病因
在中國引起肝衰竭的主要病因是肝炎病毒（主要是B型肝炎病毒），其次是藥物及肝毒性物質（如乙醇、化學製劑等）。在歐美國家，藥物是引起急性、亞急性肝衰竭的主要原因；酒精性肝損害常導致慢性肝衰竭，兒童肝衰竭還可見於遺傳代謝性疾病。
病毒性肝炎2、藥性或毒物 藥物引起的AHF，雖然在不同地區或國家的發生率不盡相同，但幾乎與病毒性肝炎引起者一樣常見。藥物引起的肝損害有兩種模式，一種是直接肝毒性，有劑量依賴關係，以醋氨酚為代表；另一種為間接肝毒性，僅引起少數敏感者發生肝衰竭。藥物性AHF大多發生於年齡在40歲以
肝衰竭上者，藥物性肝損害出現黃疸後發生AHF的危險性為20%，而在病毒性肝炎則為1%，藥物性肝損害在出現首見症狀後，如繼續用藥，則發生AHF或SHF的危險性明顯增加。
3、妊娠 妊娠偶可引起AHF，在妊娠者中的發病率為0.008%。其主要病變是肝細胞內微泡性脂肪浸潤，認為輕症病例並非少見，線粒體功能嚴重障礙，是引起AHF的主要原因。多見於妊娠後期3個月，平均發生於妊娠第36周，初產婦占48%，半數病例有先兆子癇或子癇的臨床表現，14%為攣生妊娠婦女，發病原因尚未明確。血清轉氨酶中度升高，很少達到500IU/L，伴有溶血及血小板含量降低，稱為HELLP綜合徵，常並發於先兆子癇；另外血清尿素及尿酸含量亦較正常妊娠為高。因此，妊娠後期有先兆子癇，血清轉氨酶、尿素氮、尿酸均升高，伴有血小板減少者，應高度疑診本病，並進行影像學檢查協助早期診斷。一經確診即終止妊娠。
4、遺傳代謝障礙疾病
肝豆核變性4、罕見的病因
（1）循環障礙性疾病Budd-Chiari綜合徵、肝小靜脈閉塞病（VOD）、右心衰竭、心肌梗塞、心臟驟停、心包填塞、低血容量休克、長時癲癇大發作，中暑（或高溫）等。它們一般只引起血清轉氨酶活性及血清膽紅素輕度升高，罕有引起AHF者；只有在極度缺血、缺氧不能得到即時有效糾正時，才發展至AHF，且多屬全身多器官衰竭的一個組成部分。Budd-Chiari綜合徵一般表現肝大、腹水、側支循環開放，可有輕度黃疸，但極少數病人因急性肝靜脈主支完全、迅速阻塞，一時又不能形成側支循環，則引起AHF，起病表現急性右上腹疼痛、腹水及凝血機制異常。骨髓移植及其化療與放療之後的病人，並發VOD者達54%，其中39%的人死亡，它所引起的AHF/SHF的發病原理及臨床表現，與Budd-Chiari綜合徵相似。
（2）肝移植術後引起急性移植物衰竭 多發生於肝移植術後的第一個月，其引起AHF的機制：①移植肝的儲備功
自身免疫性肝炎 （3）自身免疫性肝炎 好發於青年女性，多呈慢性過程，以慢性活動型肝炎居多，如不治療易進展至肝硬化。但在極罕見的情況下，由於強烈的免疫損害可引起AHF/SHF。
5、隱原性
隱原性AHF約占總病例數的10%-20%，這些不明原因的AHF/SHF，很可能存在有尚未被發現的、潛在病原學因子，例如未被認識的藥物、毒物、環境因素或致AHF的病毒。
分類
慢性肝衰竭防治併發症
（1）肝性腦病：①去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質紊亂等（Ⅲ）。②限制蛋白質飲食（Ⅲ）。③套用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進氨的排出，減少腸源性毒素吸收（Ⅲ）。④視患者的電解質和酸鹼平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物（Ⅲ）。⑤酌情使用支鏈胺基酸或支鏈胺基酸、精氨酸混合製劑以糾正胺基酸失衡（Ⅲ）。⑥人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。（2）腦水腫：①有顱內壓增高者，給予高滲性脫水劑，如20%甘露醇或甘油果糖，但肝腎綜合徵患者慎用（Ⅰ）；②襻利尿劑，一般選用呋塞米，可與滲透性脫水劑交替使用（Ⅲ）；③人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。
（3）肝腎綜合徵：①大劑量襻利尿劑衝擊，可用呋塞米持續泵入（Ⅲ）；②限制液體入量，24h總入量不超過尿量加500～700ml（Ⅲ）；③腎灌注壓不足者可套用白蛋白擴容或加用特利加壓素（terlipressin）等藥物，但急性肝衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫（Ⅲ）；④人工肝支持治療（參見本《指南》人工肝部分）。
（4）感染：①肝衰竭患者容易合併感染，常見原因是機體免疫功能低下、腸道微生態失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等。②肝衰竭患者常見感染包括自發性腹膜炎、肺部感染和敗血症等。③感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細菌以及假絲酵母菌等真菌。④一旦出現感染，應首先根據經驗用藥，選用強效抗菌素或聯合套用抗菌素，同時可加服微生態調節劑。儘可能在套用抗菌素前進行病原體分離及藥敏試驗，並根據藥敏實驗結果調整用藥（Ⅱ-2）。同時注意防治二重感染。
（5）出血：①對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體後葉素（或聯合套用硝酸酯類藥物）（Ⅰ/Ⅲ）；可用三腔管壓迫止血；或行內窺鏡下硬化劑注射或套扎治療止血。內科保守治療無效時，可急診手術治療（Ⅲ）。②對瀰漫性血管內凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原複合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板（Ⅲ），可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進證據者可套用氨甲環酸或止血芳酸等抗纖溶藥物（Ⅲ）。
分期
根據臨床表現的嚴重程度，亞急性肝衰竭和慢加急性（亞急性）肝衰竭可分為早期、中期和晚期。
1、早期（1）極度乏力，並有明顯厭食、嘔吐和腹脹等嚴重消化道症狀。（2）黃疸進行性加深（血清總膽紅素≥171μmol/L或每日上升≥17.1μmol/L）。（3）有出血傾向，30%＜凝血酶原活動度（prothrombinactivity，PTA）≤40%。（4）未出現肝性腦病或明顯腹水。
2、中期：在肝衰竭早期表現基礎上，病情進一步發展，出現以下兩條之一者：
（1）出現Ⅱ度以下肝性腦病和(或)明顯腹水；
（2）出血傾向明顯（出血點或瘀斑），且20%＜PTA≤30%。
3、晚期：在肝衰竭中期表現基礎上，病情進一步加重，出現以下三條之一者：
（1）有難治性併發症，例如肝腎綜合徵、上消化道大出血、嚴重感染和難以糾正的電解質紊亂等；
（2）出現Ⅲ度以上肝性腦病；
（3）有嚴重出血傾向（注射部位瘀斑等），PTA≤20%。
診斷
輔助檢查
綜合上述肝衰竭的分類以及各類肝衰竭的特點，在臨床就診時需完善以下相關檢查，另外還需結合患者具體病情行個體化檢查。
項目
內容
意義
全血細胞分析
白細胞、血色素、血小板、白細胞分類
了解是否存在脾功能亢進及感染情況
尿常規
比重、PH值、尿膽原、尿膽紅素等
間接評判黃疸的類型；初步判斷機體代謝狀況
便常規+潛血
大便性狀、細胞及潛血
了解是否存在消化道出血
肝功能
ALT、AST、TBIL、ALB、CHE、CHO、PALB
了解肝功能損害程度及肝臟合併儲備能力
血生化和血糖
K、Na、Cl、Bun、Cr、Glu
了解電解質、腎功能和血糖水平
血氣分析
PH、PCO2、PO2、HCO3等
了解機體酸鹼平衡情況
血氨
血NH3
結合查體評價是否存在肝性腦病
凝血項
PT、PTA、INR等
PT、PTA、INR等
肝炎病毒標誌物
HAV-Ab、B肝五項、HCV-Ab、HDV-AbHEV-Ab、其他病毒標誌物(CMV、EBV抗體)
了解造成肝衰竭的具體病毒類型，如HBV或HCV陽性，則進一步行病毒定量檢測，評價病毒複製程度
血清甲胎蛋白
AFP
間接評價疾病預後
超聲或CT、核磁
腹部臟器BUS或CT、核磁
評價肝臟大小、損傷程度及血管、膽管內徑，同時除外惡性梗阻性病變
電子胃鏡或上消化道造影
胃鏡檢查或鋇餐造影
了解食管靜脈曲張、胃黏膜情況，尤其是既往有慢性肝病史及長期酗酒者
鑑別診斷
2006年中華醫學會感染病學分會肝衰竭與人工肝學組、中華醫學會肝病學分會重型肝病與人工肝學組頒布的《肝衰竭診療指南》適用於各種病因（病毒、藥物、酒精等）引起的肝衰竭，診斷標準：(1)急性肝衰竭：急性起病，2周內出現Ⅱ度及以上肝性腦病,黃疸可小於正常值上限10倍，短期內黃疸進行性加深；查體或超聲提示肝臟進行性縮小。
(2)亞急性肝衰竭：起病較急，發病期限為15日～26周，黃疸迅速加深，要求大於正常值上限10倍或每日上升≥17.1umol/L。
(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：在慢性肝病基礎上，短期內發生上述急性(亞急性)肝功能失代償表現，化驗TBIL≥171umol/L，同時PTA≤40%。
(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償。診斷要點為：①有腹水或其他門脈高壓表現（血象降低、消化道出血等）；②可有肝性腦病；③血清總膽紅素升高（可以小於正常值上限10倍），白蛋白明顯降低；④必須存在凝血功能障礙，PTA≤40%。
臨床表現
疾病症狀
極度乏力、嚴重消化道症狀（腹痛、腹脹、噁心、食欲不振、嘔吐）、皮膚黏膜黃染進行性加深、尿色進行性加深、嚴重凝血功能障礙（皮膚黏膜出血、鼻出血、牙齦出血、消化道出血、尿道出血等）為主要共同臨床特點，還可有低熱、各種併發症相應的表現等，具體臨床表現因肝衰竭的不同分類存在一定差異。(1)急性肝衰竭：急性起病，2周內出現Ⅱ度及以上肝性腦病(表現為性格改變、行為異常、精神錯亂、意識模糊、睡眠障礙、定向力和理解力減低等)。北京佑安醫院對50例急性肝衰竭患者資料總結：高度乏力者88%，嚴重食欲不振者80%，噁心嘔吐者76%，腹脹者84%。發病者中40歲以下的青壯年占78%。由於既往體健，對疾病的耐受性較強，所以在疾病早期仍能堅持勞動或工作。另外對疾病的認識不足，也是疾病加重和迅速惡化的原因之一。
(2)亞急性肝衰竭：起病較急，發病期限為15日～26周，除症狀體徵與急性肝衰竭相同特點外，黃疸迅速加深，由於疾病的病程延長，各種併發症的發生率增加，如：腹水、腹腔感染、肝性腦病等，患者會出現腹脹、浮腫、意識障礙。診斷上也分為腹水型或腦病型。
(3)慢加急性(亞急性)肝衰竭：既往有慢性肝病表現，短期內發生急性或亞急性肝功能失代償表現，臨床症狀比急性肝炎起病要重。
(4)慢性肝衰竭：在肝硬化基礎上，肝功能進行性減退和失代償，存在凝血功能障礙，有腹水、消化道出血、肝性腦病等各種併發症表現。
疾病危害
葛宗成等報導肝衰竭的病死率為73.9%，其中急性肝衰竭、亞急性肝衰竭、慢性肝衰竭病死率分別為87.8%、69.3%、66.5%，凝血功能越差，病死率越高。治療
藥物治療
（一）內科綜合治療 肝衰竭的內科治療尚缺乏特效藥物和手段。原則上強調早期診斷、早期治療，針對不同病因採取相應的綜合治療措施，並積極防治各種併發症。
人血白蛋白（1）臥床休息，減少體力消耗，減輕肝臟負擔。
（2）加強病情監護。
（3）高碳水化合物、低脂、適量蛋白質飲食；進食不足者，每日靜脈補給足夠的液體和維生素，保證每日6272千焦耳（1500千卡）以上總熱量。
（4）積極糾正低蛋白血症，補充白蛋白或新鮮血漿，並酌情補充凝血因子。
（5）注意糾正水電解質及酸鹼平衡紊亂，特別要注意糾正低鈉、低氯、低鉀血症和鹼中毒。
2、針對病因和發病機制的治療
（1）針對病因治療或特異性治療：①對HBVDNA陽性的肝衰竭患者，在知情同意的基礎上可儘早酌情使用核苷類似物如拉米夫定、阿德福韋酯、恩替卡韋等，但應注意後續治療中病毒變異和停藥後病情加重的可能。②對於藥物性肝衰竭，應首先停用可能導致肝損害的藥物；對乙醯氨基酚中毒所致者，給予N-乙醯半胱氨酸（NAC）治療，最好在肝衰竭出現前即用口服活性炭加NAC靜脈滴注。③毒蕈中毒根據歐美的臨床經驗可套用水飛薊素或青
拉米夫定（2）免疫調節治療：目前對於腎上腺皮質激素在肝衰竭治療中的套用尚存在不同意見。非病毒感染性肝衰竭，如自身免疫性肝病及急性乙醇中毒（嚴重酒精性肝炎）等是其適應證。其他原因所致的肝衰竭早期，若病情發展迅速且無嚴重感染、出血等併發症者，可酌情使用。為調節肝衰竭患者機體的免疫功能、減少感染等併發症，可酌情使用胸腺素α1等免疫調節劑。
（3）促肝細胞生長治療：為減少肝細胞壞死，促進肝細胞再生，可酌情使用促肝細胞生長素和前列腺素E1脂質體等藥物（Ⅲ），但療效尚需進一步確認。
（4）其他治療：可套用腸道微生態調節劑、乳果糖或拉克替醇，以減少腸道細菌易位或內毒素血症；酌情選用改善微循環藥物及抗氧化劑，如NAC和還原型谷胱甘肽等治療。
3、防治併發症
（1）肝性腦病：①去除誘因，如嚴重感染、出血及電解質紊亂等。②限制蛋白質飲食。③套用乳果糖或拉克替醇，口服或高位灌腸，可酸化腸道，促進氨的排出，減少腸源性毒素吸收。④視患者的電解質和酸鹼平衡情況酌情選擇精氨酸、鳥氨酸-門冬氨酸等降氨藥物。⑤酌情使用支鏈胺基酸或支鏈胺基酸、精氨酸混合製劑以糾正胺基酸失衡。⑥人工肝支持治療。
甘露醇（3）肝腎綜合徵：①大劑量襻利尿劑衝擊，可用呋塞米持續泵入；②限制液體入量，24h總入量不超過尿量加500～700ml；③腎灌注壓不足者可套用白蛋白擴容或加用特利加壓素（terlipressin）等藥物，但急性肝衰竭患者慎用特利加壓素，以免因腦血流量增加而加重腦水腫；④人工肝支持治療。
（4）感染：①肝衰竭患者容易合併感染，常見原因是機體免疫功能低下、腸道微生態失衡、腸黏膜屏障作用降低及侵襲性操作較多等。②肝衰竭患者常見感染包括自發性腹膜炎、肺部感染和敗血症等。③感染的常見病原體為大腸埃希菌等革蘭陰性桿菌、葡萄球菌、肺炎鏈球菌、厭氧菌、腸球菌等細菌以及假絲酵母菌等真菌。④一旦出現感染，應首先根據經驗用藥，選用強效抗菌素或聯合套用抗菌素，同時可加服微生態調節劑。儘可能在套用抗菌素前進行病原體分離及藥敏試驗，並根據藥敏實驗結果調整用藥。同時注意防治二重感染。
（5）出血：①對門靜脈高壓性出血患者，為降低門靜脈壓力，首選生長抑素類似物，也可使用垂體後葉素（或聯合套用硝酸酯類藥物）；可用三腔管壓迫止血；或行內窺鏡下硬化劑注射或套扎治療止血。內科保守治療無效時，可急診手術治。②對瀰漫性血管內凝血患者，可給予新鮮血漿、凝血酶原複合物和纖維蛋白原等補充凝血因子，血小板顯著減少者可輸注血小板，可酌情給予小劑量低分子肝素或普通肝素，對有纖溶亢進證據者可套用氨甲環酸或止血芳酸等抗纖溶藥物。
人工肝治療
1、治療機制和方法 人工肝是指通過體外的機械、物理化學或生物裝置，清除各種有害物質，補充必需物質，改
人工肝2、適應證
（1）各種原因引起的肝衰竭早、中期，PTA在20%～40%之間和血小板＞50×109/L為宜；晚期肝衰竭患者也可進行治療，但併發症多見，應慎重；未達到肝衰竭診斷標準，但有肝衰竭傾向者，也可考慮早期干預。
（2）晚期肝衰竭肝移植術前等待供體、肝移植術後排異反應、移植肝無功能期。
3、相對禁忌症
（1）嚴重活動性出血或瀰漫性血管內凝血者；
（2）對治療過程中所用血製品或藥品如血漿、肝素和魚精蛋白等高度過敏者；
（3）循環功能衰竭者；
（4）心腦梗塞非穩定期者；
（5）妊娠晚期。
疾病預後
肝衰竭的預後取決於肝細胞壞死程度和再生能力之間的“較量”，如肝細胞大量再生超過壞死，則疾病逐漸恢復，反之，則病情惡化，預後較差。但由於肝衰竭誘因、病因、臨床類型、病程、併發症及臨床干預措施等的多樣性及個體化差異，目前尚無統一的評估預後的指標。目前公認的凝血酶原活動度（prothrombintimeactivitypercentage，PTA）、凝血酶原時間國際化比率、血肌酐與肝衰竭預後相關。除此以外，一些研究還認為血清甲胎蛋白（alpha-fetoprotein，AFP）、血清鈉、乳酸鹽水平、動脈血氨、磷酸鹽等與肝衰竭預後存在相關性。[7]飲食注意
由於肝衰竭患者食慾減退伴隨明顯消化道症狀，吸收和消化不良較為普遍，加之肝衰竭時對糖、脂肪、蛋白質三大營養素代謝紊亂，營養不良的狀況尤為突出，通過臨床工作中對各類肝衰竭患者的救治，我們發現合理、有效的營養支持可滿足機體能量所需、促進肝細胞再生、改善肝臟功能、提高機體免疫力和對感染和毒素抵抗力、降低併發症的發生、改善疾病預後，往往比藥更為重要。通過對不同肝衰竭患者進行靜息能量代謝測定及飲食記錄發現：肝衰竭患者普遍存在膳食營養攝入不足和體內三大營養素代謝失衡現象，結合患者肝衰竭臨床類型和不同併發症特點，患者的飲食應注意以下幾點：
（1）肝衰竭患者的飲食應忌堅硬、辛辣、熱燙、快餐等食物，食物應清淡、新鮮、易消化，以流質和半流質飲食為主；嚴格限制煙、酒的攝入；
（2）疾病早期以靜脈營養為主，口服為輔，恢復期則以口服營養為主，靜脈為輔，部分危重病人可實施經鼻十二指腸營養管輸注營養液，如無糖尿病，可選擇少食多餐的進食方法；
（3）靜脈營養支持治療時，營養液成分應包括葡萄糖、中長鏈脂肪乳、胺基酸以及多種維生素、電解質、微量元素等的全面補充，持續緩慢靜脈輸入為宜；
（4）保證每日1500千卡以上的總熱量攝入（視病情輕重而定），對於合併肝性腦病的患者，蛋白質的攝入量應予限制，可服用胺基酸製劑；
（5）除日間正常進食外，強調睡前加餐（200-300千卡）的必要性，研究顯示睡前加餐（50克碳水化合物為主）有助於改善機體“飢餓狀態”，最終改善患者的機體代謝狀態；
（6）對於合併大量腹水或浮腫患者，應適當控制食鹽和水的攝入量。每日鈉鹽攝入量500-800mg（氯化鈉1.2-2.0g），進水量限制在1000ml左右，如有嚴重低鈉血症，要在醫生指導下調整。
（7）優酪乳中含有較多乳酸菌，可抑制腸道內有害菌繁殖，並可促進鈣、磷、鐵的吸收，提倡二餐中間服用。[8-9]4、併發症 人工肝治療的併發症有過敏反應、低血壓、繼發感染、出血、失衡綜合徵、溶血、空氣栓塞、水電解質及酸鹼平衡紊亂等。隨著人工肝技術的發展，併發症發生率逐漸下降，一旦出現，可根據具體的情況給予相應處理。
