Halsted腹股溝斜疝修補術

Halsted腹股溝斜疝修補術,是普通外科的腹壁手術,用於治療腹股溝斜疝,適用於老年人或腹股溝後壁很薄弱的病例。

手術名稱

Halsted腹股溝斜疝修補術

分類

普通外科/腹壁手術/腹股溝疝修補術/腹股溝斜疝修補術

ICD編碼

53.0204

腹股溝區相關解剖

熟悉腹股溝區的解剖對施行腹股溝疝修補術至關重要。腹股溝管起自腹股溝內環(腹環),止於腹股溝外環(皮下環)。內環是腹橫筋膜上的一個卵圓形裂隙,其位置相當於髂前上棘與恥骨結節連線中點腹股溝韌帶上方約1.5cm處;腹股溝外環是由腹外斜肌腱膜纖維形成的三角形裂隙,在恥骨結節的外上方。

腹股溝區位於髂部,呈三角形,左右各有一個。其上界在髂前上棘至腹直肌外緣的水平線上,內界是腹直肌外緣,下界為腹股溝韌帶。腹股溝區的腹壁由淺入深可分為9層,即皮膚、皮下組織、淺筋膜(Scarpa筋膜)、腹外斜肌及其腱膜、腹內斜肌、腹橫肌、腹橫筋膜、腹膜外脂肪和壁層腹膜。它的層次雖與其他部位腹壁相同,但遠較薄弱。

腹外斜肌腱膜在髂前上棘至恥骨結節之間的部分往後向上翻轉、增厚,成為腹股溝韌帶。該韌帶內側有一小部分纖維繼續向後、向下、向外轉折成陷窩韌帶,附著於恥骨梳上,其弧形游離緣構成股環的內界。此韌帶繼續往外延續,附著於恥骨梳狀線上的腱膜,稱為恥骨韌帶。腹內斜肌與腹橫肌下緣的部分纖維在內側繞行到精索後方,止於恥骨結節,並融合成聯合腱。

上述兩肌下緣的部分纖維沿精索的內外緣向下移行,形成較薄的睪提肌。

髂腹下神經在髂前上棘前方約2.5cm處穿過腹內斜肌,向內下方走行於腹外斜肌的深面,然後在外環上方約2.5cm處穿過腹外斜肌腱膜,離開腹股溝管。髂腹股溝神經較髂腹下神經細,在其外下方,幾乎與之平行,在腹股溝中與精索伴行,然後出外環,分布於陰囊或大陰唇。生殖股神經生殖支沿精索的後外側穿出,分布於睪提肌和陰囊內膜。

在腹股溝區,有腹壁下動脈由外下方斜行走向內上方,經過腹股溝內側緣,上行至腹直肌深面,與腹直肌外側緣相交。腹壁下動脈在外上方,腹直肌外緣在內側,腹股溝韌帶在下方,三者之間形成一個三角形區域,稱為腹股溝三角。此三角區內無腹直肌,腹橫筋膜也較其他部位薄弱,是腹股溝區的最軟弱處,腹股溝直疝即由此直接向體表突出。

適應症

Halsted腹股溝斜疝修補術適用於老年人或腹股溝後壁很薄弱的病例。其特點是將精索移位至皮下。

禁忌症

腹股溝疝患者若未發生箍閉或絞窄,則在下列情況下不應施行手術。

1.患急性疾病、疝部位皮膚有病變或有劇烈咳嗽等使腹內壓增高者。

2.預計生存期不長,又無嚴重症狀的老年疝病人。

術前準備

1.術前應重複做詳細的體格檢查和必要的化驗檢查,特別注意檢查咽喉、心、肺、血液及手術部位。

2.手術前一日完成手術區皮膚準備。

3.有上呼吸道感染,慢性咳嗽,慢性便秘或存在其他使腹內壓增高的情況時,應待其得到控制後再手術。

麻醉和體位

局部麻醉(適用於腹壁薄弱者)或椎管內麻醉。兒童用全麻或基礎麻醉加局麻。一般採用仰臥位。

手術步驟

1.按巴西尼法腹股溝斜疝修補術修補後,將腹外斜肌腱膜也在精索後做間斷縫合,精索被移位至皮下。注意在外環處必須保留足夠的空隙,使精索能在這裡通過而不致發生血運障礙。

2.分層縫合皮下組織、皮膚。

術中注意要點

1.注意勿損傷髂腹股溝神經、髂腹下神經及腹股溝韌帶附近的股神經;股血管及腹壁下動脈;輸精管及精索內血管;疝囊內組織及膀胱等。

2.切開疝囊後,注意檢查有無組織或腸管發生絞窄;有無滑動性疝存在。

3.修補腹壁缺損時,勿用強力拉攏和勉強縫合。缺損較大時可用自體筋膜或人造材料滌綸布、聚丙烯網等做植入修補。

4.採用精索移位法修補時,防止內環或外環縫合過緊,以免壓迫精索而發生血運障礙。

5.行絞窄性疝手術時,應辨認腸管有無壞死,確認腸管活力無問題,方能將其還納腹腔,以免還納後發生腸壞死、腸穿孔,引起腹膜炎。判斷腸壁活力的方法如下:觀察色澤、蠕動、彈性及血管搏動。有疑問時,可用溫熱鹽水紗布濕敷3~5min或用0.25%~0.5%普魯卡因、1%~2%賽羅卡因封閉腸系膜血管後觀察腸壁顏色有無好轉。有腸壞死者應做腸切除吻合術。若病人情況危急,可暫做腸外置術。

術後處理

Halsted腹股溝斜疝修補術術後做如下處理:

1.術後平臥,膝下墊枕,使術側髖關節屈曲,並抬高陰囊。

2.術後24h內在切口部位壓一小沙袋(約0.5kg重),防止切口出血和陰囊血腫形成。

3.保持大便通暢。防止受涼和傷風感感冒。咳嗽時囑病人用手輕壓傷口。

4.給予半流食,2~3d後改為普食。

5.未出現併發症者,術後3~5d可下床活動,7d左右可拆線。2周后恢復一般活動,3個月內避免重體力勞動。

併發症

1.手術中出血

有的出血量較大,出血可由於損傷下列血管而引起:①閉孔動脈的恥骨支(所謂死冠corona mortis),系指圍繞疝囊的閉孔動脈分支;②腹壁下動脈;③股動、靜脈。損傷前面兩根血管引起的出血比較麻煩,但是只要延長切口,改善顯露,這些血管都可結紮或縫扎而不致造成大問題。股血管損傷後產生的問題比較嚴重,縫合腹股溝韌帶時縫得太深,就可能損傷股血管,引起大出血。最好在沒有結紮損傷血管以前把縫針退出,局部先行壓迫止血。如壓迫不能立即止血,需擴大切口,充分顯露受傷股血管,再行局部壓迫止血,或用細針細線縫合修補血管破口。

2.切斷輸精管

誤傷輸精管之後,應立即修復。可用很細的不吸收線將兩側斷端吻合;也可先用細塑膠管做內支撐,再用細線間斷縫合吻合口,術畢拔除塑膠管。如現場有手術顯微鏡,也可用6-0細線做對端吻合,這種情況下就無需用內支撐管。

3.損傷下腹部神經

疝修補術中遇到的重要神經有髂腹下神經和髂腹股溝神經,此外還有骶神經的感覺支和生殖股神經的生殖支等。由於髂腹股溝神經位於腹外斜肌腱膜下靠近外環部,切開腱膜時容易損傷此神經。行Cooper法疝修補手術中在腹直肌前鞘處做鬆弛切口時容易損傷髂腹下神經。一旦神經損傷,修復並無實際價值。神經斷端可在修整後用銀夾夾住,以免產生神經瘤。由於神經的節段分布有重疊和交叉聯繫,患部感覺麻木在損傷後可能會逐漸減輕。神經不慎被縫線部分縫住可能會產生長期症狀。生殖股神經的生殖支在切斷內環附近睪提肌時可能被損傷,患者會出現術側睪丸比術前下垂。在疝修補縫合過程中,如將腹股溝韌帶縫得太深,有時可將股神經縫住,術後可出現股神經不全癱瘓,患者行走時易跌跤。拆去縫住神經的縫線後可以恢復。

4.損傷睪丸的動脈血供

在游離疝囊過程中,應防止損傷精索的血管束,這些血管較細,難於修復。精索內動脈起始於腹主動脈,其遠側的睪丸動脈是睪丸的主要動脈供應。精索內動脈在內環平面與精索組織相連。精索外動脈是腹壁下動脈的一個分支,加入精索組織後,沿輸精管通過腹股溝管全程,為睪提肌提供血運。它和精索內動脈之間都有吻合支。由於上述側支循環的存在,精索血管稍有意外損傷不致釀成嚴重後果。但在復發性疝修補術時,偶爾可以橫斷精索血管,以致影響睪丸血運。這種情況應儘可能避免,否則有可能造成睪丸萎縮。

5.損傷腹內臟器

疝修補手術中,每縫一針都應十分細心。滑動性疝手術時可以損傷盲腸或乙狀結腸,由於術者對這種疝缺乏認識,等到認清是滑動性疝,可能已將腸壁切開或已將腸系膜血管切斷。疝囊位於精索前內側,因此所有疝囊的分離和切開都應從前面開始進行。腸系膜血供都從滑動性疝的後面進入,在後面分離常會引起出血或因血供障礙而發生腸管壞死。在滑動性疝的前內側切開,可以避免發生這種併發症。萬一損傷了結腸壁,則應立即按常規修補結腸壁破口。直疝內側常有膀胱壁,在切開直疝疝囊時可因不慎而將膀胱切破。見到血管豐富的檸檬色脂肪組織要提高警惕,可能就是膀胱前脂肪瘤,不要輕易切開。一旦損傷了膀胱壁,應立即用細鉻制腸線或可吸收縫線和絲線分兩層內翻縫合膀胱壁,同時經尿道留置導尿管數天。疝可按常規修補。

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