暴肓

暴肓

暴盲是指眼外觀端好,猝然一眼或兩眼視力急劇下降,甚至失明的嚴重內障眼病。病名見《證治準繩·雜病,七竅門》。患眼外觀雖無明顯異常,但瞳內病變卻多種多樣,病因病機則更為複雜。由於發病急劇,應及早救治。西醫學有多種眼底病可以引起暴盲的症狀,最常見者如視網膜中央血管阻塞、視網膜靜脈周圍炎及急性視神經炎等。

暴盲-簡要介紹

暴盲是指一眼或雙眼視力突然減退,甚或完全失明的中醫病證。相當於西醫的視網膜中央動脈栓塞、眼底出血、急性視神經炎。暴盲多因忿怒暴悖,肝氣上逆,氣血鬱閉,絡脈阻塞;或肝鬱化火,陰虛陽亢,血熱妄行,脈絡瘀阻;或思慮太過,營血暗耗,心脾兩虧,精氣不能上榮於目等引起。常見證型有:①肝氣上逆型。起病急,證見視力驟降或完全失明,眼球脹痛,外觀端好,頭痛,眩暈,煩躁、脅痛,情緒緊張,脈弦數有力。治宜平肝降逆。方用加味逍遙散等。②肝火血熱型。視力驟降,眼脹痛,面紅耳赤,頭暈,煩躁易怒,舌紅絳苔黃,脈弦數。治宜清肝瀉火涼血,方用丹梔逍遙散等。③心脾兩虛型。證見視力急降,黑影飄舞,胸悶納呆,頭重肢倦,心悸,肢冷便溏,舌淡苔白膩,脈弱。治宜溫補脾腎,方用真武湯等。

暴盲-病因病機

一、暴怒驚恐,氣機逆亂,血隨氣逆;或情志抑鬱,肝失調達,氣滯血瘀,以致脈絡阻塞。

二、嗜好菸酒,恣食肥甘,痰熱內生,上壅目竅。

三、外感熱邪,內傳臟腑,致邪熱內熾,上攻於目。

四、肝腎陰虧,陽亢動風,風陽上鏇;或陰虛火旺,上擾清竅。

此外,視網膜脫離;頭眼部外傷以及某些全身病的眼部併發症亦可引起暴盲,但不屬本節討論範圍。

暴盲-臨床表現

暴肓(眼底出血) 暴肓(眼底出血)

發病前眼無不適,突然視力急劇下降,甚至失明,或伴有眼脹,頭疼,或目珠轉動作痛,甚或初起自覺眼前有蚊蠅飛舞雲霧飄動,或視物呈現紅色,繼而一眼或雙眼視力驟然下降,至明暗不分。外眼檢查:一般無異常,完全失明者可有瞳神散大不收。查視眼底:

1.屬視網膜中央動脈阻塞者,可見視網膜動脈變細,高度彎曲,呈線狀或串珠狀,甚至呈白色線條狀,或部分動脈呈間斷狀,靜脈亦變細;視網膜出現乳白色的混濁,以後極部為甚;黃斑呈櫻桃紅色,中心反光消失。後期視神經、視網膜可出現萎縮徵象。

2.屬視網膜中央靜脈阻塞者,可見視神經乳頭充血、水腫,邊界模糊,或表面被出血斑所遮蓋。視網膜靜脈高度紆曲怒張.呈紫紅色,如節段狀或臘腸狀,時隱時現。動脈血管變細,動脈壁反光增強。視網膜上可見廣泛性出血,以視乳頭為中心,沿靜脈走向呈放射狀或火焰狀出血,亦可呈點狀或條狀出血。出血波及黃斑部,則中心視力嚴重受損。視網膜灰白水腫,繼而可出現棉絮狀滲出斑。出血量大時,可滲入玻璃體內。後期黃斑常出現囊樣水腫。視乳頭、視網膜出現新生血管。

3、屬視網膜靜脈周圍炎者,可見視網膜靜脈充盈怒張而紆曲,甚至呈螺鏇狀,並有白鞘伴行。相應視網膜上有點、片狀出血。嚴重者,出血進入玻璃體內,形成玻璃體積血。日久,視網膜或玻璃體中出現團塊狀—奈索狀機化物,可牽引視網膜而造成視網膜脫離。同時新生血管增生,容易引起反覆出血。

4.屬急性視神經乳頭炎者,可見視乳頭充血,輕度隆起,邊界模糊,生理凹陷消失;視網膜靜脈擴張。可有後極部視網膜水腫、出血或滲出。晚期視乳頭呈灰白色萎縮,邊緣不清,血管變細。

5.屬急性球後視神經炎者,視力驟降,但早期眼底多無明顯改變;有時可見視神經乳頭輕度充血,邊緣稍模糊,靜脈輕度擴張。晚期多出現視神經乳頭顳側蒼白萎縮。

暴盲-診斷依據

一、起病眼無不適,或自覺眼前有黑花飄動,或視物呈現紅色,一眼或雙眼視力驟然下降,甚至失明。或伴有眼脹頭疼、目珠轉動時作痛等。

二、檢查眼底,可見視網膜中央血管阻塞、視網膜靜脈周圍炎、急性視神經炎等眼底改變。若玻璃體大量積血者,瞳孔對光反射減弱或消失,眼底不能窺清。有條件時,應作眼底螢光血管造影等特殊檢查。

暴盲-辨證論治

暴盲眼外見症較少,應將自覺症狀結合眼內檢查所見,參合全身脈症辨證論治以提高療效,挽救視力。一、內治

(一)眼絡阻塞

暴肓(急性視神經炎) 暴肓(急性視神經炎)

1.氣血瘀阻

主證:視力驟喪,視神經乳頭蒼白,動脈顯著變細,視網膜灰白混濁,黃斑區呈一櫻桃紅點;或視力於數日內迅速下降,視神經乳頭充血、水腫,邊界模糊,靜脈高度迂曲、怒張,呈臘腸狀,視網膜水腫,且有大量出血以視神經乳頭為中心呈放射狀分布。其人情志不舒,或暴怒之後突然發病。全身症見頭暈頭痛,胸脅脹痛,脈弦或澀。

證候分析:情志不舒,肝鬱氣滯而血瘀,或暴怒傷肝,氣血逆亂,上壅竅道,致目中脈絡阻塞。若阻塞視網膜中央動脈,致輸注入眼的氣血驟斷,引起暴盲。眼底缺血則見視神經乳頭蒼白,血管極細,視網膜灰白混濁。黃斑部網膜因供血途徑不同,獨能保持一點血紅。若阻塞視網膜中央靜脈,致眼內氣血不得回流,瘀郁眼底,則見視神經乳頭充血、水腫,靜脈高度迂曲、怒張,呈臘腸狀。瘀血阻絡,津液不行,致視網膜水腫。血不循經,泛溢絡外,故視網膜上大量出血。氣滯血瘀,頭部血流不暢,則頭暈頭痛,脈弦或澀皆肝鬱氣滯血瘀之故。

治法:活血通竅。

方藥:通竅活血湯加減。方中桃仁、紅花、赤芍、川芎活血化瘀;麝香活血,通絡開竅;生薑、大棗調和營衛;黃酒、老蔥散達升騰,通利血脈,且使活血化瘀之藥力上達。本病初起,即宜以此方活血通竅。肝鬱氣滯甚者,加鬱金、青皮;視網膜水腫甚者,加琥珀、澤蘭、益母草之類活血化瘀,利水消腫;眼底出血甚者,加蒲黃、茜草、三七之類化瘀止血。本方活血通竅之作用專一,久服易傷正氣。如用藥已達通絡開竅的目的,或使用一段時間療效不顯,宜改用其他行氣活血化瘀之劑。

2.痰熱上壅

主證:眼症同前,全身症有頭眩而重,胸悶煩躁,食少噁心,痰稠口苦,舌苔黃膩,脈弦滑。

證候分析:恣酒嗜燥,過食肥甘,脾失健運,聚濕生痰,痰郁生熱,上壅清竅,脈絡阻塞,清陽不升,故視力驟喪或急劇下降,頭重而眩;痰熱阻滯中焦,則胸悶煩躁,食少噁心;痰稠口苦,舌苔黃膩,脈弦滑皆痰熱之象。

治法:滌痰開竅。

方藥:滌痰湯加減。本方以半夏、橘紅、枳實、茯苓燥濕祛痰,理氣降逆;膽南星、竹茹清熱化痰;人參、甘草、生薑、大棗益氣健脾,治痰之源;菖蒲化濕開竅。諸藥合用,滌痰開竅。若加僵蠶、地龍、川芎、牛膝、麝香則更增滌痰通絡開竅之力。若熱邪較盛,可去方中人參、生薑、大棗,酌加黃連、黃芩。

3.肝風內動

主證:眼症同前,全身症見頭暈耳鳴,面時潮紅,煩躁易怒,少寐多夢,口苦,舌紅苔黃脈弦;或有腰膝酸軟,遺精神疲,舌絳脈細。

證候分析:陰虛陽亢,肝風內動,氣血逆亂,並走於上,脈道閉阻,故視力驟降或失明。風陽上擾,清竅不利,則頭暈耳鳴,面時潮紅;擾動心神,則少寐多夢,煩躁不寧。口苦、舌紅、苔黃脈弦乃肝陽亢盛之象。若真陰大虧,腦髓、骨骼失養,且虛火擾動精室,則頭暈耳鳴較甚,腰膝酸軟,遺精神疲,舌絳脈細。

治法:平肝潛陽,滋陰熄風。

方藥:天麻鉤藤飲或大定風珠加減,前方以天麻、鉤藤、石決明為主,平肝潛陽;黃芩、山梔清肝火;牛膝、益母草活血通絡,引血下行;杜仲、桑寄生補肝腎;夜交藤、茯神安神寧心,全方重在乎肝潛陽熄風。後方以阿膠、雞子黃為主,滋陰熄風;芍藥、五味子、甘草酸甘化陰,滋陰柔肝;地黃、麥冬、麻仁滋陰養血潤燥;龜板、鱉甲、牡蠣育陰潛陽,全方重在滋陰潛陽熄風。因此,證偏陽亢動風者,宜用前方;偏於陰虛動風者,宜用後方。

由於肝風內動,氣血逆亂,脈道被阻,方致暴盲,故方中應選加丹參、紅花、桃仁、川芎、地龍之類,活血通絡。

4.虛火傷絡

主證:初起眼無不適,或自覺眼前有蚊蠅飛舞、雲霧飄動,或視物呈現紅色,繼而一眼或雙眼視力驟然下降,甚至失明。眼底可見視網膜靜脈紆曲擴張,靜脈旁有白鞘伴行,相應的網膜上有點片狀出血,甚至玻璃體積血,眼底不能窺清。全身症可伴有頭暈耳鳴,煩熱口乾,舌紅少苔,脈弦細數。

證候分析:肝腎陰虧,水不制火,虛火上炎,灼傷眼絡,血溢絡外,故見視網膜靜脈病變,以及視網膜出血、玻璃體積血等。出血多時,視力驟降。陰精虧虛,清竅失養,復受虛火擾動,故頭暈耳鳴。煩熱口乾,舌紅少苔,脈弦細數均為陰虛火旺之象。

治法:滋陰涼血,止血化瘀。

方藥:寧血湯或生蒲黃湯加減。本證在出血期,當先用前方止血,待出血趨於靜止,即宜改用後方。如此,既能取得滋陰止血之效,又能促使眼內瘀血儘快吸收。方解及加減化裁均參照雲霧移睛之虛火傷絡型。

(二)目系猝病

1.肝火亢盛

主證:單眼或雙眼發病,視力急降,甚至失明。常伴眼珠壓痛及轉動時珠後作痛。眼底可見視神經乳頭充血、水腫,生理凹陷消失,邊界不清,視網膜靜脈擴張,視乳頭附近網膜有水腫、滲出、出血等,或發病時眼底無明顯改變。全身症見頭痛耳鳴,口苦咽乾,舌紅苔黃,脈弦數。

證候分析:目系乃厥陰肝經所主,包括視神經及球後血管。肝火上攻目系,竅道閉阻,遂致失明。因熱盛血壅為紅赤腫痛,熱灼津液為滲出物,灼傷脈絡為血溢,故眼珠疼痛,視神經乳頭充血、水腫,視網膜靜脈擴張,並波及附近網膜亦水腫、滲出、出血等。頭痛耳鳴,口苦咽乾,舌紅苔黃,脈弦數皆肝膽火盛之全身症。

治法:清肝瀉火。

方藥:龍膽瀉肝湯加減。本方清肝瀉火,用於視乳頭充血、水腫較重或附近視網膜滲出、出血較多者,酌加丹皮、赤芍、毛冬青涼血活血。

2.氣滯血郁

主證:眼症同前,其人神情抑鬱,常胸脅脹痛,脘悶食少,苔白脈弦。

證候分析:情志不舒,肝失條達,氣滯血郁,壅遏通光竅隧,故視力驟降,頭眼疼痛。

氣血不行,筋脈不利,則轉動眼珠時牽引作痛。眼底見症皆氣滯血郁所致。厥陰肝經布於胸脅,肝鬱氣滯,血脈不和,故胸脅脹痛。肝氣乘脾胃則食少脘悶,苔白脈弦。

治法:疏肝解郁,行氣活血。

方藥:柴胡疏肝散加減。方中以柴胡、枳殼、香附疏肝行氣解郁;川芎、芍藥、甘草活血止痛。用於本證,酌加當歸、鬱金、丹參、山楂、神曲,可增行氣活血,消滯健脾之功。若口苦咽乾,苔黃脈數,為肝鬱化熱之象,酌加梔子、丹皮、黃芩,以清肝熱。

3.陰虛火旺

主證:眼症同前,全身常見頭暈耳鳴,顴赤唇紅,五心煩熱,口乾舌紅,脈弦細數。

證候分析:熱病傷陰,水不制火,火性上炎,熱盛血壅,故眼珠疼痛,視神經乳頭紅腫,視力驟降。陰精虧虛,清竅失養,復受虛火擾動,故頭暈耳鳴。顴赤唇紅,五心煩熱,口乾舌紅,脈弦細數均為陰虛火旺之象。

治法:滋陰降火。

方藥:知柏地黃丸加減。原方滋陰降火治其本,酌加丹參、鬱金、琥珀、毛冬青活血消腫兼治標。若陰虛火邪尚盛,方中可再加玄參、旱蓮草、女貞子、龜板之類,增強滋陰降火之力。

除以上分證論治外,由頭眼部外傷引起之暴盲,詳見第6章眼外傷。

二、針刺療法

常用穴:睛明、攢竹、球後、承泣、瞳子寥、太陽、風池、翳明、合谷、外關等。每次局部取2穴,遠端取2穴,中刺激,不留針。

三、其他治法

暴盲急重,為及時搶救視力,宜配合使用必要的西藥。

(一)由視網膜中央動脈阻塞而暴盲者,可配合套用血管擴張劑,如亞硝酸異戊酯吸人,或硝酸甘油片舌下含化等。

(二)視神經乳頭充血水腫者,可配合套用皮質激素,如靜脈滴注地塞米松,口服或球後注射地塞米松、強的松之類。

暴盲-轉歸預後

本病暴急,治不及時或無有效治療,視力難以挽救,不能復明。

暴盲-現代研究

鄭建中等《視網膜動脈阻塞的針刺治療》(摘要)針刺治療本病共245例,245隻眼,取得較好療效。針刺取穴分為兩組。第一組,主穴:球後、睛明、健明、承泣等;配穴:太陽、四白、翳明、風池等。第二組,主穴:同第一組;配穴:曲池、翳風、天柱、光明、命門、腎俞、太沖等。每次選主穴1個,配穴2個,平補平瀉,留針20分鐘,每天1次,10次為一療程。結果245例中顯效61例,有效70例,進步83例,無效31例,總有效214例,占87.4%。作者對針刺治療的60例患者隨訪1-4年以上,有3/4患者保持了針刺結束時的良效。

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