二尖瓣球囊擴張術

單純瓣膜狹窄,尤其是單純二尖瓣狹窄者,應首先考慮經皮球囊成形術。由於經皮二尖瓣球囊成形術(PBMV)避免了開胸手術,對病人損傷小,術後恢復快。臨床研究表明:PBMV手術成功率在95%以上,絕大多數患者術後心功能可改善1-2級,目前已基本替代了傳統的外科二尖瓣狹窄分離手術。

基本內容

單純瓣膜狹窄,尤其是單純二尖瓣狹窄者,應首先考慮經皮球囊成形術。由於經皮二尖瓣球囊成形術(PBMV)避免了開胸手術,對病人損傷小,術後恢復快。臨床研究表明:PBMV手術成功率在95%以上,絕大多數患者術後心功能可改善1-2級,目前已基本替代了傳統的外科二尖瓣狹窄分離手術。

目前所採用的技術有兩類:

①順行途徑技術;球囊導管經股靜脈入右心房,穿過房間隔進入左心房,順血流方向置於二尖瓣口;

②逆行途徑技術;球囊導管經股動脈、主動脈至左心房。逆血流方向置於二尖瓣口。

(一)適應證與禁忌證

1.適應證:

①中、重度單純二尖瓣狹窄,瓣膜無明顯變形、彈性好、無嚴重鈣化,瓣膜下結構無明顯異常,左心房無血栓,瓣口面積≤1.5cm2,,竇性心律。

②二尖瓣交界分離手術後再狹窄,心房纖顫,二尖瓣鈣化,合併輕度二尖瓣或主動脈瓣關閉不全,可作為相對適應證。③二尖瓣狹窄伴重度肺動脈高壓,手術治療危險性很大者,不宜換瓣者,也可作為PBMV的選擇對象。

2.禁忌證:風濕活動,有體循環栓塞史及嚴重心律失常,二尖瓣葉明顯變形,瓣下結構嚴重異常,二尖瓣或主動脈瓣中度以上關閉不全,房間隔穿剌禁忌者。

(二)操作技術

以順行途徑技術為例說明。採用Seldinger技術,經右股靜脈穿刺插管,行右心導管檢查,觀察各部血氧飽和度、肺動脈壓、肺毛細血管嵌頓壓以及測定心排出量,再行右心房造影,觀察三尖瓣環、左心房及主動脈根部的相對解剖關係。穿刺股動脈,送入5F豬尾導管,測量主動脈及左心室壓力以及血氧飽和度,再作左心室造影,觀察二尖瓣有無返流,然後將5F豬尾導管後退至降主動脈,作為監測血壓用。經右股靜脈送入Brockenbrough穿刺針,穿刺房間隔。穿刺成功後,用14F擴張器擴張股靜脈穿刺孔和房間隔穿刺孔,然後經導絲送進球囊導管(Inoue球囊導管系統),在螢屏連續監視下充脹球囊擴張二尖瓣口。擴張結束後。重複左右心導管檢查,觀察擴張的效果。

(三)療效

判斷PBMV臨床成功的指標是:①心尖部舒張期雜音消失或明顯減弱。心功能提高一級以上。

②左心房平均壓≤1.5kPa(llmmHg),二尖瓣壓差≤18mmHg(2.4kPa)。

③心排出量增加,全肺阻力下降、④二尖瓣口面積為。≥2cm2,

⑤無重要併發症發生。PBMV的技術成功率一般在95%以上。

(四)併發症

穿刺房間隔可引起心包填塞,誤穿入主動脈後,造成主動脈-右心忙瘺以及房間隔缺損。心律不齊等。球囊擴張可引起二尖瓣返流、體循環栓塞、心律不齊、心臟穿孔及急性肺水腫等。嚴重者可造成死亡。

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