病因
感染是造成腹腔膿腫的主要原因。
病因病理
1、膈下膿腫 凡是膿液積聚在橫膈下的任何一處均稱為膈下膿腫。膈下膿腫是腹腔內膿腫最為重要的一種。是腹膜炎的嚴重併發症。當感染一經在膈下形成膿腫都必須通過外科引流才能治療。
膈下腹膜淋巴網豐富，故感染易於引向膈下，膈下膿腫可以因體內任何部位的感染而繼發。大部分為腹腔膿性感染的併發症。常見於急性闌尾炎穿孔、胃十二指腸潰瘍穿孔，以及肝膽等的急性炎症，這些常並發右膈下感染。腹膜外的膈下膿腫，多來自肝膿腫的破入，據統計約25～30％之膈下感染會發展成為膿腫，余者多可自行消散，這是由於腹腔上部之腹膜具有強大的抵抗力。引起膿腫的病原菌多數來自胃腸道，其中大腸桿菌，厭氧菌的感染約占40％，鏈球菌的感染占40％，葡萄球菌感染約占20％。但多數是混合性感染。
2、盆腔膿腫 盆腔位於腹膜最低部位，腹腔內炎性滲出物易積於此間，為腹腔內感染最常見的併發症。
3、腸間膿腫 膿液被包圍在腸管，腸系膜與網膜之間，可形成單個或多個大小不等之膿腫，由於膿腫周圍有較廣泛之粘連，常伴發不同程度的粘連性腸梗阻、如膿腫穿入腸管或膀胱，則形成內瘺，膿液即隨大小便排出。
臨床表現
1、膈下膿腫的診斷一般比較困難，因為本病是繼發感染，常被原發病灶之症狀所掩蓋。原發灶經過治療病情好轉，數日後又出現持續發燒，乏力，上腹部疼痛，應該想到有無膈下感染。
（1）毒血症：早期為細菌性毒血症的表現，即在康復過程中突然發生間歇或弛張型高燒，有時是寒戰高燒，食慾減退、脈率快或弱而無力乃至血壓下降。
（2）疼痛：上腹痛、在深呼吸和轉動體位時加重，有持續性鈍痛向肩背部放散，膿腫大時可有脹痛氣急、咳嗽或呃逆。
（3）膈下和季助區有叩擊痛、壓痛，若膿腫表淺時該處皮膚有可凹性水腫。
（4）患側之呼吸動度變小，肋間隙不如健側明顯。
（5）肝濁音界升高。
（6）約25％的病例膿腔中含有氣體，可叩擊出四層不同之音響區，最下層為肝濁音或膿腔的濁音，上層為氣體之鼓音，再上層為反應性胸腔積液或萎縮肺的濁音，最上層為肺之清音。
（7）患側肺底部呼吸音減弱或消失。
（8）白細胞計數升高及中性粒細胞比例增加。
2、盆腔膿腫：盆腔腹膜的面積較小，吸收毒素的能力較差，因此，盆腔膿腫的全身症狀較輕而局部症狀卻相對明顯。在腹膜炎過程中，或盆腔手術後，職弛張發熱不退，或下降後又復升高，並出現直腸和膀胱刺激征，應想到盆腔膿腫形成。表現為下腹部墜脹不適、里急後重、便意頻數、糞便帶有粘液；尿頻、尿急，甚至排尿困難。直腸指檢可發現肛管括約肌鬆弛，直腸前壁膨隆、觸痛。
3、腸間膿腫：腹膜炎後，膿液被腸管、腸系膜、網膜包裹，可形成單個或多個大小不等的膿腫。表現為低熱，腹部隱痛。較大的膿腫可捫及痛性包塊，並可伴有全身中毒症狀。因炎症所致的腸粘連，有時可出現腸雞、腹痛、腹脹等不完全性腸梗阻症狀。
檢查
1.X線檢查
病人取立位，從前後和側位拍片，可發現病側之橫膈運動消失或減弱，示有膈下感染，但不一定積膿。還可發現病側橫膈抬高和肋膈角消失，肺野模糊，表示有反應性胸腔積液或肺突質變化，可以看到膈下有氣液面，胃、十二指腸穿孔之氣體，左膈下膿腫可見胃受壓移位。
2.B超檢查
B超可明確顯示膿腔之大小、部位、深淺度，又可在B超引導下做穿刺抽膿，或將穿刺點標於體表做診斷性穿刺。
3.CT
可行定性定位診斷。
4.診斷性穿刺
可在X線或B超定位引導下穿刺，若抽出膿汁則立即切開引流。
診斷
1、診斷隔下膿腫除臨床表現外，常需通過輔助檢查技術予以確診。最常選用B型超音波檢查，診斷正確率可達90%左右。 上腹部X線片和胃腸鋇餐檢查有助於確定膿腫的部位。因10～25%的膿腔內含有氣體，故可見氣液平面。其他的X線徵象有：胃腸道移位、外來壓跡，橫膈抬高和肋膈角模糊，反應性胸腔積液等。電子計算機斷層掃描的診斷正確率在90%以上，且能確定膿腫的部位、範圍以及與毗鄰臟器的關係。B超導行下行診斷性穿刺是膈下膿腫最簡便的診斷方法。必要時，尚可置管引流。
2、盆腔膿腫：已婚婦女尚可經陰道做盆腔檢查，以鑑別為盆腔炎性腫塊還是膿腫。盆腔B超超音波檢查有助診斷。排空膀胱後經直腸或陰道後穹窿穿刺抽到膿液便可確診。
3、腸間膿腫：腹部X線片可發現腸壁間距增寬及局部腸襟積氣。B型超音波，尤其是電子計算機斷層掃描可確定膿腫的部位及範圍。
治療
1、隔下膿腫的治療 ： 治療腹膜炎時取半從臥位，合理選用抗生素，胃脾切除後仔細止血、放置引流，能有效地
預防膈下膿腫的形成。即使在膈下膿腫形成的早期，通過抗生素和支持療法，炎症也可能消退吸收。但在治療數周后，發熱不退，病人體力消耗較大的情況下，仍宜及時引流。 B超定位下穿刺引流對位置較深、膿腔較小、膿液稀薄的膈下膿腫是一種簡單而有效的治療方法。成功的關鍵在於選擇合適的穿刺途徑及需置管沖洗引流。
對膿腔較大、膿壁較厚、或呈多房性者仍宜行手術引流。
（1）經腹前壁途徑 最常用。方法為沿肋緣下作斜切口，逐層切開，見腹膜後將之推開，可引流右肝上、左肝上間隙的膿腫。因膿腫周圍大多有粘連，故亦可切開腹膜後引流右肝下、左肝下間隙膿腫。膿腔切開後，吸盡膿液，放置矽膠管或雙套管引流。
（2）經後腰部途徑 沿第十二肋作切口，顯露並切除第十二肋，於第一腰椎平面橫行切開肋骨床。注意不可順助骨床切開，以免破損胸膜。肋骨床切開後即進入腹膜後，將腎臟向下推開，可引流右肝下、左膈下靠後和腹膜外間隙的膈下膿腫
。
（3）經胸壁切口途徑 應分兩期進行。第一期在胸側壁第八或第九肋處作切口，切除部分肋骨，直達胸膜外，用碘紡紗條填塞傷口，使胸膜和膈肌形成粘連，約5～7日後再行二期手術。經原切口穿過粘連的胸膜和膈肌先行穿刺，吸出膿液後，沿穿刺針頭方向切開胸膜和膈肌，放置引流物。適用於引流肝右上間隙高位膿腫。
2、盆腔膿腫的治療：經直腸前壁或陰道後穹窿切開，放置軟矽膠管引流，術後3～4天拔除導管。繼續套用抗生素、熱水坐浴、會陰部理療等治療措施，促使炎症消退吸收。
3、腸間膿腫：多發性小膿腫經抗生素治療常可自行吸收。較大的膿腫則需剖腹手術，吸盡膿液，清除膿壁，並用大量鹽水或抗生素溶液沖洗，通常不需放置引流。
疾病預防
闌尾切除術後腹腔膿腫的形成，因與手術處理失誤有關，且後果較為嚴重，因此，應著重加以預防。
1.急性闌尾炎穿孔所致之局限性或瀰漫性腹膜炎，術中吸淨膿液、切除闌尾後，應常規沖洗腹腔(可用0.9%氯化鈉溶液500ml加慶大黴素8萬單位或卡那黴素0.5g)，右髂凹(必要時連同盆腔)放置菸捲引流條。術後應給予大劑量抗生素控制感染。
2.闌尾炎症較重，周圍之炎性壞死組織清除不完全時，右髂凹應放置菸捲引流，術後給予大劑量抗生素以控制感染。
3.闌尾根部及盲腸壁炎症壞死嚴重，殘端結紮不牢靠，有形成糞瘺之可能時，除腹腔應放置菸捲引流外，最好將回盲部處理，待炎症消退後再放回腹腔。
