手術名稱
經鼻“H”形切口手術
別名
經鼻“H”型切口手術
分類
耳鼻喉科/頭頸手術/顱底手術/前顱底手術
ICD編碼
21.1 01
概述
經鼻“H”形切口手術切口相當於雙側鼻外篩竇手術切口，在鼻根部鼻額縫平面做橫切口使兩側切口相連。有時病變主要位於一側時也可做成“）-（右）”或“-（（左）”。手術向後可達雙側眶尖內側、視交叉、蝶竇、甚至斜坡等，向上可切除前顱底中部和顱前窩硬腦膜中部的病變及進行修復。
禁忌症
篩竇、鼻腔惡性腫瘤侵犯顱前窩伴有額葉腦組織受累明顯者，或顱前窩腦膜受侵範圍小，但需要用帶蒂筋膜瓣和帶蒂肌皮瓣修復者，應行顱-鼻聯合進路手術；惡性腫瘤累及眶內容、眶尖及視神經者應同時行眶內容剜出術。
術前準備
1.與鼻側切開和鼻外篩竇手術基本相同。
2.全身和專科檢查，包括血液生化、血型，心、肺、肝、腎功能，胸部X線片及鼻旁竇CT、MRI檢查，必要時請有關科室會診，包括神經外科、眼科等。
3.準備取大腿闊筋膜修補腦膜或眶內側壁筋膜缺損者備一側大腿皮膚；擬用髂骨行顱底骨缺損重建者還應準備取骨處皮膚。
4.術前1～2d給抗生素，並按全身麻醉要求給藥。
麻醉和體位
1.經口腔氣管插管行全身麻醉。
2.仰臥位，頭可略後仰，以利術中前顱底顯露。
3.術者可先在病人右側做切口，然後至病人頭頂側繼續手術。
手術步驟
1.面部用1∶1000硫柳汞和75%乙醇消毒；雙眼塗眼膏後上下眼瞼用圓針細線縫合；切口皮下可用普魯卡因或利多卡因加腎上腺素做局部浸潤，以減少出血。
2.切口 自雙側眶內上緣起，鼻樑與內眥之間向下沿鼻頰溝向下切開皮膚，皮下組織，深達骨面，切口下端平梨狀孔緣；然後在鼻額縫平面做橫切口，直達骨壁。
3.分離 骨膜切開後略向兩側做少許分離，向下顯露梨狀孔前緣；淚囊向外推移，顯露眶紙板；分離範圍不宜過寬，以免骨壁與軟組織分離。
4.用骨刀或平鑿從梨狀孔緣斜向外上、淚囊內側鑿斷上頜骨額突，鑿斷眶紙板前部，再用圓鑿或平鑿鑿斷鼻根部，將兩側上頜額突和鼻骨連同鼻部軟組織一併向前掀起，顯露鼻腔上部、篩竇和鼻中隔上部。
5.切除病變 先剪斷鼻中隔後上部，清除雙側篩竇氣房、眶內側病變及切除雙側中鼻甲，開放額竇底及上頜竇內上膜部，以便引流，防止竇腔引流不暢形成黏液囊腫；擴大蝶竇開口，用蝶竇咬鉗、上頜竇咬鉗切除蝶竇前壁，以利充分引流。
6.去除受累顱底骨壁，切除受侵硬腦膜 靜脈快速輸入脫水劑（20%甘露醇250ml）後，用咬骨鉗切除受累的顱底骨壁，在病變外側0.2～0.3cm的正常硬腦膜處切除受侵硬腦膜。
7.修復硬腦膜和前顱底骨壁 硬腦膜缺損寬度不超過1.0cm時可直接縫合封閉，否則應切取筋膜修補，用游離筋膜修補時將筋膜外側置於硬腦膜下，其邊緣與其重疊2.0mm以上連續毯邊縫合；顱底骨缺損寬度超過1.0cm者應行顱底重建，可切取正常的篩垂直板、犁骨或鼻中隔軟骨後部，騎跨在骨缺損處，鼻頂再鋪放筋膜，使重建的顱底骨與鼻腔分隔，筋膜覆蓋處的鼻頂黏膜應予刮除，造成創面，以利筋膜貼附和成活；如眶內側筋膜缺損應行縫合或用筋膜修補。
8.術腔填塞 術腔用蒸餾水、生理鹽水和抗生素溶液沖洗後，用碘仿紗條填塞，紗條填塞前在顱底鼻側、眶內側創面上鋪放一層明膠海綿，以減少出血、組織刺激及防止抽紗條時牽拉植入的筋膜或骨板，紗條應縫合連線成一條，另一端自一側鼻前孔引出，另一側鼻腔用碘仿紗條填塞，也可用兩根長碘仿紗條填塞術腔，兩端分別自兩側鼻前孔引出，在填塞時應防止兩紗條攙和在一起，以免抽出困難。
9.鼻骨復位 紗條表面亦鋪放一層明膠海綿，然後將鼻骨復位，將兩側鼻頜及鼻額骨鑿開處復位，對合整齊，防止錯位。切口按兩層縫合（皮下組織和皮膚）；拆除雙眼瞼縫線、塗眼膏，行局部切口及雙眼包紮。
術中注意要點
1.前顱底缺損行骨壁重建者其鼻側套用筋膜覆蓋，不得使重建骨板直接暴露在鼻內，以防感染和骨壞死。
2.硬膜切除者一定要妥善止血，以防顱內出血。
3.鼻頂鋪放筋膜時，筋膜覆蓋面的黏膜必須清除，以免筋膜不能與局部組織貼附引起感染和筋膜失活。
4.額竇底、蝶竇前壁及上頜竇內上壁應充分開放，以利竇腔引流，防止竇口狹窄或封閉。
5.在切除顱底病變骨時，先應將其與顱內硬腦膜分離，防止撕裂和傷及腦膜。
術後處理
1.大劑量抗生素及磺胺類藥物靜脈輸入，以預防顱內感染。
2.酌用脫水劑 術後頭3d可用20%甘露醇250ml，每8h 1次或12h 1次。
3.酌用腎上腺皮質激素及霧化吸入，以減輕全麻插管刺激引起的聲帶水腫等。
4.術後第2天病人可取半臥位，更換敷料，傷口塗煌綠酒精後暴露；要防止咳嗽、便秘，以免增加顱壓，影響植入筋膜癒合，術後1周拆除切口縫線，並分次抽出鼻腔紗條，至第10天抽完。
述評
1.嗅覺喪失 因兩側嗅區組織甚至包括嗅球嗅神經均被切除，術前應向病人及其家屬說明。
2.顱內感染 包括化膿性腦膜炎等。
3.移植物壞死，包括植入骨板和筋膜。
4.腦脊液漏 多因腦膜修補不嚴或植入筋膜壞死所致。
