疾病概述
產後泌尿道感染是產後常見的併發症。泌尿道感染(urinarytractinfection，UTI)是由各種病原體入侵泌尿系統引起的疾病。根據病原體種類可分為細菌性UTI、真菌性UTI及病毒性UTI等；根據感染部位可分為上尿路感染(腎盂腎炎、輸尿管炎)和下尿路感染(膀胱炎、尿道炎)；根據臨床有無症狀可分為有症狀UTI和無症狀UTI；根據有無尿路異常(如梗阻、結石、畸形、膀胱輸尿管反流等)又分為複雜性UTI和非複雜性UTI。
流行病學
UTI是常見的感染性疾病，可發生於所有人群，多見於女性特別是育齡期婦女。20%-30%的婦女在其一生中曾患過UTI據國內普查3萬多婦女結果，其發病率為2.05%，產後婦女尤其容易發生。
疾病原因
產後泌尿道感染-病原菌其中腐生性葡萄球菌是引起女性(尤其年輕女性)急性UTI的重要原因，對女大學生有症狀UTI患者的調查發現，其感染率僅次於大腸埃希桿菌。真菌感染(主要為念珠菌屬)多發生於留置導管糖尿病使用廣譜抗生素或免疫抑制劑的患者。某些病毒感染可累及尿路，臨床多無症狀，但腺病毒Ⅱ型感染可引起學齡期兒童急性出血性膀胱炎。支原體感染少見但能引起急性尿道綜合徵。多種病原體混合感染僅見於長期放置導尿管、尿道異物(結石或腫瘤)、尿瀦留伴反覆器械檢查，以及尿道-陰道(腸道)瘺等患者。
發病機制
由於妊娠期：①輸尿管、腎盂及腎盞擴張；②膀胱輸尿管反流發生率增高，反流可使膀胱內細菌隨尿得以上行；③妊娠期尿液中的碳水化合物含量增加，成為細菌的良好培養基，有助於細菌的生長；④妊娠晚期胎頭壓迫膀胱及輸尿管下端，導致排尿不暢，所以妊娠婦女有泌尿系感染的易感性再加上經歷分娩後尿道有可能損傷分娩過程中多次插導尿管、盆腔尿道較充血，產褥期婦女抵抗力減低易導致細菌入侵，故更容易發生感染。病原菌主要為大腸埃希桿菌，其次為鏈球菌和葡萄球菌，臨床上常為混合感染。
臨床表現
1、腎盂腎炎：產後出現寒戰高熱，體溫可達39℃以上，可出現反射性的嘔吐，腰痛，以右側多見。疼痛沿輸尿管方向向膀胱部位放射，故患者有時主訴下腹痛。有的有膀胱刺激症狀健康搜尋，如尿頻、尿急、尿痛等腎區有壓痛或叩擊痛。實驗室檢查可發現大量菌尿。
2、膀胱炎：產褥期膀胱炎的臨床表現與一般非妊娠期膀胱炎基本相同，有尿頻、尿痛尿急，可有發熱。有尿頻尿痛、尿急，可有發熱。但其尿痛症狀較明顯，尿急症狀較輕，這可能與產後膀胱張力低、敏感度差有關。
併發症：
1、雖然急性膀胱炎不發生併發症，可是可通過上行性感染，很快累及上泌尿道。妊娠期急性腎盂腎炎病人中有40%在發病前有下泌尿道感染症狀。
2、妊娠合併急性腎盂腎炎可發生危及生命的併發症，出現多臟器系統的功能失調包括：
（1）內毒素血症及感染性休克：臨床出現體溫過度下降(低於35℃)等不良預兆，常常是內毒素血症及感染性休克先兆低血壓的前驅。
（2）貧血及血小板減少：大腸埃希桿菌內毒素所含脂多糖(lipopolysaccharide)破壞紅細胞而引起貧血。
（3）腎功能損害：腎小球濾過率下降，肌酐清除功能下降。
（4）肺臟損害：內毒素損傷肺泡而致肺水腫(程度不等的呼吸功能不全乃至成人呼吸困難綜合徵)。
疾病診斷
產後泌尿道感染-診斷1、腎盂腎炎：典型的急性腎盂腎炎，根據病史、體徵及尿液化驗檢查，很容易作出診斷。對慢性腎盂腎炎患者，如產後出現發熱或有上呼吸道感染，要警惕誘發腎盂腎炎的急性發作。對於單側腎盂腎炎，特別是右側，常表現為右下腹痛伴嘔吐，故要與闌尾炎相鑑別。
2、膀胱炎：由於產褥期的膀胱炎的臨床表現與非妊娠期的膀胱炎基本相同，且常常繼發於產後尿瀦留，故不難診斷。
二、鑑別診斷
急性腎盂腎炎一般有典型症狀和尿液異常發現，診斷不難。如僅有高熱而尿路症狀不明顯者，應與各種發熱性疾病相鑑別。腹痛、腰痛明顯者要與膽囊炎、闌尾炎、盆腔炎、腎周膿腫等鑑別一般經多次尿液檢查後即能確診。慢性腎盂腎炎的泌尿道症狀不明顯尿常規無明顯改變或尿液異常間歇出現，易被誤診。在女性，凡有不明發熱、腰酸、乏力輕度泌尿道症狀者均應考慮本病的可能性，須反覆檢查尿常規及培養以尋找證據。伴高血壓的慢性腎盂腎炎須與原發性高血壓相鑑別。此外尚須與下列諸病鑑別。
1、腎結核：泌尿道生殖道結核常同時伴發，是最常見的肺外結核，多系血行性感染。急性期有發熱(低熱)、盜汗乏力、腰痛、尿頻、尿急、尿痛、血尿等症狀，約20%病例可無臨床表現，又稱寂靜型UTI。數年後腎實質破壞，結核的肉芽腫乾酪樣變先累及髓質和乳頭區，繼而乳頭壞死，腎盂腎盞變形，皮質變薄，偶可累及腎周圍組織。腎結核後期腎功能受損，膀胱攣縮肺部X線檢查，前列腺、附睪及盆腔結核的檢出有助於此病的診斷尿液檢查可有血尿(鏡下血尿或肉眼血尿)和膿尿，尿結核菌培養陽性，檢出率為90%以上。聚合酶鏈反應(PCR)也可用於尿結核桿菌的檢測，陽性率高達95%但應注意假陽性而靜脈腎盂造影僅能發現較晚期的病例。
2、慢性腎小球腎炎：如有水腫、大量蛋白尿則鑑別不難。腎盂腎炎的尿蛋白量一般在1～2g/d以下若＞3g則多屬腎小球病變但本病與隱匿性腎炎較難鑑別後者尿常規中有較多紅細胞，而腎盂腎炎則以白細胞為主。此外尿培養、長期觀察患者有無低熱、尿頻等症狀亦有助於鑑別。晚期腎炎繼發泌尿道感染，鑑別困難此時可詳細詢問病史，結合臨床特點加以分析。
3、前列腺炎50歲以上的男性因有前列腺增生、肥大、放置導尿管、膀胱鏡檢等易患此病。急性前列腺炎除畏寒發熱、血白細胞總數升高外，可有腰骶和會陰部疼痛以及尿頻、尿痛。尿液檢查有膿細胞，與急性膀胱炎易相混淆。慢性前列腺炎除尿檢異常外臨床症狀多不明顯。前列腺按摩得到的前列腺液中白細胞數＞10/HP及前列腺B超有助於鑑別診斷。
疾病檢查
產後泌尿道感染-檢查急性期可有急性炎症表現，如血白細胞數升高和中性粒細胞百分比增高等，但下列檢查對診斷更有意義。
1.尿常規檢查：是最簡便而可靠的檢測方法，宜留清晨第1次尿液待測健康搜尋。凡每個高倍視野下超過5個(＞5個/Hp)白細胞稱為膿尿，約96%以上有症狀UTI患者可出現膿尿直接鏡檢法很不可靠，檢測尿白細胞排泄率較為準確，但太繁瑣。現主張採用白細胞脂酶試驗，當白細胞每毫升超過10個時呈陽性反應，其敏感性和特異性分別為75%～96%和94%～98%。急性泌尿道感染除有膿尿外，常可發現白細胞管型、菌尿，有時可伴顯微鏡下血尿或肉眼血尿，尤其是布魯桿菌、奴卡桿菌及放線菌(包括結核桿菌)感染時。偶見微量蛋白尿，如有較多蛋白尿則提示腎小球受累及。
2.尿細菌學檢查：95%以上UTI由革蘭陰性菌引起，在性活躍婦女可出現腐生性葡萄球菌和糞腸球菌而一些寄生在尿道口、皮膚和陰道的細菌，如表皮葡萄球菌乳酸桿菌、厭氧菌、棒狀桿菌(白喉桿菌)等，很少引起UTI。除特殊情況外尿培養出現2種以上細菌多提示標本污染。以往認為清潔中段尿培養菌落計數每毫升＞10萬有臨床意義，每毫升＜10000/ml為污染所致現在發現許多UTI患者菌落計數並不高甚至只有100/ml，其原因可能包括：急性尿道綜合徵；腐生性葡萄球菌和念珠菌感染；已開始抗生素治療；快速利尿；尿液極度酸化；尿路梗阻；腔外感染等美國傳染病學會推薦使用下列標準：有下尿路感染症狀菌落計數≥1000/ml者；有腎盂腎炎症狀、菌落計數≥10000/ml者可考慮感染，其敏感性和特異性在前者為80%和90%後者均為95%3.UTI定位檢查包括侵襲性檢查和非侵襲性檢查。雙側輸尿管導管法準確性很高，但必須通過膀胱鏡或經皮穿刺腎盂取尿，故為創傷性檢查而不常用膀胱沖洗法簡便易行，臨床常用，且準確度＞90%具體方法為從導尿管中注入2%新黴素溶液40ml使膀胱滅菌再以鹽水沖洗，然後收集流入膀胱內的尿液做培養，每10分鐘取尿標本1次連續3次。如為膀胱炎，細菌培養應為陰性；如為腎盂腎炎則為陽性且菌落數遞次上升。
非侵襲性檢查包括尿濃縮功能尿酶以及免疫反應檢測急慢性腎盂腎炎常伴腎小管濃縮功能障礙但此試驗不夠敏感，不能作為常規檢查。部分腎盂腎炎患者尿中乳酸脫氫酶或N-乙醯-β-D氨基葡萄酶可升高，但缺乏特異性，迄今能有助於UTI定位的尿酶仍在研究中。近來套用較多的是檢測尿中抗體包裹細菌，來自腎臟的細菌有抗體包裹，而來自膀胱的細菌無抗體包裹，因此可用於區分上下尿路感染，但準確性僅33%。陰道或直腸菌叢污染、大量蛋白尿或感染侵襲腎臟以外尿道上皮(如前列腺炎、出血性膀胱炎等)都可導致假陽性16%～38%成人急性腎盂腎炎和大部分兒童可出現假陰性，故也不常規使用另外，尿β2微球蛋白測定也有助於鑑別上下尿路感染，上尿路感染易影響腎小管對小分子蛋白質的再吸收尿β2微球蛋白升高，而下尿路感染尿β2微球蛋白不會升高有文獻報導血清C反應蛋白在腎盂腎炎時明顯增高，且可反映治療效果，而急性膀胱炎時並不升高。但由於其他感染時C反應蛋白也能升高，故影響了該試驗的可靠性。
二、其它輔助檢查
1、X線檢查：由於急性泌尿道感染本身容易產生膀胱輸尿管反流，故靜脈或逆行腎盂造影宜在感染消除後4～8周后進行。急性腎盂腎炎以及無併發症的復發性UTI並不主張常規做腎盂造影。對慢性或久治不愈患者，視需要可分別行尿路平片、靜脈腎盂造影、逆行腎盂造影及排尿時膀胱輸尿管造影，以檢查有無梗阻、結石輸尿管狹窄或受壓、腎下垂、泌尿系先天性畸形以及膀胱輸尿管反流現象等。此外還可了解腎盂、腎盞形態及功能，藉以與腎結核腎腫瘤等鑑別腎血管造影可顯示慢性腎盂腎炎的小血管有不同程度的扭曲。必要時可做腎CT掃描或磁共振掃描以排除其他腎臟疾患
2、核素腎圖檢查：可了解分腎功能、尿路梗阻、膀胱輸尿管反流及膀胱殘餘尿情況。急性腎盂腎炎的腎圖特點為高峰後移，分泌段出現較正常延緩0.5-1.0min，排泄段下降緩慢；慢性腎盂腎炎分泌段斜率降低，峰頂變鈍或增寬而後移，排泄段起始時間延遲，呈拋物線狀。但上述改變並無明顯特異性。
3、超音波檢查：是目前套用最廣泛最簡便的方法，它能篩選泌尿道發育不全、先天性畸形、多囊腎、腎動脈狹窄所致的腎臟大小不勻、結石、腎盂重度積水、腫瘤及前列腺疾病等。
三、相關檢查
1、乳酸2、乳酸脫氫酶3、白細胞計數 4、結合珠蛋白5、視野
疾病治療
產後泌尿道感染-治療對腎盂腎炎患者，尤其強調要向健側臥位休息，以利於患側尿液引流。多飲水可增加尿液引流量，同時也對膀胱起沖洗作用，可降低或減慢腎實質的損害。
2、藥物治療
（1）腎盂腎炎：對於急性腎盂腎炎，SMZ-Co，2次/天，2片/次；諾氟沙星(氟哌酸,氟嗪酸)，3次/天，400mg/次，哺乳者忌用；頭孢氨苄(頭孢立新)，4次/天，1g/次；病情嚴重者應根據尿細菌培養結果，選擇敏感的抗生素肌內注射或靜脈用藥治療，如腸球菌、變形桿菌可選用青黴素、羧苄西林（氨苄青黴素）等對銅綠假單胞菌、大腸埃希桿菌感染者，可選用羧苄西林(羧苄青黴素)、哌拉西林(氧哌嗪青黴素)或第三代頭孢類的藥物；腎功能正常者還可選用氨基糖苷類抗生素如阿米卡星（丁胺卡那黴素）或妥布黴素。如致病菌為真菌，應選用酮康唑或氟胞嘧啶，用藥48h無效則應更換藥物。用藥療程一般為10～14天，停藥後每周複查尿常規和尿培養，治癒標準為症狀體徵消失尿常規正常，尿細菌培養連續3次陰性，並須經過半年隨訪，無復發徵象者方可認為痊癒。
（2）膀胱炎：治療無特別，同非孕期。一般口服氨苄西林(氨苄青黴素)、呋喃妥因(呋喃坦啶)即可。
預後
1年內如UTI
產後泌尿道感染預防：對慢性腎盂腎炎病人要增強體質，提高機體的防禦能力。消除各種誘發因素如糖尿病、腎結石及尿路梗阻等。積極尋找並去除炎性病灶，尿道旁腺炎、陰道炎及宮頸炎。減少不必要的導尿及泌尿道器械操作，如必需保留導尿應預防性套用抗菌藥物。女性再發與性生活有關者，應於性生活後即排尿，並內服1劑SMZ-TMP。懷孕期及月經期更應注意外陰清潔
