認知治療

認知治療,是以糾正和改變患者適應不良性認知為重點的一類心理治療的總稱。它以改變不良認知為主要目標,繼而也產生患者情感及行為的變化,以促進心理障礙的好轉。認知治療又分為理性情緒治療、自我指導訓練、問題解決療法及Beck認知治療等種類,這裡重點介紹Beck認知治療。認知是認識外界事物的過程,包括感覺、知覺、記憶、表象、思維、言語和想像。認知心理學關注加工信息的方式,包括注意過程、解釋(如何解釋我們注意到的現象)、記憶。也關注認知過程,通常包括接受和評價信息、產生應對和處理問題、預測和評估結果。

基本信息

[理論背景]

認知治療與人本主義心理學在理論上有密切的聯繫,強調認知過程是心理行為的決定因素。Beck認為與其直接有關的理論來源於三個方面:

1.由Adler,Rank和Horney發展的心理學觀察方法,基於古希臘斯多葛(Stoic)派“一個人對自身及其周圍人際關係的觀念,決定其行為”的哲學觀點。

2.Kant及Pmtld的結構理論和深層心理學。結構說將人的認知分為原發和繼發;而繼發過程屬高層結構,較為特殊和精煉,可檢驗和校正原發的較粗糙過程。病理時則高層糾正功能受損,結果情緒行為失控。

3.吸取了行為科學的某些理論,該理論認為不合理的信念會引起不良的情緒反應,並產生適應不良行為;通過疏導教育可改變患者不合理的信念,達到改變情緒和行為的目的。

基本理論

(1)認知圖式。
所謂圖式在心理病理學領域中用於描述在出現心理障礙如抑鬱、焦慮、恐懼和強迫時被激活了的高度人格化結構。認知治療的焦點是了解患者歪曲的思維和信念,並用認知技術改變功能不良的思維及其伴有的情緒和行為。在治療過程中,注意放在患者沒有意識到的思維和信念體系的重要性上,即認知圖式。認知療法強調認知過程在決定情緒和行為的重要作用,認為行為和情緒多來自個體對情緒的認知和評價,而認知和評價又受到信念、假設、精神意象等多方面的影響。
(2)自動思維。
思維和行為是緊密聯繫的。當決定要改變行為時,思維常影響行為是否有改變及如何改變。從認知行為治療的理論出發,人的認知包括三個層面:
①理性思維:是在意識支配下的邏輯思維。特點是由特定問題所引發,思維符合理性和邏輯性,伴隨的情感強度較小。
②自動思維:被特定的情景或事件所觸發,通常意識不到,是非理性的、不符合邏輯規則,伴有較強的情緒反應,使情緒相關的認知過程不易被發現。自動思維可以導致正面的、積極的正性情緒,也可以導致負面的、消極的負性情緒。
③核心信念與中間信念:核心信念是位於認知最深層的、更隱蔽的影響基本認知模式的牢固的觀點和看法。核心信念常常與早年的生活經歷和重要活動有關。常不被個體所意識到,但都形成個體的自動思維。它是個人的基本心境、情緒反應、價值觀的主要心理基礎。中間信念是建立在核心信念基礎之上形成的態度、歸因方式、內部行為規則和指令,如"我必須……""我寧願……"(3)認知歪曲。

原則

(1)以患者系統的、習慣性的適應不良的認知圖式為重點,重點發現構成這一圖式的思維方式,包括自動思維、核心信念和中間信念。
(2)認知治療要求良好的治療性的合作與積極參與。
(3)首要的重點是在現在,用認知行為治療理論界定問題和制定目標。
(4)有教育意義,目的是教會患者成為自己的治療師,強調防止復發。
(5)有時間限制。
(6)具有結構性和操作性。
(7)用不同的技巧改變思維、情緒和行為。

[適應範圍]

1.對輕至中度的抑鬱症及非精神病性抑鬱最為有效。

2.軀體疾病或生理功能障礙伴發的抑鬱狀態也有較好的療效。

3.內因性抑鬱或精神病性抑鬱,需配合藥物治療。

4.還適用於廣泛性焦慮症、驚恐障礙、恐怖性強迫症、酒癮、藥癮等。

5.可用於治療多種不同的心身疾病,如偏頭痛、慢性疼痛等。

6.對多動性行為障礙,衝動性行為等行為問題,也有較好療效。

[方法及技術]

1.建立良好的醫患關係,耐心解釋治療的目的及方法,讓患者主動參與治療。

2.全面了解患者的當前問題及有關背景材料,列出關鍵問題。

3.識別患者負性的自動思維確定首先干預的目標。例如Beck認為,抑鬱症有負性認知三聯征:

①對自身的負性評價。

②對以往經歷的負性評價。

③對前途的負性評價,由此呈現動機行為的病態表現。

4. ABCDE技術的採用。 A即刺激,B指個體的信念,C指情緒和行為結果,D為干預性指導,E為干預後的效果。

5.Beck認知治療往往取以下三個步驟:

①啟發患者尋找不良認知。

②協助患者暴露認知曲解或邏輯錯誤,並加以討論、檢驗、合理推論。

③通過反覆“詰難”改變負性自動思維,放棄原有的錯誤認知,建立正確認知。

6.改變錯誤認知方式常用技術有:

①檢驗假設校正法。

②信條(或稱價值觀念)改變法。

③思維方式轉換法。

④心理劇角色扮演領悟法等。

7.布置家庭作業,可列出三個欄目:

①自動思維。②認知歪曲的評定。 ③合理認知。

8.行為改變技法,針對不同的對象,設計“日常活動計畫表”,適於缺乏動機及活力的患者,遵循“循序漸進,先易後難”原則。

9.“M?/FONT>P”技巧的使用。 M即調控、把握,P為愉快、歡樂。根據患者的日常活動評價M值和P值(0~5分制),並書面記錄下來,依計畫行事調整進度,動機強化後成功的自信心及愉快感也由之增加。

10.價值觀念的矯正:

①“該與不該”信條:患者的內心價值體系中總有一些“應該”與“不應該”的人生守則,目標過高會不堪負荷,範圍過廣則難以寬於待人,造成人際關係緊張。治療者要指出這一信條的非現實性及局限性,使患者的待人處事律己會更現實、更富有彈性。

②“幸福與痛苦”信條:這常常是來訪者人生目標追求過程中的兩種極端情緒化反應,也基於相應認知過程。例如“不是樓上樓,就是樓下搬磚頭”、“要幸福必須事事成功”、“達不到目標勿寧死”,也稱此為“非此即彼”,又稱“全和無”觀念。治療者應該使患者明確“世上事並非十全十美,不如意常有八九”,不能事事都“背水一戰”,必須經常調整目標及期望值,提高對挫折及失敗的耐受力。

③“危險與安全”信條:對環境及事件發生前危險度的估計因人而異,估計過高會產生不必要的緊張焦慮,使行為受限(如恐怖症、強迫症);估計過低,則易發生意外。臨床常見的為前者,治療時要向患者指出這種過分不安全感的危害性,易造成緊張或人際交往困難,過高估計危險會畏難不前,產生適應不良行為。諸如此類的不現實價值觀均須予以矯正,故認知治療又稱認知行為療法。

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