通知
成都市人力資源和社會保障局關於印發《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》的通知
成人社發〔2013〕226號
各區（市）縣人力資源和社會保障局，市醫保局：
《成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法》已經2013年市人社局局長辦公會審議通過，現發你們，請遵照執行。
成都市人力資源和社會保障局
2013年12月5日
管理辦法
成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法
第一章 總 則
第一條 為保障我市參保人員的基本醫療保險待遇，加強和規範門診特殊疾病管理，根據相關規定，制定本辦法。
第二條 本辦法所稱門診特殊疾病是指病情相對穩定，需長期在門診治療並納入我市基本醫療保險統籌基金支付範圍的慢性或重症疾病。
第三條 參加我市城鎮職工基本醫療保險或城鄉居民基本醫療保險的人員（以下簡稱參保人員）所患疾病在本辦法規定的門診特殊疾病病種範圍內，均可申請辦理門診特殊疾病，享受規定的門診特殊疾病待遇。
第四條 門診特殊疾病的認定和治療，應當遵循科學規範、客觀真實、合理有效的原則。
第五條 成都市人力資源和社會保障局負責門診特殊疾病管理制度、政策的制定和調整，指導、協調醫療保險經辦機構實施門診特殊疾病管理工作；各級醫療保險經辦機構負責門診特殊疾病的認定、經辦和結算工作。
第二章 病種分類
第六條 符合本辦法認定標準規定，納入門診特殊疾病管理的病種分為以下四類：
（一）第一類。
精神類疾病：阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂症、躁狂症、抑鬱症、雙相情感障礙、焦慮症、強迫症。
（二）第二類。
1．原發性高血壓
2．糖尿病
3．心臟病（風心病、高心病、冠心病、肺心病）
4．腦血管意外後遺症
（三）第三類。
1．慢性活動性肝炎、肝硬化
2．帕金森氏病
3．硬皮病
4．地中海貧血
5．乾燥綜合徵
6．重症肌無力
7．甲狀腺功能亢進或減退
8．類風濕性關節炎
9．肺結核
（四）第四類。
1．惡性腫瘤
2．器官移植術後抗排斥治療
3．血友病
4．再生障礙性貧血
5．骨髓增生異常綜合徵或骨髓增殖性腫瘤
6．系統性紅斑狼瘡
7．腎病綜合徵
8. 慢性腎臟病
第七條 成都市人力資源和社會保障局可根據基本醫療保險基金運行和參保人員門診醫療費用負擔情況等因素，對門診特殊疾病病種、分類及待遇標準等進行調整。
第三章 認定管理
第八條 門診特殊疾病認定是指認定機構根據認定標準，確認參保人員所患疾病是否屬於門診特殊疾病病種以及能否享受門診特殊疾病待遇的行為。
第九條 參保人員申請的門診特殊疾病病種必須符合本辦法第二章規定，且符合《成都市基本醫療保險門診特殊疾病認定標準及診療範圍》（見附屬檔案，以下簡稱認定標準）規定，並由醫療保險經辦機構進行門診特殊疾病認定。
醫療保險經辦機構可以委託醫療機構進行門診特殊疾病的認定。
第十條 醫療保險經辦機構按照“總量控制、布局合理、及時便民”的原則，通過簽訂醫療保險服務協定的方式，在同時具備以下條件的醫療機構中委託認定機構：
（一）已納入本市基本醫療保險定點的三級醫療機構、縣級公立醫療機構；
（二）配備有能夠開展相應病種門診特殊疾病認定的專業醫療技術人員；
（三）具有與開展門診特殊疾病診斷相適應的儀器設備；
（四）具備向醫療保險經辦機構實時上傳門診特殊疾病認定信息的信息系統；
（五）符合醫療保險經辦機構要求的與門診特殊疾病認定有關的其他條件。
第十一條 錦江區、青羊區、金牛區、武侯區、成華區（以下簡稱五城區）及高新區範圍內的認定機構，由市級醫療保險經辦機構確定；其他區（市）縣的認定機構，由當地醫療保險經辦機構確定，並報市級醫療保險經辦機構備案。
第十二條 五城區及高新區的認定機構數量原則上總共不超過10家，其他每個區（市）縣原則上不超過2家。認定機構的具體名單由市級醫療保險經辦機構統一向社會公布。
第十三條 參保人員向認定機構申請門診特殊疾病，應填寫《成都市基本醫療保險門診特殊疾病認定申請表》，並提供本人身份證、社保卡，刷卡辦理門診特殊疾病認定。參保人員在住院期間不能申請門診特殊疾病認定。
第十四條 參保人員申請認定的門診特殊疾病病種最多不得超過5種，且向一家認定機構提出門診特殊疾病認定申請後，3個月之內不得再以相同病種向其他認定機構提出申請。
第十五條 認定機構應當根據檢查、診斷結論或病史資料，按照認定標準為參保人員進行門診特殊疾病認定，在參保人員提交的《成都市基本醫療保險門診特殊疾病認定申請表》中形成認定結論，並將認定結論通過信息系統實時上傳至醫療保險經辦機構。
第十六條 參保人員對認定機構出具的認定結論有異議的，應在收到認定結論之日起15個工作日內，向本人參保關係所屬醫療保險經辦機構提出複查申請，由市級醫療保險經辦機構的醫療保險專家評審小組進行複查認定，複查結論為最終認定結論。
醫療保險專家評審小組由市級醫療保險經辦機構組織建立並負責管理。
第十七條 門診特殊疾病認定必須實事求是，嚴禁弄虛作假。認定機構要嚴格按照認定標準為參保人員進行門診特殊疾病認定，確保認定的真實性、客觀性，並做好認定資料的檔案管理。
第十八條 醫療保險經辦機構應當與認定機構簽訂醫療保險服務協定，將門診特殊疾病認定納入協定管理，並根據認定機構的資質條件，約定認定機構能夠認定的具體病種和違約責任等，並對認定機構的認定行為進行監督與考核。
認定機構應建立健全門診特殊疾病認定的具體流程和辦法等管理制度，報醫療保險經辦機構審核後，作為醫療保險服務協定的附屬檔案。
第十九條 醫療保險經辦機構應當組織專家評審小組定期或不定期對認定機構的認定結論進行抽查，對認定結論不符合門診特殊疾病認定條件的，應當予以撤銷；認定機構有弄虛作假行為的，按照醫療保險服務協定的約定予以處理，情節嚴重的，依照《成都市查處騙取社會保險基金規定》處理。
第二十條 參保人員因弄虛作假取得門診特殊疾病資格的，醫療保險經辦機構應當取消其門診特殊疾病資格，並按《成都市查處騙取社會保險基金規定》處理。
第二十一條 通過門診特殊疾病認定的參保人員，應及時到定點醫療機構進行門診特殊疾病治療，認定後超過6個月未進行門診特殊疾病治療或出現中斷治療達到6個月以上的，均應當按本辦法的規定重新申請門診特殊疾病認定。
第四章 就醫管理
第二十二條 本市基本醫療保險定點醫療機構（以下簡稱定點醫療機構）同時具備以下條件的，可以向醫療保險經辦機構申請成為門診特殊疾病治療機構（以下簡稱治療機構），為參保人員提供門診特殊疾病治療服務：
（一）配備有治療相應門診特殊疾病病種的專業醫務人員；
（二）有治療門診特殊疾病的相應儀器設備和藥品；
（三）具備能夠滿足門診特殊疾病治療方案申請（變更）、記賬和費用結算等需要的信息系統，並可向醫療保險經辦機構實時上傳門診特殊疾病相關辦理信息；
（四）其他治療門診特殊疾病應具備的基本條件。
（五）開展部分門診特殊疾病病種治療的定點醫療機構還應符合《成都市基本醫療保險門診特殊疾病治療機構準入標準》。
第二十三條 治療機構應由定點醫療機構提出申請，並由定點醫療機構醫療保險結算關係所在地醫療保險經辦機構確定。
第二十四條 市級醫療保險經辦機構和區（市）縣醫療保險經辦機構，應當將符合條件的定點醫療機構確定為治療機構。區（市）縣醫療保險經辦機構確定的治療機構，應報市級醫療保險經辦機構備案。
治療機構名單由市級醫療保險經辦機構統一向社會公布。
第二十五條 通過門診特殊疾病認定的參保人員，應在本市治療機構範圍內選擇一所治療機構就醫，就醫時須提供本人身份證、社保卡以及《成都市基本醫療保險門診特殊疾病認定申請表》。
第二十六條 治療機構的經治醫師應根據參保人員通過認定的門診特殊疾病病種和具體病情，每3個月為一個治療期制定一次治療方案，明確治療期的開始、結束時間，並對參保人員在治療期內需要使用的藥品名稱、劑型、用量、用法和診療項目名稱（含物價編碼）等予以明確。治療方案由參保人員所選擇的治療機構出具，治療方案處方用量時間嚴格按照《處方管理辦法》規定執行。
第二十七條 治療機構應當建立門診特殊疾病治療方案複審制度，對經治醫師制定的治療方案進行複審，並將複審後的治療方案通過信息系統實時上傳至醫療保險經辦機構。
第二十八條 治療機構應當按照複審後的治療方案對參保人員進行門診特殊疾病治療，參保人員治療前應向治療機構繳納一定數額的預付金，預付金額由治療機構根據病情確定。
第二十九條 參保人員在治療期內因病情發生變化需變更治療方案的，治療機構應按照本辦法第二十六條、第二十七條的有關規定變更治療方案。
第三十條 參保人員在治療期內需住院治療的，住院期間不得產生門診特殊疾病醫療費用，如確因病情需要，產生的藥品、檢查、治療等門診特殊疾病醫療費用不得與住院費用重複。
第三十一條 參保人員在門診特殊疾病治療期間，因治療機構條件限制需到其他定點醫療機構檢查，須由治療機構的經治醫師提出意見，並經治療機構醫療保險業務管理部門鑒章確認。外檢費用按規定在治療機構結算。
第三十二條 治療機構應按照規定程式收治參保人員，核對有關證件，杜絕冒名頂替現象發生，並依據參保人員認定的門診特殊疾病病種，結合病情合理制定治療方案並嚴格把關，做到合理治療，合理用藥，不得虛記費用、超量開藥。
治療機構應按照住院病歷的管理方式建立健全參保人員個人門診特殊疾病病歷檔案，對參保人員每次診治及病情變化情況進行記錄，保存治療方案等相關資料，以備核查（結算單據須由參保人員簽字確認）。
治療機構應配備充足的藥品，滿足門診特殊疾病治療的需要，治療機構開具的外購藥品和實行國家基本藥物制度的基層醫療衛生機構開具的非基藥藥品費用醫療保險經辦機構不予結算。
第三十三條 醫療保險經辦機構應當與治療機構簽訂醫療保險服務協定，將醫療費用控制、醫療服務質量、醫療費用結算和違規處理措施等內容納入協定管理，並根據治療機構的資質條件，約定治療機構能夠為參保人員治療的具體病種，加強對治療機構的監督檢查。治療機構違反醫療保險政策規定或醫療保險服務協定約定的，醫療保險經辦機構按規定予以處理。
第五章 待遇支付
第三十四條 參保人員在一個治療期內發生的符合門診特殊疾病診療範圍的醫療費用視為一次性住院醫療費用，由基本醫療保險統籌基金按照住院醫療費用的報銷標準支付費用。
基本醫療保險政策調整時，以參保人員治療期開始時間的基本醫療保險政策計算具體費用支付標準。
第三十五條 基本醫療保險統籌基金支付門診特殊疾病醫療費用的起付標準按下列標準計算：
城鎮職工基本醫療保險參保人員：一級醫院200元，二級醫院400元，三級醫院800元，社區衛生服務中心（含鄉鎮衛生院）160元。
城鄉居民基本醫療保險參保人員：一級醫院100元，二級醫院200元，三級醫院500元，社區衛生服務中心（含鄉鎮衛生院）100元。
一個自然年度內，第一類病種不計起付標準；第二、三類病種計兩次起付標準，且不逐次降低；第四類病種計算一次起付標準。
城鎮職工基本醫療保險參保人員年滿100周歲以上的不計起付標準。
第三十六條 一個自然年度內，基本醫療保險統籌基金支付給參保人員的門診特殊疾病醫療費用與支付的其他醫療費用合併計算，合併後的支付金額不超過本市基本醫療保險統籌基金規定的最高支付限額。最高支付限額按治療期結束時間計算。
第三十七條 有下列情形之一者，基本醫療保險統籌基金不予支付門診特殊疾病醫療費用：
（一）未通過認定機構認定的病種產生的門診醫療費用；
（二）未在治療期內發生的門診醫療費用；
（三）未在所選定的治療機構產生的門診醫療費用；
（四）未經所選定的治療機構同意產生的外檢醫療費用；
（五）超出治療方案範圍，以及審核量或處方劑量的門診醫療費用；
（六）治療期滿後，超過3個月（特殊情況超過12個月）未辦理結算的門診醫療費用；
（七）應由公共衛生負擔的門診醫療費用；
（八）其他違反基本醫療保險政策和本辦法規定的門診醫療費用。
第三十八條 醫療保險經辦機構可以對門診特殊疾病中的部分病種實行按病種定額付費或限額付費，具體的付費標準、結算及管理辦法另行制定。
第六章 費用結算
第三十九條 參保人員在治療機構發生的符合本辦法規定的門診特殊疾病醫療費用，屬於參保人員個人負擔的部分，由參保人員個人與治療機構結算；應由基本醫療保險統籌基金支付的部分，由醫療保險經辦機構與治療機構結算。
參保人員支付個人負擔部分時，可先使用個人賬戶支付，個人賬戶不足的，不足部分用現金支付。
一個治療期結束時，參保人員應及時與治療機構結算門診特殊疾病醫療費用，未到治療期結束時間原則上不能提前結算（參保人員死亡除外）。因其他特殊情況需提前結算的，本次起付標準按治療機構級別另行計算，且不計入門診特殊疾病起付標準年度計算次數。
第四十條 治療機構與醫療保險經辦機構結算門診特殊疾病醫療費用的具體辦法，由醫療保險經辦機構另行制定或雙方通過簽訂醫療保險服務協定的方式約定。
第四十一條 治療機構應與醫療保險結算關係所在地醫療保險經辦機構辦理門診特殊疾病醫療費用的結算業務。
第四十二條 醫療保險經辦機構與治療機構結算門診特殊疾病醫療費用，通過銀行轉賬的方式支付。
第七章 異地就醫
第四十三條 通過門診特殊疾病認定的參保人員，因居住、工作或學習等原因須長期駐外的，應按照《成都市基本醫療保險異地就醫管理辦法》的規定辦理異地就醫核准登記手續，享受本辦法規定的門診特殊疾病待遇。
第四十四條 按照《成都市基本醫療保險異地就醫管理辦法》的規定辦理了異地就醫核准登記手續的長期駐外參保人員，在異地就醫核准登記生效之日起至註銷之日期間申請門診特殊疾病的，由參保關係所屬醫療保險經辦機構進行門診特殊疾病認定；通過認定的，享受本辦法規定的門診特殊疾病待遇。
上述參保人員向醫療保險經辦機構申請門診特殊疾病，應在初次辦理門診特殊疾病醫療費用結算的同時提出，並提供參保關係所在地或安置地社會保險（醫療保險）定點的三級醫療機構出具的檢查報告和6個月內的出院證明（或疾病診斷證明）以及本辦法第十三條規定的認定所需的其他資料。
第四十五條 符合本辦法第四十三條、第四十四條規定的參保人員（以下稱異地就醫人員），在辦理異地就醫核准登記有關手續後，其在我市定點醫療機構的門診特殊疾病治療即行中止，中止後發生的醫療費用不予報銷。異地就醫人員應在安置地社會保險（醫療保險）定點的醫療機構範圍內選擇一所進行門診特殊疾病治療，治療發生醫療費用由個人全額墊付，每3個月到參保關係所屬醫療保險經辦機構進行一次費用結算。辦理結算須提供以下資料：
（一）《門診特殊疾病醫療費用統籌基金支付結算表》；
（二）單位申請結算的，須提供《成都市城鎮職工基本醫療保險費用結算申請匯總表》（須加蓋單位公章）；
（三）財政、稅務部門製作或監製的門診收費專用票據；
（四）患者或家屬簽字認可的門診特殊疾病醫療費用清單、藥品處方、檢查報告；
（五）門診特殊疾病治療期內如有住院，須提供住院費用明細清單；
（六）安置地衛生、社會保險（醫療保險）經辦機構出具的醫療機構定點及等級證明；
（七）患者本人和代辦人身份證原件及複印件；
（八）患者社會保險卡；
（九）患者參保關係所屬醫療保險經辦機構指定銀行的儲蓄賬號。
第四十六條 異地就醫人員應按照本辦法的有關規定向參保關係所屬醫療保險經辦機構申請門診特殊疾病認定；按《成都市基本醫療保險異地就醫管理辦法》的有關規定註銷異地就醫登記的，應改按本辦法第三章有關規定重新申請門診特殊疾病認定。
第四十七條 異地就醫人員在安置地發生的門診特殊疾病醫療費用，按本辦法第五章規定進行費用報銷。
第八章 附 則
第四十八條 本辦法由成都市人力資源和社會保障局負責解釋。
第四十九條 本辦法實施前，參保人員已按原成都市勞動和社會保障局《關於印發〈成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法〉的通知》（成勞社辦〔2008〕467號）的規定申請的門診特殊疾病，審核期滿後應改按本辦法規定進行治療方案申請、疾病治療和費用結算。原辦法審核期內產生的醫療費用仍按原辦法規定結算。
第五十條 本辦法從2014年1月1日起施行，有效期5年。原成都市勞動和社會保障局《關於印發〈成都市基本醫療保險門診特殊疾病管理辦法〉的通知》（成勞社辦〔2008〕467號）同時廢止。本辦法實施後，本市過去制定的相關規定與本辦法不一致的，以本辦法為準。
附屬檔案
成都市基本醫療保險門診特殊疾病認定標準及診療範圍
第一類
精神類疾病（包括阿爾茨海默病、腦血管所致精神障礙、癲癇所致精神障礙、精神分裂症、躁狂症、抑鬱症、雙相情感障礙、焦慮症、強迫症）
【認定標準】
1.應持有精神病或精神衛生學執業資格的、精神病專科醫院或二級甲等（含）以上綜合醫院精神科中級職稱（含）以上醫師簽署的精神類疾病出院證明書或門診診斷證明書。
2.符合《ICD—10 國際疾病分類與診斷標準（第十版）-精神與行為障礙》相關精神障礙的診斷標準。
【診療範圍】
1.抗精神類疾病的相關藥物治療；
2.精神障礙相關藥物治療的併發症及不良反應的治療；
3.治療期間及治療後的相關檢查。
第二類
一、原發性高血壓
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
2.符合下列各項之一：
（1）動態血壓監測或門診病歷或既往住院病史資料提示非同日血壓符合2級及以上高血壓診斷標準；
（2）動態血壓監測或門診病歷或既往住院病史資料符合高血壓診斷標準，心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項提示靶器官損害；
（3）動態血壓監測或門診病歷或既往住院病史資料提示既往符合高血壓診斷標準，經治療後目前未達到高血壓診斷水平，但需要長期服用降壓藥維持血壓；心臟彩超、腎功能、眼底檢查、CT等其中一項提示靶器官損害。
【診療範圍】
1.抗高血壓藥物治療；
2.高血壓伴發靶器官損害及相關臨床疾病的治療；
3.治療期間及治療後的相關檢查。
二、糖尿病
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
2.符合下列各項之一：
（1）糖尿病症狀加一次隨意靜脈血漿葡萄糖或空腹靜脈血漿葡萄糖或OGTT 2小時靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標準；
（2）無糖尿病症狀需要兩次靜脈血漿葡萄糖符合糖尿病診斷標準。
【診療範圍】
1.口服降糖藥和胰島素治療；
2.糖尿病併發症的治療；
3.治療期間及治療後的相關檢查。
三、心臟病（風心病、高心病、冠心病、肺心病）
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
2.相關的病史、服用相關疾病藥物治療史、相關的檢查及化驗結果，如心電圖、心臟彩色都卜勒、X片、心肌酶譜、冠脈造影、CT檢查、血液檢查等符合各類心臟病的診斷。
【診療範圍】
1.抗心力衰竭和心律失常的治療；
2.與該心臟病相關的原發疾病及繼發疾病的治療；
3.治療期間及治療後的相關檢查。
四、腦血管意外後遺症
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
2.有急性腦血管病史並經CT或MRI證實。
3.合併下列各項症狀之一：
（1）肢體功能明顯障礙、單側肌力四級以下；
（2）語言障礙，吐字不清；
（3）認知功能障礙；
（4）其他神經功能缺損的症狀。
【診療範圍】
1.腦血管疾病原發疾病的藥物治療（如降壓、降糖、抗凝、抗血小板、抗動脈硬化、調脂、改善腦功能缺損等）；
2.後遺症及併發症的對症治療；
3.中醫診療；
4.治療期間及治療後的相關檢查。
第三類
一、慢性活動性肝炎、肝硬化
慢性活動性肝炎
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
2.實驗室檢查符合下列各項之一：
（1）肝功能異常，血清學檢查（HBsAg或HBV-DNA陽性、或抗-HDV陽性、或血清抗-HCV陽性、血清或肝內HCV-RNA陽性）支持病毒性肝炎或免疫學檢查支持自身免疫性肝炎。
（2）肝功能正常，HCV-RNA陽性或HBV-DNA陽性，需要繼續抗病毒治療的，需具備慢性肝炎病史半年以上，有明顯的肝炎症狀，實驗室檢查符合下列兩項之一：彩超或CT提示慢性肝損害；肝臟病理改變提示炎症活動度為G1、纖維化分級為S2以上級別。
（3）抗病毒治療後，HCV-RNA陰性或HBV-DNA陰性，經高精度檢查HBV-DNA或HCV-RNA仍為陽性、或HBeAg陽性、或抗-HBe（HBeAb）未出現者。
（4）對於已經抗病毒治療後，肝功能正常，HCV-RNA陰性或HBV-DNA陰性，需要繼續抗病毒治療的，需提供一年以內的抗病毒治療資料，由認定機構專科副主任（含）以上醫師進行認定。
【診療範圍】
1.藥物治療（抗病毒、保肝等）；
2.治療期間不良反應的診斷治療；
3.治療期間及治療後的相關檢查。
肝硬化
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
2.符合下列各項之一：
（1）有門脈高壓體徵；
（2）肝功能、凝血功能、影像學檢查（B超、CT、MRI）等結果符合肝硬化的改變；
（3）肝穿符合G2/S3或肝臟瞬時彈性檢查（Fibroscan）符合硬化（包括早期）指標。
【診療範圍】
1.保肝藥物治療；
2.相關的對症治療和併發症的治療；
3.治療期間不良反應的診斷治療；
4.治療期間及治療後的相關檢查。
二、帕金森氏病
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
2.符合下列各項其中兩項：
（1）有肌張力增強、運動減少、靜止性震顫、慌張或屈駝步態四聯征之兩項；
（2）左旋多巴藥物治療有效；
（3）頭部CT或MRI掃描等檢查支持本病診斷。
【診療範圍】
1.抗震顫麻痹的藥物治療；
2.相關的對症治療和併發症的治療；
3.治療期間及治療後的相關檢查。
三、硬皮病
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
2.臨床表現或相關檢查、化驗符合硬皮病診斷標準。
【診療範圍】
1.藥物治療（如血管活性劑、結締組織形成抑制劑、糖皮質激素、免疫抑制劑等）；
2.對症治療；
3.治療期間不良反應的診斷治療；
4.治療期間及治療後的相關檢查。
四、地中海貧血
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
2.血常規、血紅蛋白電泳、地中海貧血基因檢測報告等支持地中海貧血的診斷。
【診療範圍】
1.血清鐵蛋白大於1000ng/L進行祛鐵治療，有臟器損害需對症治療應附相關檢查報告；
2.Hb<70g/L進行輸血治療（孕婦、14周歲及以下兒童Hb<80g/L）；
3.治療期間及治療後的相關檢查。
五、乾燥綜合徵
【認定標準】
1. 認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
2.實驗室檢查：如Schirmer試驗或角膜染色指數報告、下唇黏膜活檢報告、腮腺造影或唾液腺同位素掃描或唾液流率測定報告之一、血清抗SS-A和/或抗SS-B抗體檢測報告等符合2002年國際分類標準或2012年ACR標準。
【診療範圍】
1.藥物治療（如糖皮質激素、免疫抑制劑等）；
2.對症治療；
3.糖皮質激素及免疫抑制劑不良反應的治療；
4.治療期間及治療後的相關檢查。
六、重症肌無力
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
2.符合下列各項之一：
（1）典型臨床症狀；
（2）抗膽鹼酯酶藥物試驗陽性；
（3）血清抗AchR抗體陽性；
（4）肌電圖報告支持重症肌無力。
【診療範圍】
1.藥物治療（抗膽鹼酯酶藥物、糖皮質激素、免疫抑制劑等）；
2.對症治療；
3.治療期間及治療後的相關檢查。
七、甲狀腺功能亢進或減退
甲狀腺功能亢進
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
2.甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能亢進的診斷，超聲檢查示甲狀腺增大、血運豐富。
【診療範圍】
1.抗甲狀腺藥物治療；
2.放射性131碘治療及輔助藥物治療；
3.藥物治療、放射性131碘治療引起的相關不良反應的治療；
4.治療期間及治療後的相關檢查。
甲狀腺功能減退
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
2.甲狀腺功能檢查如FT3、FT4、TSH或甲狀腺攝131碘率等符合甲狀腺功能減退的診斷。
【診療範圍】
1.甲狀腺激素（或左旋甲狀腺素）治療；
2.其他對症治療；
3.藥物治療引起的相關不良反應的治療；
4.治療期間及治療後的相關檢查。
八、類風濕性關節炎
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
2.實驗室檢查：如血沉、類風濕因子、C反應蛋白、抗CCP抗體、X光片等符合1987年ACR標準或類風濕關節炎2009年ACR/EULAR標準。
【診療範圍】
1.抗風濕性藥物治療（如非甾體抗炎藥、金製劑、免疫抑制劑、糖皮質激素等）；
2.併發症的治療；
3.激素及免疫抑制劑相關不良反應的治療；
4.中醫診療；
5.治療期間及治療後的相關檢查。
九、肺結核
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
2.痰結核菌塗片或痰結核菌培養陽性。
3.痰結核菌塗片或痰結核菌培養陰性，但胸部影像學檢查發現異常者需符合下列各項之一：
（1）臨床有結核中毒症狀或呼吸道症狀（低熱、盜汗、消瘦、咳嗽、咳痰或咯血等）；
（2）胸部影像學檢查符合肺結核特點；
（3）痰TB-DNA（+）；
（4）經抗結核診斷性治療有效者；
（5）肺外組織病理檢查結果為結核病變者。
【診療範圍】
1.抗結核藥物治療；
2.併發症的治療；
3.治療期間不良反應的治療；
4.治療期間及治療後的相關檢查。
第四類
一、惡性腫瘤
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
2.符合以下各項之一：
（1）病理組織學或細胞學結果經專科醫生認定符合診斷標準；
（2）因病情或身體情況不能取得病理組織學或細胞學診斷的病人，需認定機構專科副主任（含）以上醫師簽署診斷證明書和病情說明，根據相關病史資料，影像學資料（B超、CT、MRI、X片等）、腫瘤標記物等資料進行認定；
（3）血液學檢查或骨髓檢查或染色體檢查等經專科醫生認定符合血液系統惡性腫瘤的診斷標準。
【診療範圍】
1.腫瘤的放療、化療、核醫學治療；
2.惡性腫瘤的內分泌治療和免疫治療；
3.必須的對症支持治療；
4.放化療不良反應的治療；
5.治療期間及治療後的相關檢查。
特別說明：
10年以上（不包括10年）無復發的不予認定，時間以首次確診資料為準。
二、器官移植術後抗排斥治療
【認定標準】
1.由具有器官移植資質的醫院出具出院證明書或門診診斷證明書。
2.器官移植手術的當次出院證明書、手術記錄複印件。
【診療範圍】
1.抗排斥藥物治療；
2.針對病因的治療；
3.抗排斥治療期間併發症的治療；
4.治療期間及治療後的相關檢查。
三、血友病
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
2.血常規、凝血因子、APTT及其他凝血檢查支持血友病的診斷。
【診療範圍】
1.替代治療；
2.藥物治療；
3.對症治療（局部止血療法、新鮮冰凍血漿、抗纖溶治療等）；
4.治療期間及治療後的相關檢查。
四、再生障礙性貧血
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
2.血常規、骨髓檢查等符合再生障礙性貧血的診斷標準。
【診療範圍】
1.藥物治療（包括雄激素、免疫抑制劑、造血細胞因子等）；
2.對症治療（包括成分輸血、祛鐵治療、止血及控制感染等）；
3.治療期間及治療後的相關檢查。
五、骨髓增生異常綜合徵或骨髓增殖性腫瘤
骨髓增生異常綜合徵
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
2.實驗室檢查：如血液學檢查、骨髓檢查、染色體檢查等符合骨髓增生異常綜合徵的診斷標準。
【診療範圍】
1.藥物治療（包括激素治療、細胞因子、免疫調節治療、化學治療等）；
2.對症支持治療（包括成分輸血Hb<60g/L，孕婦、14周歲及以下兒童Hb<80g/L，或伴有明顯貧血症狀時輸注紅細胞；plt<20×10^9/L輸注血小板；祛鐵治療及控制感染等）；
3.治療期間及治療後的相關檢查。
骨髓增殖性腫瘤
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
2.實驗室檢查：如血液學檢查、骨髓檢查、免疫學檢查、染色體檢查等符合骨髓增殖性腫瘤的診斷標準。
【診療範圍】
1.藥物治療（包括骨髓抑制藥物、免疫調節治療、放射性核素治療等）；
2.對症支持治療；
3.治療期間及治療後的相關檢查。
六、系統性紅斑狼瘡
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
2.實驗室檢查：如血常規、腎功能、相關免疫學檢查等符合系統性紅斑狼瘡1997年ACR標準或2009年SLICC修訂的ACR標準
【診療範圍】
1.藥物治療（糖皮質激素、免疫抑制劑）；
2.併發症的治療；
3.激素及免疫抑制劑不良反應的治療；
4.對症治療；
5.治療期間及治療後的相關檢查。
七、腎病綜合徵
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
2.符合下列各項之一：
（1）24小時尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查結果符合大量蛋白尿、低蛋白血症；
（2）有明顯的腎病綜合徵的臨床表現，24小時尿蛋白定量接近但未達3.5g/d ，需認定機構專科副主任（含）以上醫師簽署診斷證明書和病情說明，並根據相關病史資料、24小時尿蛋白定量、血漿白蛋白、血脂、腎功能檢查等進行認定。
【診療範圍】
1.引發腎病綜合徵的原發疾病的治療（如糖皮質激素、細胞毒藥物等）；
2.對症治療（利尿、抗凝、降脂）；
3.激素及免疫抑制劑治療不良反應的治療；
4.治療期間及治療後的相關檢查。
八、慢性腎臟病
【認定標準】
1.認定機構出院證明書或門診診斷證明書。
2.實驗室檢查包括血常規、尿常規、腎功能檢查經專科醫生認定符合慢性腎臟病2期或以上的臨床診斷標準。
3.對於CKD 5期病人需要血液透析治療的，憑認定機構腎透析原始資料（血常規、尿常規、腎功能檢查）進行認定。
4.對於CKD 2-4期合併嚴重併發症，內科保守治療無效，必須透析治療的，需具有腎透析資質的認定機構專科副主任（含）以上醫師簽署診斷證明書和病情說明，根據腎透析原始資料進行認定。
符合認定標準1、2條可認定，需行血液透析治療須同時符合第3或4條。
【診療範圍】
1.透析治療；
2.慢性腎功能不全的併發症及原發性疾病的治療；
3.除透析治療外的內科治療及相關的對症治療；
4.治療期間及治療後的相關檢查。
備註：
本辦法認定標準中參保人員申請認定門診特殊疾病時提供的資料，應為認定機構的檢查報告及近期有確診意義的就醫治療資料，6個月以內的出院證明書（原件蓋章或加蓋病案室印章的複印件）或門診診斷證明書（原件蓋章）。
