河源市人民政府辦公室關於印發河源市加快推進分級診療制度建設實施方案的通知
河府辦〔2017〕9號
各縣（區）人民政府（管委會），市府直屬各單位：
經市人民政府同意，現將《河源市加快推進分級診療制度建設實施方案》印發給你們，請認真組織實施。實施中遇到的問題，請徑向市衛生計生局反映。
河源市人民政府辦公室
2017年2月22日
河源市加快推進分級診療制度建設實施方案
為貫徹落實《中共廣東省委廣東省人民政府關於建設衛生強省的決定》（粵發〔2015〕15號）和《廣東省人民政府辦公廳關於印發廣東省加快推進分級診療制度建設實施方案的通知》（粵辦函〔2016〕232號）精神，加快推進我市分級診療制度建設，結合我市實際，制定本實施方案。
一、指導思想和目標任務
（一）指導思想。全面貫徹落實全國衛生與健康大會精神，按照省委、省政府關於建設衛生強省的決策部署，堅持以人為本、民眾自願、統籌城鄉、創新機制原則，以家庭醫生簽約服務為切入點，以常見病、多發病、慢性病分級診療為突破口，不斷完善服務網路、運行機制和激勵機制，促進醫療人才和城市醫療資源下沉，大力提升基層醫療衛生服務能力和民眾滿意度，形成科學合理就醫秩序，建立符合河源實際的分級診療制度，促進基本醫療衛生服務公平可及。
（二）目標任務。
——2016年，全面啟動分級診療。
——2017年，全面開展分級診療，分級診療政策體系逐步完善，各級醫療衛生機構功能定位更加清晰、分工協作機制基本形成，優質醫療資源有效下沉，以全科醫生為重點的基層醫療衛生人才隊伍建設得到加強，全科醫生簽約服務覆蓋率穩步提升，縣域內就診率實現90%左右，基層醫療衛生機構診療量占總診療量比例達到65%以上，合理有序的就醫格局基本形成。
——2020年，基本實現全科醫生簽約服務全覆蓋，分級診療服務能力全面提升，保障機制逐步健全，布局合理、規模適當、層級最佳化、職責明晰、功能完善、富有效率的醫療服務體系基本構建，基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯動的分級診療制度全面建立。
二、主要措施
（一）完善醫療衛生服務體系。
1.完善醫療衛生資源合理配置。根據《全國醫療衛生服務體系規劃綱要（2015—2020年）》（國辦發〔2015〕14號）和《廣東省醫療衛生服務體系規劃（2016—2020年）》(粵府函〔2016〕128號)要求，編制河源市區域衛生規劃和醫療機構設定規劃，強化區域醫療衛生資源配置的引導和約束作用。市級設定公立綜合醫院、中醫院、婦幼保健院、精神病院、兒童醫院各1間；各縣區設定公立綜合醫院、中醫院、婦幼保健院各1間；完成市、縣120指揮系統建設；各鄉鎮至少設定1間鄉鎮衛生院，各街道辦事處或每3萬至10萬人口的區域設定1所社區衛生服務中心；各行政村（居委會）至少設定1間村衛生站（社區衛生服務站）。其他婦產、腫瘤、康復、療養、護理等專科醫療機構由社會舉辦。（市衛生計生局負責，市發展改革局、財政局、人力資源社會保障局參與）
2.明確各級各類醫療機構功能定位。確定不同級別、不同類別醫療機構的服務能力標準，通過行政管理、財政投入、績效考核、醫保支付等激勵約束措施，引導各級各類醫療機構落實功能定位。城市三級醫院主要提供急危重症和疑難複雜疾病的診療服務，接收下級轉診，承擔人才培養、醫學科研、公共衛生和突發事件緊急醫療救援等任務。城市三級中醫院充分利用中醫藥技術方法和現代科學技術，提供急危重症和疑難複雜疾病的中醫診療服務和中醫優勢病種的門診診療服務。城市二級醫院主要承擔接收三級醫院轉診的急性病恢復期患者、術後恢復期患者及危重症穩定期患者。縣級醫院主要提供縣域內居民常見病、多發病診療，以及急危重症搶救和疑難複雜疾病向上轉診服務。基層醫療衛生機構和康復醫院、護理院等為診斷明確、病情穩定的慢性病患者、康復期患者、老年病患者、晚期癌症患者等提供治療、康復、護理和臨終關懷服務。基層醫療衛生機構還應承擔常見病、多發病的診療服務，向上級醫院轉診超出自身服務能力的常見病、多發病及危急和疑難重症病人，以及提供婦幼保健、健康教育、計畫生育等基本公共衛生服務。（市衛生計生局負責）
3.推進以醫聯體為重點的區域醫療衛生資源共享。組建多形式醫療聯合體，最佳化資源配置，推動醫療資源合理配置並縱向流動，引導優質醫療資源下沉。以河源市人民醫院、市中醫院、市婦幼保健院為牽頭單位，聯合護理院、康復醫院、社區衛生服務中心等醫療衛生機構組建“（1+X）+Y型”城市醫聯體，並與縣級醫院成立醫療集團，長期派駐管理團隊和專家團隊，銜接城鄉醫療服務體系，形成醫療資源逐級下沉的市縣醫聯體幫扶模式。以縣級公立醫院、中醫院、婦幼保健院為龍頭，鄉鎮衛生院為基礎組建縣鎮一體化管理的縣域醫聯體。結合醫院專科、醫院發展需求與廣州、深圳三甲醫院組建域外醫聯體。鼓勵專家、名醫組建工作室，繼續推進三級醫院醫學檢驗、醫學影像、病理診斷結果互認。鼓勵社會資本發展第三方醫學檢查、醫學影像、病理診斷、血液淨化、消毒供應機構以及健康體檢機構。（市衛生計生局負責，市發展改革局、財政局、人力資源社會保障局參與）
4.大力推進醫療衛生信息化建設，建立完善區域診療、分級診療信息平台。各地要完善醫院、科室、醫師、門診號池、醫院床位池、檢查池等基礎資料庫，實現區域內預約診療服務、雙向轉診等分級診療信息化管理。到2018年，全民健康信息化建設項目基本覆蓋全部二級、三級醫院和80%以上的社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院。加快全民健康信息化建設，逐步實現市、縣（區）、鄉鎮（街道）三級醫療衛生機構信息的互聯互通，促進跨地域、跨機構就診信息共享。利用信息化手段促進醫療資源縱向流動，提高優質醫療資源可及性和醫療服務的同質性。積極探索開展“基層檢查、上級診斷”的有效模式，到2018年，建成三級甲等醫院和縣級醫院有效對接的遠程醫療平台，為縣級醫院提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓和手術示範、重症監護指導等服務，並逐步向基層醫療衛生機構延伸。（市衛生計生局負責，市發展改革局、經濟和信息化局、科技局、財政局參與）
（二）構建分級診療模式。
5.全面開展家庭醫生簽約服務。通過政策引導，推進居民或家庭自願與簽約醫生團隊簽訂服務協定。簽約醫生團隊由二級以上醫院醫師與基層醫療衛生機構醫務人員組成，探索個體診所開展簽約服務。簽約服務優先覆蓋老年人和高血壓、糖尿病等慢性病患者、嚴重精神障礙患者、孕產婦、兒童以及殘疾人等重點人群，並逐步擴展到普通人群。明確簽約服務內容和簽約條件，確定雙方責任、權利和義務及其他有關事項。根據服務半徑和服務人口，合理劃分簽約醫生團隊責任區域，實行格線化管理。規範服務收費，完善簽約服務激勵約束機制。簽約服務費主要由醫保基金、基本公共衛生服務經費和簽約居民個人分擔，地方財政可予以適當支持。簽約醫生或簽約醫生團隊向簽約居民提供約定的基本醫療衛生服務，除按規定收取簽約服務費外，不得另行收取其他費用。鼓勵各地探索提供差異性服務、分類簽約、有償簽約、組合簽約等多種簽約服務形式，滿足居民多層次服務需求。鼓勵商業保險公司參與家庭醫生簽約服務。到2016年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到15%以上，重點人群簽約服務覆蓋率達到30%以上；到2017年，家庭醫生簽約服務覆蓋率達到30%左右，重點人群簽約服務覆蓋率達到60%左右。（市衛生計生局、發展改革局分別負責，市財政局、人力資源社會保障局參與）
6.積極引導民眾基層首診。以簽約服務為基礎，以基本醫療制度為依託、引導和支持患者首先到基層醫療衛生機構就診，提高基層醫療衛生機構首診率。合理界定基層醫療機構診療範圍，對超出基層醫療衛生機構功能定位和服務能力的疾病，由基層醫療衛生機構按照科學就醫、方便民眾、提高效率的原則，為患者提供轉診服務。（市衛生計生局負責）
7.確定分級診療病種，加快規範雙向轉診。2017年確定縣級醫療機構、鄉鎮衛生院（社區衛生服務中心）分級診療病種。各地可以在市確定的病種基礎上，結合本地實際，綜合考慮縣級綜合醫院、中醫醫院、婦幼保健院和鄉鎮中心衛生院、一般衛生院服務能力的不同，分別確定各級各類醫療機構的分級診療病種，並根據服務能力的不同對病種進行增減。以分級診療病種為依據制訂我市雙向轉診管理制度、服務流程和轉診指導目錄、雙向轉診原則。各級醫療機構要設定或指定專門管理部門、人員負責轉診服務，建立轉診綠色通道，能為民眾提供方便可及的預約轉診、病案交接和協調醫保經辦機構等服務。對向上轉診患者要堅持簡化相關手續，及時優先安排專家門診、檢查檢驗和住院等；對向下轉診患者上級醫院要明確接續治療、康復治療和護理方案並定期隨診指導。（市衛生計生局負責，市發展改革局、人力資源社會保障局參與）
8.落實急慢分治制度。明確和落實各級各類醫療機構急慢病診療服務功能。急危重症患者可以直接到二級以上醫院就診。完善“治療—康復—長期護理”服務鏈，為患者提供科學適宜、連續性的診療服務。鼓勵各地探索針對高血壓、糖尿病、腫瘤、心腦血管疾病等慢性病患者以及結核病患者的診療、康復和管理需求，建立基層醫療機構與綜合醫院的分工協作機制。慢性病患者可由簽約醫師開具慢性病長期藥品處方，探索多種形式滿足患者治療用藥需求。（市衛生計生局負責）
9.建立分工協作機制。醫聯體內部要明確各醫療機構的功能定位，制定雙向轉診制度。明確醫聯體之間不同層級醫療機構間的責權利關係，簽訂雙向轉診協定，建立長期穩定、緊密銜接的合作關係。鼓勵上級醫院出具藥物治療方案，在下級醫院或基層醫療衛生機構實施治療。對需要住院治療的急危重症患者、手術患者，通過制定和落實入、出院標準和雙向轉診原則，實現各級醫療機構之間的順暢轉診。基層醫療衛生機構可以與二級以上醫院、慢性病醫療等機構協同為慢性病、老年病等患者提供老年護理、家庭護理、社區護理、互助護理、家庭病床、醫療康復等服務。充分發揮不同舉辦主體醫療機構在分工協作機制中的作用。（市衛生計生局負責）
（三）加強縣域醫療衛生機構服務能力建設。
10.加大基層衛生人才培養培訓力度。根據廣東省縣級公立醫院專科特設崗位計畫實施方案的部署，落實專科特設崗位分配計畫。設定重症醫學科、急診、婦產科、兒科、外科、影像、病理診斷等專科崗位，聘請具有高級專業技術資格、豐富臨床一線工作經驗、能熟練診治本專科疾病、對專科發展具有帶動作用的優秀人才到醫院工作。開展轉崗培訓、規範化培訓、農村衛生人才訂單定向培養、在崗醫師崗位培訓等項目，多渠道培養全科醫生。到2020年，實現每萬常住人口擁有全科醫生3名以上。建立全科醫生激勵機制，在績效工資分配、崗位設定、教育培訓等方面向全科醫生傾斜。加強家庭醫生隊伍建設。加強康復治療師、護理人員等專業人員培訓。鼓勵符合條件的醫師、護士到基層開辦個體診所、護理站，鼓勵專家、名醫組建診療工作室。（市衛生計生局負責，市教育局、財政局、人力資源社會保障局參與）
11.全面提升縣級醫院綜合能力。通過建設、培訓、對口支援、醫聯體等方式，加強縣級醫院以人才、技術、重點專科為核心的能力建設，推動醫院管理法制化、科學化、規範化、信息化，能夠承擔縣域居民常見病、多發病診療及危急重症搶救與疑難病轉診任務。按照“填平補齊”原則，加快推進縣級醫院關鍵性設備配置以及臨床重點專科、核心專科、薄弱專科和支撐專科建設項目。重點加強縣域內常見病、多發病相關專業，以及傳染病、精神病、急診急救、重症醫學、腎臟內科（血液透析）、婦產科、兒科、中醫、康復等臨床專科建設，提升心腦血管介入診療、消化內鏡診療、外科腔鏡微創診療水平。在具備能力和保障安全的前提下，適當放開縣級公立醫院醫療技術臨床套用限制。健全縣級醫院一級診療科目，逐步完善二級診療科目。縣級中醫院重點加強內科、外科、婦科、兒科、針灸、推拿、骨傷、腫瘤等中醫特色專科和臨床薄弱專科、醫技科室建設，提高中醫優勢病種診療能力和綜合服務能力。到2017年，各縣（區）至少擁有1所二級甲等綜合醫院、1所二級甲等中醫醫院、1所二級婦幼健康服務機構；縣域內住院率達到90%左右，基本實現大病不出縣。（市衛生計生局負責，市發展改革局、財政局、人力資源社會保障局參與）
12.大力提高基層醫療衛生服務能力。實施鄉鎮衛生院標準化建設掃尾工程和社區衛生服務提升工程，2017年底前，鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心建設達標率95%以上；2018年底前，實現鄉鎮衛生院、社區衛生服務機構達標全覆蓋。推進村衛生站公建民營規範化建設。通過組建醫療聯合體、對口支援、醫師多點執業等方式，鼓勵城市二級以上醫院醫生到基層醫療衛生機構多點執業，或者定期出診、巡診，提高基層服務能力。完善基本藥物制度，加強二級以上醫院與基層醫療衛生機構的用藥銜接，確保基層醫療衛生機構藥品配備能夠滿足常見病、慢性病患者用藥需求及專病患者、康復期（恢復期）患者下轉需求。強化社區衛生服務中心、鄉鎮衛生院的基本醫療服務功能，提升急診搶救、二級以下常規手術、正常分娩、高危孕產婦篩查、兒科、精神科等醫療服務能力。提升基層醫療衛生機構中醫藥服務能力和醫療康復服務能力，加強中醫藥特色診療區建設，推廣中醫藥綜合服務模式，充分發揮中醫藥在常見病、多發病和慢性病防治中的作用。（市衛生計生局負責，市發展改革局、財政局、食品藥品監管局參與）
（四）建立分級診療保障機制。
13.推進醫保支付方式改革。健全醫療保險穩定可持續籌資和報銷比例調整機制，充分發揮基本醫保的基礎性作用，強化對醫療服務供需雙方的引導和醫保控費作用。全面開展基本醫療保險付費總額控制，門診統籌實行按人頭付費，住院和門診特定病種推行按病種付費、按服務單元付費等複合式付費方式。制定各病種住院定額標準，以某病種在我市相應級別定點醫療機構近三年的平均費用和臨床路徑測算費用為主要依據，綜合考慮醫療服務、醫用耗材、機構及人員成本的波動等因素，確定病種住院定額標準，到2018年，至少有100個常見病實現按病種付費。（市人力資源社會保障局、衛生計生局分別負責，市發展改革局參與）
14.建立發揮醫保槓桿作用機制。繼續完善醫保門診統籌等相關政策，普通門診統籌依託基層醫療衛生機構開展，門診病人首診原則上到基層醫療衛生機構。適當提高基層醫療衛生機構醫保支付比例，對符合規定的轉診住院患者可以連續計算起付線，促進患者有序流動。符合分級診療病種診斷的參保患者原則上只能在參保地相應級別的定點醫療機構就診。未按規定辦理轉診轉院手續的，社保基金按照該病種在轉出醫療機構定額標準的基礎上，降低一定的報銷比例。醫療機構違反規定將簽約服務範圍內病種向外轉診的，社保管理機構按一定額度扣減醫療機構年度總額控制指標（屬於醫保重大疾病範圍的病種除外）。外出務工的、長期在參保地以外居住的和在參保地以外急診入院的參保患者，應在參保地以外相應級別的社保定點醫療機構就診，報銷標準參照參保地相應級別定點醫療機構執行，不得擅自越級到高一級別的醫療機構就診（屬於重大疾病範圍的病種按照重大疾病相關政策規定執行）。（市人力資源社會保障局、衛生計生局分別負責，市發展改革局參與）
15.實行總額預付制度。各地社保管理機構要按照轄區內各醫療機構過去三年接診的分級診療病種數量、各病種人次數、各病種次均費用、多點執業醫師發生的各項服務費用等數據，科學測算、合理確定各醫療機構年度總額控制指標，並按總額控制指標的一定比例以總額預付的方式預撥到各醫療機構，作為醫療機構分級診療補償周轉金，每月結算，年底決算。
以醫聯體為單位結算的則實行“總額預付，結餘留用”制度。門診費採用按人頭預付制度，測算出不同級別醫療機構次均費用標準和醫聯體人均門診次數標準，確定醫聯體內牽頭單位和成員單位的門診服務人頭費標準。住院費用採用總額預付制，用以往年度醫聯體內所有醫療機構年度統籌基金支付水平為參照，考慮物價變動、醫療價格水平、當年醫保基金籌集情況，醫聯體的規模和發展規劃給予適當的增長部分，核定每年醫聯體的醫保基金年度總額。在住院費用結算方面，探索採用“分時分類”結算：“分時”結算時在自然月內的費用撥付時，不以時間先後來結算，而是按費用高低排序，病情重費用高的先撥付，病情輕，費用低的後撥付；年終清算時，醫聯體結餘的資金根據績效評價結果按一定比例留用到下一年度。（市人力資源社會保障局、衛生計生局分別負責，市發展改革局參與）
16.健全醫療服務價格形成機制。合理制定和調整醫療服務價格，按照總量控制、結構調整、有升有降、逐步到位的原則，降低藥品和醫用耗材費用、大型醫用設備檢查治療價格，合理提高診療、手術、中醫、康復、護理等體現醫務人員勞務價值的項目價格。理順醫療服務比價關係，建立健全分類管理、動態調整、多方參與的醫療服務價格形成機制，保持不同等級醫療機構的醫療服務價格適當差距，激勵引導醫療機構落實功能定位，患者合理選擇醫療機構。（市發展改革局、衛生計生局分別負責，市財政局、人力資源社會保障局參與）
17.完善利益共享機制。改革醫保支付方式、加強費用控制，引導二級以上醫院向下轉診診斷明確、病情穩定的慢性病患者，主動承擔疑難複雜疾病患者診療服務。加快完善基層醫療衛生機構績效工資分配機制，建立健全簽約醫生以基本醫療工作量、慢病管理成效、簽約服務滿意度等為主要依據的績效考核制度。探索建立簽約醫生服務團隊中全科醫生、專科醫生、公衛醫生之間的協作分配製度。（市衛生計生局負責，市編辦、發展改革局、財政局、人力資源社會保障局參與）
三、組織實施
（一）加強組織領導。各地、各有關部門要將分級診療制度建設作為深化醫藥衛生體制改革工作的重要任務，加強組織領導，明確任務分工。2017年3月底前，各縣（區）要完成分級診療制度建設實施方案，責任單位要制定分級診療配套制度。
（二）明確部門職責。市衛生計生局要建立協作會商機制，及時協調解決推進分級診療制度建設中的具體問題；要進一步細化分級診療配套措施，加強對各地、各有關單位實施分級診療制度建設的指導。市發展改革局要完善醫藥價格政策，制定差別化的醫療服務價格，通過價格槓桿引導患者合理分流。市人力資源社會保障局要完善醫保支付政策，推進醫保支付方式改革，完善績效工資分配機制。市財政局要落實財政補助政策。其他有關部門要按照職責分工，及時出台配套政策，抓好貫徹落實。
（三）加強指導考評。分級診療制度建設任務納入衛生強市檢查考核。市衛生計生局要抓緊細化完善有關考核指標，及時會同市有關部門加強分級診療制度建設的指導，通過調研、督導、評估等多種方式，指導各地不斷總結成功經驗，創新發展，完善分級診療制度建設。
