插管開放引流術

插管開放引流術,一種手術名稱,多用於胸外科、胸膜手術、膿胸的手術治療。

手術名稱

插管開放引流術

別名

插管開放引流法

分類

胸外科/胸膜手術/膿胸的手術治療

ICD編碼

34.0405

關於膿胸

胸膜腔積膿稱為膿胸。近年來,由於醫療條件的改善和抗生素的不斷更新,膿胸的發病率明顯降低。但由於耐藥菌的不斷出現和胸部手術的普遍開展,膿胸仍時有發生。根據病程的長短,可分為急性膿胸和慢性膿胸。

急性膿胸

病因:多繼於肺部感染病灶。當肺炎直接侵犯胸膜或肺膿腫等病灶破潰時,病菌直接進入胸膜腔,則形成膿胸或膿氣胸。若有厭氧菌感菌感染則形成腐敗性膿胸,膿液含有壞死組織,伴有惡臭氣味。

胸部創傷和手術後,胸腔內積血積液,細菌污染,異物存留,氣管、支氣管或消化道與胸膜腔相通,形成膿胸。

鄰近器官感染,如肝膿腫、膈下膿腫、化膿性心包炎、縱隔膿腫、自發性食管破裂、縱隔畸胎瘤感染破裂和縱隔淋巴腺炎等均可引起膿胸。

血源性感染多由敗血症及膿毒血症引起。

病理:胸膜受到細菌感染後,引起組織炎性改變,胸膜充血、水腫、滲透性增加,使胸膜表面粗糙。胸腔內出現淡黃色清亮的滲液,並有少量纖維蛋白沉積和多形核白細胞存在,此階段為急性期或滲出期。此時若給予積極有效的治療,及時排出積液,肺可以充分復張,對肺功能的影響不大。如果在滲出期未得到及時有效的治療,隨著細菌侵入增多,白細胞數量也逐漸增多,成血管細胞及成纖維細胞增生加速,髒、壁兩層胸膜面大量纖維蛋白沉積,尤以壁層胸膜面為著,滲出液轉為膿性,即發展到膿性纖維蛋白期。纖維素膜質軟而脆,逐漸機化變韌,形成胸膜粘連,使膿胸局限化,形成局限或包裹性膿胸。如果感染未得到控制,範圍擴大而波及整個胸腔,則形成全膿胸。胸腔積膿過多壓迫肺組織使其萎陷,並將縱隔推向對側,影響呼吸循環功能。

由於滲出液中所含纖維蛋白、白細胞等數量不同,膿液性狀各異。金黃色葡萄球菌引起的膿胸,因膿液中含有大量的纖維蛋白和膿細胞,膿液黏稠,易形成粘連而出現多房性膿腔。溶血性鏈球菌引起的膿胸則膿液較稀薄呈淡黃色。大腸桿菌、糞產鹼桿菌性膿胸的膿液稀薄有糞臭味,組織壞死嚴重,不易局限,常形成全膿胸。

臨床表現及診斷:患者常有高熱、胸痛、咳嗽、咳痰、氣短、食慾不佳和全身不適等。合併有支氣管胸膜瘺者,可因改變體位而咳嗽,咳出大量膿痰。患者多呈急性病容,可因呼吸困難而不能平臥,甚至發紺。患側肋間飽滿,呼吸動度減小,縱隔向健側移位,語顫減弱,叩診呈濁音。聽診呼吸音減弱或消失。膿氣胸並存,胸廓上部叩診呈鼓音,下部叩診呈實音。

X線檢查可見胸腔積液引起的緻密影。少量積液時(100~300ml),肋膈角模糊、變鈍、中等量以上積液(400~1000ml)時,顯示弧形濃度陰影。膿氣胸並存時,可見氣液平面。全膿胸可見到肺萎陷及縱隔移向健側;局限性膿胸常表現為包裹性陰影。CT掃描和MRI檢查對多房性局限性膿胸的診斷和定位有特殊重要意義。

在X線定位和B超指引下做胸腔穿刺,抽取膿汁做塗片和細菌培養及藥敏試驗,可確定診斷並指導選用敏感抗生素治療。

慢性膿胸

病因:

(1)急性膿胸延誤診斷,穿刺引流不及時,或雖做引流,但引流部位不合適,引流管太細,纖維素沉積和凝血塊堵塞造成引流不暢;引流管插入膿腔太深,位置太高,拔除引流管太早,膿液瀦留;膿腔呈多房分隔狀,留有沒有引流的膿腔。

(2)病原菌為耐藥性化膿菌、結核菌、真菌和阿米巴等。也可因膿腔中殘留異物成為細菌的“庇護所”,不能及時清除而轉為慢性。

(3)膿胸合併有持續存在的支氣管胸膜瘺、食管胃吻合口瘺、肋骨或脊椎骨骨髓炎,造成膿胸的感染灶長期存在,使膿胸長時間不愈。

病理:胸膜腔長期積膿,大量纖維素沉積在胸膜上並逐漸增厚機化,形成0.3~2cm厚的纖維層,表面有肉芽組織。結核性膿胸有乾酪樣物質及鈣化。因壁層胸膜上的纖維組織收縮,肋間隙變窄,肋骨斷面呈三角形。肋間肌萎縮纖維化,胸廓下陷,脊柱側彎,縱隔向患側移位,膈肌粘連升高。髒層的纖維層緊裹在肺臟表面,使肺不能膨脹,嚴重地影響呼吸功能。因長期慢性缺氧,患者可發生杵狀指(趾)。慢性感染中毒使肝、腎、脾發生澱粉樣變。有些慢性膿胸直接潰破,從肋間隙穿出在胸壁上形成膿腫。

臨床表現及診斷:由於長期感染和消耗,患者有低熱,食欲不振,消瘦、營養不良、乏力、貧血、低蛋白血症等。檢查可見胸廓下陷,肋間變窄,呼吸動度降低或消失,縱隔向患側移位,脊柱側彎,杵狀指,叩診呈實音,聽診呼吸音減弱或消失。

胸部X線檢查可見胸膜增厚,肋間隙變窄,多呈一片密度增強的毛玻璃狀模糊陰影,縱隔向患側移位,膈肌升高。胸部斷層、CT掃描和MRI檢查可進一步確定膿腔的位置、大小及患側肺內有無病變。胸腔穿刺及細菌培養對診斷治療仍有指導意義。找出病因,明確病理性質,可提高手術的成功率。

治療原則

急性膿胸的治療原則包括全身支持治療、抗感染及膿液引流三個方面。

(1)全身支持治療:鼓勵患者進食、尤其要多進高熱量、高蛋白和高維生素飲食,注意補充電解質。病情危重體質虛弱者,要靜脈輸入高營養、血漿、白蛋白,並少量多次輸入新鮮血,以糾正貧血增加抵抗力。

(2)抗感染:儘早胸腔穿刺抽取膿液做細菌培養及藥物敏感試驗,選取敏感有效的抗生素,儘快控制病情。

(3)膿液引流:急性膿胸早期膿液多較稀薄,經胸腔穿刺很容易抽出膿液。遇有病情發展快,積膿多且黏稠,病情危重伴有中毒症狀,特別是胸腔穿刺後膿液迅速生成時,要及時行胸腔閉式引流,合併支氣管胸膜瘺或食管胸膜瘺的膿胸也應行胸腔閉式引流。

慢性膿胸的治療原則包括以下三個方面。

(1)慢性膿胸多需手術治療,目的是清除異物,消滅膿腔,儘可能多地保存和恢復肺功能。手術一般選擇在每日膿液量少於50ml時進行。術前應加強補充營養,糾正低蛋白和貧血,輸血要少量多次進行,選擇有效抗生素控制感染。

(2)調整引流管,保證膿液引流要充分,為手術根治作好必要的準備。引流管的位置要選在近膿腔底部,但又不能過低,以免膿腔縮小將引流管口堵塞。引流管的口徑一般要求內徑要達到1~1.5cm,深入膿腔2~3cm,並留有側孔,以利於充分引流。膿液很少時可將引流管剪斷,改為開放引流,但要注意引流管的固定,防止其落入膿腔。在逐漸退出引流管的同時,要更換細引流管,以便促進膿腔的閉合。

(3)術式選擇要根據患者的情況,特別是肺內有無結核空洞、支氣管擴張、嚴重的纖維化改變及支氣管胸膜瘺等病變來決定。一般常用的術式包括胸膜纖維板剝脫術、胸廓成形(胸膜內胸廓成形)術和帶蒂大網膜填充術。由於胸膜外胸廓成形術、胸膜全肺切除術損傷大,成功率低,現已很少採用。

適應症

胸腔引流液多時,引流管接水封瓶或胸腔引流袋可免去多次換藥。胸腔閉式引流2周后,胸膜的髒層和壁層已粘連,縱隔已固定,引流管中水柱波動消失,每日引流出的膿液不多於20ml,可以將閉式引流變為開放引流。特別是合併有支氣管胸膜瘺、食管胃吻合口瘺的慢性膿胸患者,在全身情況不宜進行胸部大手術時,開放引流可以使引流更通暢,進一步減輕患者的中毒症狀,改善全身狀況,使膿腔進一步縮小,為下一步手術治療做準備。開放引流後,患者換管容易,行動方便。

麻醉和體位

局麻或全麻均可。側臥位。

手術步驟

1.沿選定的肋骨走行方向做一個長6~8cm皮膚切口,切開肌肉顯露肋骨,切開骨膜,骨膜下切除4~5cm長的肋骨,由肋骨床進胸腔。

2.探查膿腔的容量、有無異物或支氣管胸膜瘺。吸淨膿液和塊狀的纖維膿苔沉著。膿腔大者可用長彎鉗協助探查。用溫鹽水反覆沖洗膿腔,但有支氣管胸膜瘺者應堵住瘺口。

3.引流管內徑應儘可能大(>1.0cm),剪1~2個側孔,胸內管長3~4cm,胸壁外管長約2cm,不要留得過長以免影響敷料包紮,管壁用別針固定,縫合引流管周圍的胸壁軟組織及皮膚數針。

術中注意要點

胸腔開放引流後,應每周複查胸部X線片或胸透,了解膿腔縮小情況,當直接X線檢查已看不清膿腔時,可用碘油或12.5%碘化鈉溶液做膿腔造影,一旦膿腔縮小成一個長竇道,應每周用橡膠探條測量竇道的長度,並調整引流管,每次不可拔出太多,以便於膿腔和竇道從引流管的內端閉合,不留殘腔。在膿腔沒有完全閉合,竇道引流還停留在胸腔內時,不應拔管。只有竇道引流管已退至胸壁時,才能最後拔去引流管。

如果造影顯示仍有大的膿腔存在而且肺無再膨脹填滿膿腔的可能,6~8周后應考慮做胸膜剝脫或其他手術。

無混合感染,無支氣管胸膜瘺的純結核性膿胸不應施行開放引流。

術後處理

1.按分泌物的多少決定更換敷料的次數。術後初期膿液較多,每日更換敷料2~3次,以免膿液浸漬皮膚,導致皮炎。膿液減少後可每日或隔日換藥1次。

2.引流不暢時,隨時調整引流管,沖洗及更換引流管。

3.膿腔體積小於10ml時,可拔除引流管,改用凡士林紗條引流或更換為較細的引流管。

4.伴有支氣管胸膜瘺的患者,應等膿腔相對無菌,肉芽生長,支氣管瘺口逐漸縮小,膿腔逐步變小後,再用肌肉及大網膜移植填塞或行小型胸改術使其癒合。

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