概述
爛喉丹痧本病最早在《金匱要略?百合狐惑陰陽毒病脈證治第三》所述“陽毒”條中有“面赤斑斑如錦紋，咽喉痛、唾膿血……”類似記載；《諸病源候論》將所載“陽毒”歸於“時氣候”，指出其有傳染性，甚至能釀成流行。清代金保三《爛喉丹痧輯要?葉天士醫案》中的記載，真實反映了曾經流行的情況：“雍正癸丑年間，有爛喉痧一症，發於冬春之際，不分老幼，遍相傳染，發則壯熱煩渴，丹密肌紅，宛如錦紋，咽喉痛腫爛，一團火熱內熾。”本病多發於兒童，發病季節冬春多見。
病因病機
爛喉丹痧1、疫毒攻侵，相爭肺衛 疫癘邪毒為溫熱時毒，從口鼻而入，駐於咽喉，內犯肺胃。
2、疫毒熾盛，壅結氣分 疫毒其性熾烈，內傳肺胃，壅結陽明氣分,肺胃實熱和疫毒交熾上攻，咽喉紅腫潰爛，熱毒竄擾血絡，肌膚丹疹密布。
3、毒陷營血，熱燔營血 若正虛邪盛，疫毒內陷營血，熱燔氣營，肌膚丹疹成片；邪毒壅結咽喉，腫痛潰爛，或疫毒逆傳心包，擾亂神明。
4、餘毒未盡，肺胃陰傷 疫病後期，余邪未盡，正氣虧虛，陰液耗傷，體質未復。
診斷要點
1、病史：多發於冬春季節，有爛喉丹痧流行病史和接觸史。2、臨床症狀：起病急驟，發熱，咽喉紅腫潰爛，肌膚丹疹密布。多數患者在發病後12～24小時內出現丹疹，一日之內遍布全身。
3、局部檢查：咽部及喉核充血、腫脹，表面有黃白腐物易拭去，或軟齶部位有紅色小出血點，頸部臖核腫大。
發熱1～2日內出疹，皮膚丹疹為瀰漫性針尖狀小點，微高於皮膚，壓之退色，丹疹之間呈一片紅暈，丹疹消退後皮膚有脫屑但無色斑痕跡。丹疹最早見於腋下、腹股溝、頸部，漸次胸背、腹部和四肢，面部潮紅無皮疹，口唇周圍蒼白。
病初舌紅苔白厚，根部乳頭突起如“草莓舌”，2～4日後白苔脫落，舌面紅絳起刺狀如“楊梅舌”。
咽拭子培養B溶血性鏈球菌（+）。
鑑別診斷
1、風疹：風疹全身症狀輕，無咽痛潰瘍。於發熱1～2日後出疹，呈稀疏淡紅色小丘疹，疹後無脫屑及色素沉著。2、麻疹：麻疹雖發熱、咽痛但無咽部潰瘍，頰黏膜處可見柯氏斑。一般於起病3～4日後出疹，呈暗紅色丘疹，疹後脫屑留有棕色斑痕。
辨證論治
辨治思路：本病以清熱解毒，為基本原則。初期邪在肺衛，治宜清解透表；中期熱毒亢熾於里，燔灼營血，宜清熱泄下或清營涼血；後期邪退正氣未復，宜清熱育陰。內治法
1、疫毒攻侵，相爭肺衛臨床表現：初起憎寒發熱，咽喉疼痛；繼而壯熱口渴，咽部紅腫加重，喉核點狀潰爛；肌膚丹痧隱現。舌紅苔白厚欠潤，或有珠突起如草莓，脈數。
證候分析：疫毒乃溫熱時毒，攻侵肺衛，衛氣閉郁，則見憎寒發熱；邪駐咽喉，則咽喉疼痛；熱毒熾烈故熱勢壯盛；熱盛傷津而現口渴；咽喉乃肺胃門戶，熱毒攻侵，駐於咽喉，輕則紅腫疼痛，重則腐敗潰爛；熱毒外竄肌膚，肌膚丹痧隱現。舌紅苔白厚欠潤、脈數為邪尚在衛表而熱毒強盛。
治法：清熱解毒，透表泄熱。
方藥：疏風清熱湯。方中荊芥、防風、牛蒡、桑白皮、桔梗辛涼透表，宣肺散邪，使疫毒從汗而解；銀花、連翹、黃芩清解熱毒；玄參、花粉、赤芍泄熱存津；咽喉腫痛腐潰加掛金燈、射干、馬勃、大青葉、土牛膝。
2、疫毒熾盛，壅結氣分
臨床表現：壯熱煩渴，咽喉紅腫潰爛成片，肌膚丹疹顯露。舌紅赤生珠，苔黃燥，脈洪數。
證候分析：疫毒熾盛深入肺胃，壅結氣分。氣分熱盛，故見壯熱煩渴；熱毒上攻壅結咽喉，以致咽喉膜敗肉腐，潰爛成片；熱毒外竄肌膚血絡，丹疹顯露；舌紅赤生珠苔黃燥，脈洪數為氣分熱毒熾盛。
治法：清熱解毒，涼膈泄熱。
方藥：清心涼膈散加減。方中生石膏清氣分之熱；連翹、黃芩、竹葉、山梔清火泄熱；薄荷、桔梗、甘草宣暢上焦，利咽解毒；咽痛甚加射干、山豆根、馬勃利咽止痛；大便閉結者酌加大黃、芒硝；氣分熱毒盛極者加銀花、大青葉、連翹、牛角等以清泄熱毒。
3、毒陷營血，熱燔營血
臨床表現：咽喉腫痛糜爛成片，甚者堵塞氣道，聲啞氣急。丹痧密布，紅暈如斑或紫赤成片，壯熱汗多，口渴煩躁；甚者昏蒙欲睡或神昏譫語；舌絳而乾或起芒刺，狀如楊梅，脈細數。
證候分析：熱毒化火入營，燔灼氣營，病情兇險易出現危急變證。氣分熱盛，故見壯熱多汗，口渴煩躁；毒陷營血，熱灼血絡迫血外溢，故丹痧密布，紅暈如斑，甚則紫赤成片；熱勢洪盛燔灼咽喉，血肉腐敗而腫痛愈甚或出血，若腐膜脫落窒塞氣道即變生危候；若疫毒逆傳心包，堵塞機竅而昏蒙欲睡；逼亂神明則神昏譫語；火毒截傷營陰而現“楊梅舌”和細數脈。
治法：清氣涼血，泄熱存陰。
方藥：涼營清氣湯。方中梔子、薄荷、連翹、川連、生石膏透轉氣分邪熱；牛角、丹皮、生地、赤芍清熱解毒，涼血活血；玄參、石斛、竹葉、蘆根泄熱存津。若邪遏在內，逆傳心包，宜加用紫雪丹、至寶丹、安宮牛黃丸等清熱解毒，清心開竅。
4、餘毒未盡，肺胃陰傷
臨床表現：壯熱已除，咽部疼痛減輕，腫脹腐爛漸減；午後低熱，口舌乾燥，肌膚斑疹消退，肌膚甲錯，乾燥脫屑。舌紅少苔脈細數。
證候分析：熱毒衰退，壯熱已除；然餘毒未盡，陰津未復，故見午後低熱，口舌乾燥；肌膚甲錯、膚乾脫屑、舌紅而乾脈細數為陰津耗傷徵象。
治法：滋陰生津，清肅餘毒。
方藥：清咽養營湯或百合固金湯。方用西洋參（或北沙參、太子參）益氣養陰；天冬、麥冬、生地、玄參甘寒養陰；白朮、甘草酸甘化陰；知母、天花粉養陰兼清泄餘熱；茯苓寧心安神；若餘毒未盡，低熱咽痛者，加銀柴胡、青蒿、地骨皮、白薇透泄余邪，若傷陰動血者加女貞子、旱蓮草、白茅根涼血止血。若丹疹已退，膚乾脫屑用或用紫草、赤芍、丹皮涼血潤燥。
外治法
以維護口腔、咽喉清潔及局部消腫止痛，祛腐生肌為主要原則。1、吹藥：初期咽部吹用西瓜霜、玉鑰匙消腫止痛，咽部潰爛吹用錫類散、冰硼散祛腐生肌。
2、含漱：用清熱解毒藥味煎水頻頻含漱清潔口腔咽喉。
針灸治療
1、體針 早期、中期宜瀉法泄除熱毒，取穴內關、合谷、尺澤、魚際、厲兌；後期平補平瀉法，取穴太溪、太沖、三陰交、復溜、照海、天寶。2、針刺放血 早期、中期熱毒盛時用，取少商、商陽，高熱加委中，點刺出血；或耳垂用三棱針點刺，擠出鮮血10滴，根據病情可重複進行。
預防與調護
1、順應節氣，調適冷暖；加強體質，經常保持室內空氣流通。2、流行季節，預防為主；少去公共場所，可服用板藍根、大青葉、蒲公英等煎劑預防。
3、消毒隔離，防止傳染；對發病人群應做好消毒隔離，密切接觸者應給與預防用藥。
預後及轉歸
本病早期治療，辨證準確療效滿意。文獻論述
1、《喉痧證治概要》：“時疫喉痧，由來久矣，壬寅春起，寒暖無常，天時不正，屢見盛行……獨稱時疫爛喉丹痧者何也，因此症發於夏秋者少，冬春者多。乃冬不藏精，冬應寒而反溫，春猶寒噤，春應溫而反冷，經所謂非其時而有其氣，釀成疫癘之邪也。邪從口鼻，入於肺胃，咽喉為肺胃之門戶，暴寒束於外，疫毒郁於內，蒸騰肺胃兩經，厥少之火，乘勢上亢，於是發為爛喉丹痧。”2、《丁甘仁醫案》：“王左，年二十歲，本丹陽人，客居滬上。患爛喉丹痧甚重，丹痧密布，壯熱不退，煩躁不寐，湯飲難咽，且是新婚之後，陰液早傷，疫火充斥，合家老少，焦灼萬分，延余診治。病已七日，診脈弦洪而數，舌紅絳起刺。余曰：此瘟疫之邪，化火入營，傷陰劫津，內風欲動，勢將痰涌氣喘，危在旦夕間矣。隨用犀角地黃湯，合竹葉石膏湯，加陳金汁、竹瀝、珠黃散等藥，數日而愈。”
西醫學認識
西醫學中主要相關疾病認識：猩紅熱是由A組鏈球菌引起的咽峽炎、扁桃體化膿性病灶和全身毒血症，鏈球菌產生的紅斑毒素進入血液循環，引起發熱、頭痛、嘔吐，皮膚、黏膜血管瀰漫性充血，及出血性皮疹。
臨床症狀以急性扁桃體炎咽峽炎、皮疹為特殊表現。皮疹一般在起病後24小時內出現，廣泛散布針尖大小、密集均勻的點狀微隆起的猩紅色皮疹，觸之有細沙樣感覺。
皮疹開始於耳後、頸部、上胸部、24小時內迅速蔓延至全身，2～4日內按出疹順序完全消退，一星期後糠屑樣脫皮；病初呈現“草莓舌”，2～4日後呈現“楊梅舌”。
嚴重病例可能出現感染性休克或中毒性心肌炎。診斷依據咽部化膿灶、典型皮疹、“楊梅舌”、咽拭培養A組鏈球菌陽性。
治療青黴素為首選，療程10日，同時注意防止發生併發症，重症患者或有中毒症狀者可用激素配合治療。
病例
猩紅熱一
男，25歲【初診】
發熱2～3天，今晨面部、胸腹、四肢皮膚斑疹紅暈，咽痛喉腫，扁桃腺腫大化膿，有白腐，今日體溫39.5℃，口周圍蒼白，舌紅尖部起刺，狀似楊梅，根部黃厚，質絳且乾，自覺頭暈心煩急躁，不能入睡，唇焦破裂流血，大便二日耒行，小便赤短深紅。此溫邪蘊熱，氣營兩燔，爛喉丹痧重證。姑以涼營透斑，清氣泄熱，防其逆傳昏厥或高燒，忌食葷腥甜黏油重之品。
連翹15克，忍冬花30克，紫草9克，生石膏24克，知母9克，元參45克，生草10克，地丁9克，花粉9克，僵蠶9克，杏仁9克，鮮茅蘆根各45克，香犀角O6克(沖)，二付。
【二診】
藥後胸腹四肢皮膚丹痧已透，神志清楚，身熱漸減，體溫38℃，咽痛喉腫皆減，扁桃腺腫見輕，仍有白腐，舌絳起刺，狀如楊梅，根部黃厚，兩日來，夜寐尚安，心煩也減，唇仍焦破，大便已通不多日，小便短紅，爛喉丹痧重證，熱毒壅滯，竄擾營分，今日已見轉機，再以清透熱毒，涼營育陰，病勢雖見好轉，然毒熱甚重，防其逆傳。
蟬衣4.5克，生石膏24克，元參45克，山梔6克，連翹30克，銀花30克，丹皮9克，黃芩9克，竹葉6克，鮮茅蘆根各45克活犀角0.3克(沖)，二付。
【三診】
身熱漸退，神志也清，體溫37.4℃，皮膚痹痧已透齊，咽痛止而喉腫也退，大便每日一次小便黃少，心煩已除，夜寐甚安，舌苔漸化，紅刺已退，唇仍色深紫，病勢已減，餘熱未清，再以甘寒育陰，涼營解毒。病已向愈，防其反覆，飲食寒暖諸應適宜。
細生地30克，肥知母9克，淡竹葉3克，連翹24克，銀花24克，丹皮9克，元參30克，赤芍9克，北沙參30克，冬瓜皮30克，三付。
【四診】
身熱退淨，皮膚已漸脫屑，神志甚清，精神好，飲食如常，二便自調，舌苔化淨，舌質略紅，兩脈細弱力差，爛餱癟痧已愈，再以調理腸胃，以後天補先天之法。
北沙參24克，細生地24克，赤白芍各9克，冬瓜皮30克，茯苓皮24克，焦麥芽9克，雞內金9克，四付。
【五診】
爛喉（疒丹）痧已愈，皮膚脫屑未齊，諸恙皆平，胃納甚佳，夜寐安穩，病已愈，用散劑調理。
焦三仙各150克，雞內金150克，砂仁3克，共研細末，每早晚各服9克，加糖9克，開水沖服，其味酸甜，又助消化，病後最宜。
【按】中醫所謂爛喉丹痧相當於現代醫學的猩紅熱。其發病急驟，病情兇險，屬溫毒之類。其臨床特徵以遍體痧疹如丹，並見咽喉紅腫腐爛，故名爛喉丹痧。舌質紅絳如楊梅，名楊梅舌，一身皮膚潮紅，唯環口唇四周蒼白，名口唇蒼白圈。此二者具有診斷意義。中醫認為本病為感受時氣溫毒，熱毒入於營血，極易痙厥動風。故治療必須用重劑清熱涼血解毒，方克有濟。切不可摻入風藥發表。此例患者即典型的爛喉丹痧重症，故藥診即重用清熱涼血解毒，隨著熱毒漸消，於原法中逐漸增加育陰之藥如玄參、生地黃、北沙參等，終以調理腸胃為善後之法。雖有以後天補先天之語，而用藥卻以疏調腸胃為主，可見本病恢復期也不宜補。
猩紅熱二
男，56歲【初診】
從本月2日開始，發燒較重，體溫38.7℃，自覺頭暈，胸悶，心煩急躁，陣陣惡寒，周身酸痛，咽痛口渴，近一周來夜間不得入睡，曾服銀翹解毒丸六丸，APC六片，皆未見效。本月4日請鄰居醫生看視，認為感冒風寒，隨開一方，桂枝9克，防風9克，葛根6克，荊芥3克，生薑三片，紅糖30克，水煎分服。一付。今晨病勢突然增重，發燒40℃，神志時清時昧，面部青暗，口鼻蒼白，舌絳起刺，狀若楊梅。苔根厚而黃乾，咽喉腫痛白腐，呼吸粗促，口乾欲飲，時有譫語孫便赤步，大便三日未行，胸部似有斑點不多，兩手脈象沉澀不暢，按之弦細數有力。溫邪蘊熱，內閉於肺，氣營兩燔，本當清營泄熱，誤服辛溫表散之劑，溫熱熾甚，陰分過傷，勢將昏厥，防成爛喉丹痧，且火郁內閉，深恐本不勝病，姑予一方，以慰來者之望，備候高明政定。
僵蠶9克，蟬衣6克，片薑黃6克，杏仁6克，炒牛蒡6克，元參30克，連翹24克，銀花15克，前胡3克，浙貝母12克，鮮茅蘆根各60克，另用鮮九節菖蒲根15克，煎湯送服神犀丹一丸，犀角末0.6克(分二次湯藥送下)，一付。
【二診】
前藥服後，遍身溫疹一涌而出，色深皆重，身熱略退，體溫385℃，神志漸清，已能言語，自述心煩渴飲，欲食冰，兩脈已由沉澀轉為弦滑細數，口唇鼻樑仍蒼白，舌絳如琳，尖部起刺，根部焦黃而厚，口味甚臭，大便雖通不多，小便赤少，咽喉腫痛白腐，不能吞咽，胸悶較輕，呼吸粗促已緩。溫毒蘊熱，已成爛喉丹痧，火郁漸解，氣營交織，病勢甚重，再以清氣熱以解溫毒，涼營血兼透癌痧，飲食寒暖，慎之又慎。僵蠶6克，蟬衣6克，薑黃6克，生石膏24克，黃芩9克，竹葉6克，連翹24克，銀花24克，紫草9克，地丁草9克，川嘆母6克，局方至寶丹二丸，分二次用鮮九節菖蒲根30克洗淨打爛，煎湯送下。先服湯藥。一付。
【三診】
今診脈弦滑而按之濡滑略數，周身溫疹已透，身熱漸退，神志清楚，體溫37.5℃，舌苔根部仍黃，尖部起刺已減，面部青暗也退，口周圍蒼白消失，大便通暢，色探味臭，小便仍黃，但尿量增加，咽紅腫已愈，擬以養陰生津，兼去余鄂之法。
細生地30克，赤芍9克，薑黃6克，連翹12克，石斛18克，北沙參30克+麥門冬12克，川貝母6克，鮮茅蘆根各30克，焦三仙各9克，丹皮9克，三付。
【四診】
身熱退淨，皮膚脫屑，體溫正常，納答欠馨，二便自調，兩脈沉濡小滑，擬一善後處理方：
茯苓24克，冬瓜皮30克，生山藥30克，炒熟苡仁30克，半夏9克，陳皮6克，焦三仙各9克，五付。
【五診】
諸恙皆安，皮膚脫屑已淨，飲食、睡眠、二便如常，病已痊癒。
【按】本例為爛喉丹痧誤治案。本例即困誤用表散，致神志昏蒙，火邪內閉，痹痧不能暢發。故用升降散加清熱解毒，涼營開竅之品，升降氣機，宣透鬱火，服藥後丹痧一涌而出，即神識轉清，內閉已解。繼用氣營兩清，解毒透疹。待瘟疹已透，熱毒漸泄，則及時加入養陰生津之藥，最後仍以調理脾胃收功。
爛喉丹痧為熱毒深入血分，治療最忌表散。本世紀二三十年代北京地區流行此病，死亡率很高，凡用風藥發表者無不即成壞症。後醫政局接納幾位名醫的建議，明令禁用風藥，告示傳諸藥肆，凡處方中含風藥者一概拒付。此病本屬熱盛，再以風藥發表，則無疑於火上澆油，而成燎原之熱，以致難以救療。
