中醫醫院評審堅持政府主導、分級負責、公平公正的原則和以評促建、以評促改、評建並舉、重在內涵的方針，圍繞中醫特色、中醫療效、安全、服務、管理，體現以病人為中心。通過三級中醫醫院評審，促進構建目標明確、布局合理、中醫特色突出、中醫療效顯著、服務功能完善的中醫醫療服務體系，對中醫醫院實行科學化、規範化、標準化的分級管理。
二、評審目的：
深入貫徹落實《國務院關於扶持和促進中醫藥事業發展的若干意見》精神，以中醫醫院評審為平台，構建醫院管理的良好運行機制。堅持以病人為中心，以醫療質量與安全為重點，注重中醫醫院內涵建設。實行中醫醫院動態管理，不斷增強中醫院管理者的法制意識與責任意識，促進中醫院管理法制化、標準化、規範化。引導和促使我院在保證醫療安全和質量，提高服務和管理水平的基礎上，進一步突出中醫藥特色，發揮中醫藥優勢，為人民民眾提供更加優質的中醫藥服務。
三、組織領導：
（一）醫院成立2012年創建三級甲等中醫醫院工作領導小組，全面領導創建迎評工作。
創三甲工作領導小組：
組 長：劉本臣
副組長：呂景林 劉建平
成 員：王 軍鄧向林 鄺 群
（二）成立創建辦公室，實行責任分工負責制。
主任: 劉建平
成員: 鄧向林鄺 群 張 敏 劉 晶 焦桂生 王賽君 余 軍 楊學信 黨毓起焦天才 龐麗萍楊 雲 牛衛東楊 東 李國徽 楊學梅 胡旭珍張菊蓮 陳宗福劉朝基馬民偉 劉 軍 李淑蘭 王 江 徐洪峰張惠君
創建工作辦公室（以下簡稱創建辦）對領導小組負責，職能科室、臨床和醫技科室對創建辦負責，各職能科室、臨床和醫技科室負責人是分解任務的第一責任人，安排專人脫產進行創建迎評工作。要求按照《三級醫院評審標準》和《三級中醫醫院評審細則》必須按時間節點保質保量完成創建工作。
創建工作領導小組實行例會制，領導小組成員和創建辦成員參加例會，對創建迎評工作進行匯報和部署。
四、具體分工
重點工作 | 牽頭領導 | 牽頭部門 | 主要配合部門 | |
第一部分 中醫藥服務功能 | 一、發揮中醫藥特色優勢的措施 | 呂景林 | 院辦 | 醫務科 |
二、隊伍建設 | 呂景林 | 院辦 | 醫務科、護理部、藥劑科 | |
三、臨床科室建設 | 劉建平 | 醫務科 | 各臨床科室、院辦、護理部、財務科、藥品調劑科、製劑中心、信息科 | |
四、重點專科建設 | 劉建平 | 醫務科 | 各臨床重點專科 | |
五、中藥藥事管理 | 劉本臣 | 藥品調劑科 | 藥械供應科、製劑中心(臨床藥學室) | |
六、中醫護理 | 王軍 | 護理部 | 各臨床科室 | |
七、文化建設 | 呂景林 | 黨辦 | 院辦、後勤保衛科、藥品調劑科、信息科 | |
八、預防保健 | 王軍 | 院感辦 | 治未病中心、體檢中心 | |
第二部分 綜合服務能力 | 一、基本要求和醫院服務 | 呂景林 | 院辦 | 醫務科、護理部、黨辦、後勤保衛科、院感科、藥劑科、急診科 |
二、患者安全 | 劉建平 | 醫務科 | 護理部、各臨床科室、手術麻醉科、醫技科室 | |
三、醫療質量 | 劉建平 | 醫務科 | 各臨床科室、醫技科室 | |
四、藥事管理 | 劉本臣 | 藥品調劑科 | 製劑中心（臨床藥學室）、藥械供應科 | |
五、護理質量管理 | 王軍 | 護理部 | 各臨床科室 | |
六、醫院管理 | 呂景林 | 院辦 | 醫務科、信息科、財務科、藥械供應科 |
五、核心工作任務
（一）中醫藥服務功能部分
1．科室綜合考核目標中有發揮中醫藥特色優勢和提高中醫臨床療效的相關指標。
2．將對口支援縣中醫醫院、鄉鎮衛生院和支援社區衛生服務機構的中醫藥工作納入院長目標責任制與醫院年度工作計畫，並有相關鼓勵措施。
中醫類別執業醫師占執業醫師總數的比例≥60%；或中醫類別執業醫師占執業醫師總數的比例未達到60%，但比上年度增長超過了5.0個百分點。未達到60%，本年度臨床科室（麻醉科、口腔科除外）不得招聘非中醫類別執業醫師。
3．開展以中醫藥知識與技能為主的醫師定期考核工作。
4．開展非中醫類別執業醫師中醫藥基本知識與技能培訓並考核。
5．醫院和臨床科室命名符合《國家中醫藥管理局關於規範中醫醫院醫院與臨床科室名稱的通知》的有關規定，不得有神經內科、消化科、風濕免疫科、泌尿科等名稱。外科二級分科應命名為外一、外二、外三……，不得出現其他命名。
6．非藥物中醫技術治療人次數占門診總人次數的比例≥10%。
7．中藥處方（飲片、中成藥、院內製劑）處方數占門診總處方數的平均比例應超過60%。中藥飲片處方數占門診總處方數的比例超過30%；或比例在10%以下，但較上年度增長超過了7個百分點；或比例在10%-20%，但較上年度增長超過了5個百分點；或比例在20%-30%，但較上年度增長了3個百分點。中藥飲片處方數占門診人次的比例≥50%，或未達到50%，但比上年度增長超過了3.0個百分點。
8．臨床科室制定至少3個以上完善的常見病及中醫優勢病種中醫診療方案，診療方案應在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上體現本科臨床實際和特色。所抽查的2個臨床科室的6個病種中,符合要求的完善的中醫診療方案數量≥4個。
9．每個臨床科室實施至少1個常見病中醫臨床路徑和診療方案。
10．重點專科研究制定本專科重點病種和常見病種（至少3個以上）的中醫診療方案，診療方案應在國家中醫藥管理局印發的診療方案基礎上體現本科臨床實際，突出中醫藥診療方法的綜合運用。所抽查的2個重點專科6個病種中，符合要求的完善的中醫診療方案數量≥4個。
11．重點專科診療方案在臨床中得到套用。所抽查的2個重點專科的6份運行病歷中，執行中醫診療方案的病歷數≥4份。
12．每個重點專科實施至少1個常見病中醫臨床路徑和診療方案。
13．按要求積極使用小包裝中藥飲片，醫院小包裝中藥飲片數≥300種，且在臨床套用。
14．科室開展中醫護理技術項目數符合要求，所抽查的3個科室開展中醫護理技術項數≥6項。
15．門診走廊、候診區和住院部走廊宣傳中醫藥知識，使用中醫病名和中醫術語，並與所在科室的中醫藥特色相結合。
16．中藥候藥區宣傳中醫藥相關知識。
17．具有提供中醫預防保健服務的平台，健康狀態辨識及其風險評估區域、健康諮詢與指導區域、健康干預區域、輔助區域等區域定位明確。
18．人員配備滿足“治未病”服務功能的需要，專職醫護人員不少於6人，中醫類別人員不低於70%，其中應當有一名具備副主任以上專業技術職務任職資格的中醫類別執業醫師。
（二）綜合服務功能部分
1．明確醫院需要應對的主要突發事件策略，建立醫院的應急指揮系統，制定和完善各類應急預案，提高快速反應能力。
2．加強急診檢診、分診，落實首診負責制，及時救治急危重症患者。
3．建立相關制度，保障患者及其家屬對病情、診療措施、醫療風險的知情同意權利和參保患者對醫療保障制度支付項目的知情同意權利。
4．實行“首訴負責制”，設立專門部門，公布投訴地點及方式，加強投訴管理，及時處理患者投訴。
5．在診療活動中，嚴格執行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡兩項等項目核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。
6．建立手術安全核查、風險評估制度與工作流程。
7．嚴格執行“危急值”報告制度與工作流程，接獲危急值報告的醫護人員應記錄患者識別信息、危急值內容和報告者的信息，覆核確認無誤後，及時向經治或值班醫師報告，並做好記錄，醫師接獲危急值報告後應及時追蹤、處置並記錄。信息系統能自動識別、提示危急值。
8．建立主動報告醫療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度和工作流程。
9．對實施手術、介入、麻醉等高風險技術操作的衛生專業技術人員實行“授權”制，定期進行技術能力與質量績效的評價。
10．有“非計畫再次手術”的監測、反饋、整改和控制體系。
11．有麻醉復甦室，管理措施到位，實施規範的全程監測，記錄麻醉後患者的恢復狀態，防範麻醉併發症的措施到位。
12．重症監護患者入住、出科符合指征，實行“危重程度評分”。
13．開展輸血質量全程監控，制定、實施控制輸血感染的方案，嚴格執行輸血技術操作規範。
14．按照《醫院感染監測規範》，監測重點環節、重點人群與高危險因素，採用監控指標管理，控制並降低醫院感染風險。
15．有多重耐藥菌（MDR）醫院感染控制管理的規範與程式，實施監管與改進。
16．採用國際疾病分類與代碼（ICD-10）、中醫病證分類與代碼（TCD）與手術操作分類（ICD-9-CM-3）對出院病案進行分類編碼，建立科學的病案庫管理體系，包括病案編號及示蹤系統，出院病案信息的查詢系統。
17．有藥品不良反應報告管理的制度與程式，按照規定報告藥物不良反應和不良事件。建立有效的藥害事件調查、處理程式。有突發事件藥事管理應急預案、本院的突發事件醫療救治藥品目錄，有針對重大突發事件大規模調集應急藥品的保障方案。
18．按照《抗菌藥物臨床套用指導原則》等要求，合理使用藥品，並有監督機制。
19．臨床護士護理患者實行責任制，為患者提供連續、全程的基礎護理和專業技術服務，優質護理服務落實到位。
20．在國家醫療衛生法律、法規、規章、診療護理規範的框架內開展診療活動。
21．由具備資質的衛生專業技術人員為患者提供診療服務，不超範圍執業。
22．有規範的經濟活動決策機制和程式，實行重大經濟事項集體決策制度和責任追究制度。
23．建立醫院保障設備處於完好狀態的制度與規範，對用於急救、生命支持系統儀器設備要始終保持在待用狀態，建立全院應急調配機制。
24．醫院對重大決策、重要幹部任免、重大項目投資、大額資金使用等事項須經集體討論、集體決策並按管理許可權和規定報批與公示，由職工監督。
六、階段步驟
1.第一階段（1月13日前）：宣傳動員，提高認識。1月9日召開職能科室創建工作會議，分解任務，落實責任。1月13日召開全院職工參加的創建工作動員大會，院長與各科室、部門負責人分別簽訂創建三級甲等中醫醫院責任書，明確工作的重要性，從思想上、組織上把工作重點轉移到創建工作中去。利用網路、宣傳欄、院報及醫院信息等各種形式廣泛宣傳，營造迎評氛圍，做到人人知曉，人人參加。
2.第二階段（1月14日～2月13日）：資料歸檔，自查自評。2月13日前各職能處室、科室必須按照《三級中醫醫院評審細則》要求，完成2009年-2011年三級中醫醫院評審資料整理歸檔工作。
各科室對照《三級中醫醫院評審細則》將每項技術分年度的病案號報創建辦。
3.第三階段（2月14日～3月12日）：台賬整理，現場準備。3月5日前各職能處室、科室根據《三級中醫醫院評審細則》要求，必須高質量完成台賬整理、目錄編制任務。同時，各職能處室、科室進行現場考核准備工作，對發現的缺陷問題，進行整改落實。
4.第四階段（3月13日～4月2日）：台賬集成，接受初評。3月31日前各職能科室、科室必須完成對台賬最後集成和目錄修訂，彙編成冊，進行裝訂；各科室完成現場考核准備工作，各類台賬符合要求。申請自治區衛生廳中醫藥管理局進行初期評價。從外地聘請專家來院進行評審方面的指導，及時找出存在的問題，提出整改意見進行整改。
5、第五階段（4月3日-5月31日）：整改建設、全力迎評。各科室全面完成現場考核准備工作，創建辦邀請自治區中醫藥管理局及外省專家對醫院三級中醫醫院建設情況的進行多次預評估，並申請國家中醫藥管理局進行評審。
七、工作要求
（一）統一認識，明確目標。
醫院各科室要進一步提高對評審三級中醫醫院重要性的認識，把發揮好中醫藥特色優勢做為重要工作來抓，要克服鬆懈情緒，牢固樹立以中醫為主的辦院方向，堅定發揮中醫藥特色優勢的信心，以評審三級甲等中醫醫院為抓手，全面提高醫院中醫服務的能力和水平。
（二）加強領導，完善措施。
科室負責人為執行的第一責任人，開展動員組織部署，調動科室醫務人員的積極性，制定完善措施和制度，確保評審工作順利進行。
（三）突出重點，分級指導。
針對中醫醫院管理中的薄弱環節做好整改工作，全面加強中醫藥特色優勢建設，切實提高中醫醫療水平和能力，把發揮中醫藥特色優勢作為一項長期的重要工作抓好抓實，持之以恆地予以推動。
八、督查考核
創建辦要對各職能處室、科室迎評工作進行督查，在創建工作例會上進行匯報，並作為綜合目標內容進行考核。對在創建工作中湧現的先進集體、個人按照醫院獎勵辦法進行表彰和獎勵，對在創建工作中出現的嚴重失職行為以及受到省廳專家組批評的集體、個人按照醫院處罰辦法進行批評和處罰。
時間緊迫，任務艱巨，全院幹部職工要統一思想、統一認識、團結一心，圍繞三級中醫醫院評審這箇中心工作全力迎評。
