血管鉗夾持人造瓣膜,提起顯露後,將縫環上的瓣膜縫線切斷去除,再切除人造瓣膜。如縫環已被新生的心內膜生長覆蓋,可在縫環靠近宿主縫環的部位,用圓頭刀片沿著縫環方向切開,並逐步向兩側延伸。切開縫環約3cm左右後,可將包埋在縫環上的組織向心室壁剝離,以便將一段縫環遊離出來。如瓣環組織向縫環生長牢固,分離困難,可直接將縫環的編織物切開,直至心室面,殘留一部分在組織內。游離縫環的切口形成後,用剪刀或刀刃緊帖瓣環擴大切口,將人造瓣膜逐漸切除後,修剪多餘的纖維瘢痕、肉芽、瓣膜縫線及墊片,儘可能去除殘留的縫環。切除人造瓣膜時必須從瓣環部找到縫環,在此部位切除,否則可能損傷二尖瓣瓣環及其周圍的重要組織,甚至引起房室環的心室穿孔。在縫瓣前,必須用大量鹽水沖洗心室腔。人造瓣膜心內膜炎處理見心內膜炎的有關內容。重新置換人造瓣膜的縫瓣方法與首次手術相同。但必須包括增厚的瓣環全層,即從心房面進針由心房面心室面的心內膜出針,避免遺留粗糙面,影響碟片的活動。

6.主動脈瓣置換術

升主動脈採用橫切口或斜切口,充分顯露主動脈瓣。但是切除主動脈瓣區人造瓣膜一般比二尖瓣區困難。因為主動脈內壁緊貼人造瓣膜縫環,空隙狹窄,難以顯露,切除人造瓣膜時,稍有不慎,即可損傷瓣環引起組織缺損,必須十分謹慎。

用血管鉗夾持人造瓣膜做牽引,於右冠瓣位置,用圓刃刀在緊貼金屬瓣環的縫環或生物瓣支架上做弧形切開,逐漸加深,將瓣架與縫環分離。並用同樣切開分離的方法,將整個支架取出。並在直視下,清除縫環的殘留織物、縫線、墊片及多餘的纖維增生組織。縫瓣前,將吸引器送入左室腔內,從主動脈瓣口用大量鹽水沖洗,吸除可能遺留的異物。一般重新置換主動脈瓣的縫合方法與首次手術相同,但偶有感染或殘留的主動脈瓣環組織薄弱時,先縫合人造瓣膜縫環,縫針穿過主動脈壁,在壁外加墊片打結。人造主動脈瓣心內膜炎的病人,除了切除感染的人造瓣膜外,需要將感染病灶清除,並用大量抗生素溶液沖洗;主動脈瓣周膿腫應予以清除,膿腔封閉,缺損做對攏縫合或用自體心包片修補,再採用壁外縫合方法縫瓣。如果主動脈瓣環發生全周膿腫,並侵犯主動脈瓣根部而無法固定人造瓣膜時,採用帶瓣人造血管移植術,兩側冠狀動脈近端結紮,套用大隱靜脈分別做左前降支與右冠狀動脈與主動脈間的搭橋手術。手術操作見心內膜炎。

7.保留生物瓣縫環二次瓣膜置換術

Goha等報導生物瓣衰壞二次置換手術時,為了避免切除瓣環引起的組織損壞,設計簡化手術操作,保留生物瓣的縫環,從縫環水平切除置換術衰壞的瓣葉與支架,保留生物瓣的縫環,把雙葉瓣縫環縫在遺留的生物瓣縫環上,收到良好的效果。

8.人造瓣膜選擇

根據再次換瓣的原因、病人的年齡、瓣環的大小及部位等因素來選擇置換的人造瓣膜。一般而論,瓣膜結構衰壞,年齡在60歲以內的病人,均應選用機械瓣,而且採用比原先衰壞人造瓣膜性能更為優良的為宜。年齡在60歲以上,或不宜繼續抗凝治療的病人,應選用生物瓣。機械瓣血栓形成的病人,可選用一種血栓形成較低的機械瓣,如雙葉瓣。此外,採用這種人造瓣膜,改變了原先的過瓣血流流場,有利於避免再次栓塞。

9.心腔排氣

再次瓣膜置換的病人,心臟因粘連位置固定,左室腔內氣體不易排出,術後氣栓栓塞發生率明顯高於首次手術。因此,能否徹底排氣,也是再次瓣膜置換病人手術成功的關鍵步驟之一。其主要的措施如下:

(1)二尖瓣手術的排氣方法:在關閉房間隔之前,停止左房吸引,鼓肺,排出隱藏於肺靜脈內的氣泡,並在液平面以下打結。然後自人造瓣膜的小開口位,將一根細導尿管送入左室腔,自管內注入大量冷鹽水,並輕輕擠壓心臟,使左室腔內的氣泡自人造瓣膜口排出。注入的鹽水從左室溢出並淹沒左房後,拔除導尿管。在完全關閉右房切口前,開放下腔靜脈阻斷帶,待溢出血液,氣體排盡後,打結封閉右房切口。

(2)主動脈瓣手術的排氣方法:在關閉主動脈切口前,停止左房引流,用導尿管自人造瓣膜的大開口送入左室腔,注入生理鹽水,並輕輕擠壓心臟,排出左室內氣體,直至從主動脈切口內有鹽水外溢,證明無氣體排出後,拔除導尿管。主動脈切口縫合封閉前,自切口注入鹽水排氣,關閉切口。

不論是二尖瓣或主動脈瓣手術,在開放主動脈阻斷鉗前,均應調整病人處於頭低位,然後分段放開主動脈阻斷鉗,進行根部排氣。其方法可採用主動脈根部插針,接負壓泵持續吸引,或於主動脈根部戳孔排氣,均可奏效。但需注意插入主動脈內排氣針的內徑應夠粗,並有側孔或溝槽才能有效。排氣的時間應該充分,必須在心搏有力,人造瓣膜啟閉活動良好後才能終止,以排盡附在人造瓣膜周圍的氣體。食管探頭超聲對殘留心腔氣體的監測很有幫助。疑有左室腔氣體未排盡者,可用16號長針頭,自右室經室間隔刺入左室腔排氣。

10.除顫與關胸

再次手術心包粘連未完全分離,心內手術結束,心跳轉復,放置電極板的方法有三種:

(1)心臟膈面靠近左室心尖部與右室前壁各置放一個除顫電極板。

(2)打開左側縱隔胸膜,於心包外的左室面與右室前面各置放除顫電極板。

(3)術前先於背部置放胸外電極,另一電極板在術中置放在右前胸壁,鬆開撐開器,進行體外除顫;

最近報導,套用一次性電極薄膜置於胸外,除顫時更為方便。一般情況下均採用第1種方案。如果開放主動脈阻斷鉗恢復冠狀動脈供血後,心臟處於無顫動的靜止狀態,應該使用臨時起搏導線,及時心外膜起搏,避免發生室顫後除顫。

心內手術結束與體外循環停止後,必須徹底止血,詳細檢查心包粘連分離部位,有無殘留的出血點。如為廣泛滲血,應靜脈滴注纖維蛋白原,或用血小板成分輸血。徹底止血後,放置縱隔及心包引流管。必要時開放左側胸膜腔,並置放引流管,以防心包填塞。再次手術的病人常規置放心外膜起搏電極。

術中注意要點

再次瓣膜替換術術中發生手術意外和術後產生的嚴重併發症,往往和手術操作有關。再次瓣膜置換病人,在術中容易出現的問題,包括在體外循環建立前心臟驟停,開胸或粘連分離時引起的大出血,切除首次置換的人造瓣膜時損傷瓣環周圍的重要組織,氣栓及碎片栓塞,人造瓣膜再感染等。僅就心臟停搏及出血二個問題,進行敘述。

1.預防心臟意外停搏 再次瓣膜替換術病人的基本問題,是先前置換的人造瓣膜出現功能障礙,與此相伴隨的心功能不全,尤其是機械瓣發生的急性功能障礙,病人往往處於心源性休克狀態;因麻醉誘導缺氧,麻醉用藥過量,手術操作的過度擠壓,均可誘發心臟停搏,特別是發生在體外循環尚未建立之前,預後十分嚴重。其原因為:

(1)心臟復甦困難,尤其是急性瓣膜功能障礙的病人,即使在心臟按摩下建立體外循環轉流,完成手術,因心肌缺血時間過長,術後往往因心功能衰竭致死;

(2)發生在開胸後,因心包粘連,有效的直視心臟按摩發生困難。粗糙的分離粘連及心臟按摩,往往引起廣泛的心肌撕裂,為術後心肌止血帶來難以克服的困難,甚至手術失敗。因此,不論術前心功能狀態如何,麻醉及手術者在操作時必須謹慎小心。重危病人,必須首先顯露股動、靜脈作好準備。急症手術應在開胸同時,進行股動、靜脈插管連線體外循環,一旦心臟停搏或發生嚴重低血壓,即可開始股-股轉流支持循環,然後迅速開胸,改換右房插管,在體外循環轉流下,再進行正規手術操作。

2.預防心臟、大血管損傷 再次劈開胸骨的過程中,有時可損傷右心室、無名靜脈或升主動脈,引起意外的大出血,造成嚴重的後果。因此,在分離胸骨時,禁止避免盲目或鈍性分離粘連。在擴大胸骨切口時,必須邊銳性分離粘連,邊逐漸擴開。一旦損傷出血,立即暫停手術,局部用手指或紗布輕壓裂口,迅速輸血,補充血容量。在判斷裂口大小及出血量後,如裂口較小,出血量不大者,可繼續迅速劈開胸骨,輕輕撐開,分離出血部周圍粘連,用帶墊片褥式縫合裂口止血。如裂口較大,可能為右室或主動脈出血者,應立即接通股-股轉流,將出血收回到靜脈貯血槽內。心臟減壓後繼續上述操作,如無法進行手術,用紗布壓迫止血,改從胸骨上窩分離劈開胸骨,或做右胸前外側切口,做右房插管建立體外循環。牽拉胸骨,直視下分離胸骨後粘連,顯露出血部位,套用帶墊片聚丙烯線修補止血。

心包粘連分離時,可傷及上、下腔靜脈,主、肺動脈及心臟各腔室。因緻密粘連,分離困難者,局部心包予以曠置,或打開右胸,施行心包外操作。廣泛心包剝離及鈍性分離、心內操作過度牽拉等,均可引起大片心肌撕裂。一旦損傷出血,除非是小裂傷出血,可以用帶墊片縫合修補,一般應局部壓迫止血,待體外循環轉流,心臟停搏後或心內操作完成後再行修補。主動脈後側壁破裂,應先壓迫止血,分離遠端升主動脈並且阻斷,然後開始體外循環,阻斷主動脈與注射心臟停搏液,待心臟停跳後,切開主動脈從內腔進行修補,主動脈切口滲血或後壁刺傷,縫合止血異常困難者,可採用人造血管片圍繞包裹壓迫方法止血。心臟大的撕裂,在心臟停搏下,採用聯合墊片縫合止血。

術後處理

再次瓣膜置換手術的術後處理與首次手術基本相同,但更需要注意以下幾點:

1.血流動力學監測:常規套用Swan-Ganz導管進行肺嵌壓與心排出量的測定,同時監測中心靜脈壓及動脈壓,以準確的判斷心臟功能狀態、血容量、血管阻力等重要指標的異常情況,獲得及時的處理。

2.心功能支持 套用新鮮血及血漿,及時補足血容量,使左房壓達到正常水平。術後常規聯合套用多巴胺及多巴酚丁胺溶液靜脈滴注,必要時套用氨力農或米力農靜脈滴注,前者每分鐘5~10μg/kg;後者為每分鐘12.5~75μg/kg。並根據心功能狀態及血壓變化酌情減量,直至停用。血容量補足後,及時套用硝普納等擴血管藥物,改善末梢循環。因心功能不良發生低心排出量綜合徵,套用藥物治療改善不明顯者,應及早套用主動脈內球囊反搏輔助治療。

3.呼吸支持 再次瓣膜置換的病人,由於術前心肌功能損害,術中轉流與阻斷主動脈時間較長,以及術後早期循環功能不穩定等因素,均影響呼吸功能,術後輔助呼吸的時間應適當延長,必要時採用呼氣末正壓輔助呼吸,壓力維持在5~15cmH2O。並根據實驗室檢查,包括動脈血氧分分壓(PaO2)混合靜脈血氧分分壓(PvO2),肺泡動脈氧張力差[P(A-a)O2],動脈二氧化化碳分化碳分壓(PaCO2)等綜合指標判斷缺氧的原因,針對病因予以治療。多數病人須要制定撤離呼吸機計畫,包括呼氣終末壓減壓,由控制呼吸(CMV)轉換間歇強制呼吸(IMV),並嚴格掌握撤離呼吸機及拔管等各項指標,終止輔助呼吸。切忌過早停止輔助呼吸,使缺氧加重,促使心功能惡化。

4.嚴密觀察及處理出血 再次瓣膜替換術後縱隔引流量較一般病人為多,其原因與心包粘連分離,轉流時間長,凝血功能障礙,術前肝功能損害,以及輸用大量庫血等因素有關。因此,在關胸前選用血小板、纖維蛋白原、凝血酶複合物等製品靜脈滴注,以糾正凝血機制的異常。如術後縱隔與胸管引流血量每小時超過200ml,並觀察3h以上,測定激活凝血時間在正常範圍,則應考慮再次開胸止血。多數原因是心臟切口或撕裂部位出血。應該注意,術後套用纖維蛋白原一類止血藥物,往往可以導致縱隔內凝血塊堵塞引流管,引起心臟壓塞,因此,上述藥物應該在關胸前套用。最近文獻報導,套用胰肽酶可降低非外科性的出血。

併發症

再次瓣膜替換術病人術後併發症基本與首次手術相同,但心臟壓塞、低心排出量綜合徵、氣栓栓塞、多臟器功能衰竭等發生率較高。

1.心臟壓塞 再次瓣膜替換術病人,僅作心包粘連部分分離或切除,心包腔已不完整,而且分離心包亦不能再次對攏縫合,因此,所謂心臟壓塞實際上是出血引起的前上縱隔大量血凝塊,壓迫心臟及腔靜脈,使心臟舒張受限,心排出量降低。臨床表現為心率增快,尿量減少,中心靜脈壓升高或不明顯,繼而血壓下降,心排出量減少。結合術後引流量增多,或突然引流管堵塞,應引起高度懷疑。據近期報導,再次手術出血的發生率約為10.4%。此外,由於心臟壓塞與低血容量往往同時並存,並無特徵性症狀及體徵,診斷有時較為困難。此類病人經輸血補充容量後,但血壓確無明顯回升,而且心功能惡化,此時,應考慮到心臟壓塞的可能,在緊急的情況下,國外有報導在監護室內開胸止血,不增加手術的感染率。但根據監護室的無菌情況,主張在監護室內拆開劍突下切口進行探查,並暫時緩解心臟壓塞的症狀,明確診斷後,立即送手術室,經原切口再次開胸徹底止血。

2.血管栓塞 術中切除原置換的人造瓣膜時,可殘留組織碎片及縫線等異物脫落,術後引起栓塞;因心包粘連心腔固定排氣不徹底,術後氣栓發生率亦高於首次手術。栓塞可發生在各個部位,但以腦血管栓塞最為多見,主要表現為昏迷及相應部位的神經系統體徵。需要與術中腦缺氧,腦水腫,出血等相鑑別,顱腦CT檢查有一定幫助。如果術後病人曾一度甦醒,之後出現昏迷,並逐漸加重者,則以氣栓的機會多見。輕度腦栓塞,經用頭部降溫,高滲性脫水,輔助呼吸,以及套用保護腦細胞藥物等治療,可以逐步恢復。腦主幹動脈氣栓,應在24h內進行高壓氧倉治療,升高5個大氣壓後,氧氣壓縮並可在血液內溶解,可獲得良好的治療效果。異物栓塞病人較氣栓預後為差。

3.多臟器功能衰竭 再次瓣膜替換術的病人,由於原先植入的人造瓣膜衰壞,對心肺功能影響加重,尤其是機械瓣急性功能障礙病人的血流動力學發生急劇的變化,引起重要臟器的灌注不良;並由於手術困難,體外循環與主動脈阻斷時間延長,引起凝血機制紊亂與出血,以及心包粘連影響心肌保護等多種因素,術後低心排出量綜合徵的發生率高於首次手術病人。這種以心源性為主的綜合性因素,引起的多臟器功能衰竭,常常是由於心力衰竭,引起肺功能損害,嚴重者可發生肝、腎功能衰竭。此外,肺臟是人體中最易受害的器官,再加這類病人本來就存在肺動脈高壓引起的病理改變,因此,再次手術後另一常見的多臟器功能衰竭的類型,是術後早期出現的肺功能不全,發生低氧血症,使心功能的損害加重,心搏出量降低,腎小球濾過率下降及腎皮質缺血,尿素氮及肌肝升高,發生腎功能衰竭。風濕性瓣膜病如合併嚴重肺動脈高壓,引起右心衰竭及三尖瓣功能性關閉不全,體循環靜脈系統淤血,肝功能可受損害,再次手術由於大量輸入庫存血,更加重了肝臟的負擔。出現以心力衰竭為主的合併肝功能衰竭,進一步發生凝血機制紊亂,引起消化道出血。此外,由於機體的防禦和免疫功能低下,因呼吸道甚至全身感染,並發的多臟器功能衰竭,其預後不良,病死率可高達80%。主要的預防措施,是加強圍手術期重要臟器特別是心肺功能的保護,預防和及時治療低心排出量綜合徵;加強呼吸支持預防呼吸功能衰竭;如出現心、肝、肺、腎多臟器衰竭,應積極使用血液淨化裝置。急性腎功能衰竭,應及早作腹膜或血液透析治療;不能控制的心力衰竭,可以套用持續超濾脫水;肝功能衰竭可以用血漿交換,肺功能衰竭,機械輔助呼吸是極為有效的方法;此外,營養支持治療也十分重要。

相關詞條

熱門詞條

聯絡我們