小兒外科手術的麻醉

生理特點

呼吸系統

1、新生兒多為強迫性經鼻呼吸,而鼻腔相對狹窄,不僅呼吸做功明顯增加,而且容易發生呼吸道梗阻。為保證呼吸道通暢,應放置口咽通氣道或氣管內插管。

2、與成人相比,嬰幼兒的頭大、舌體大、頸部短、喉頭位置高,聲門和環狀軟骨環均較狹窄,會厭位置較高。不僅容易發生呼吸道梗阻,而且給人工呼吸或氣管內插管帶來困難。

3、呼吸道最狹窄部位在環狀軟骨平面。因喉腔呈漏斗型,因此當氣管內插管遇到阻力時,不應勉強通過,以免因黏膜損傷而引起術後聲門下呼吸道梗阻。

4、機體代謝率高,氧耗量增加,為7-9ml/kg.min。co2產量也增加。麻醉期間應充分供氧,避免死腔通氣增加而引起缺氧和co2蓄積。

5、嬰幼兒的呼吸代償功能差。主要原因為:

(1)閉合容量較大,frc降低,容易發生肺泡塌陷;

(2)膈肌容易疲勞,胸廓易隨胸內負壓增加而下陷;

(3)去氧飽和過程非常迅速,當發生嗆咳、掙扎時,容易發生缺氧。

6、小兒生理參數見表1

表1 小兒生理參數

電理參數 小兒 成人 通氣功能 v(ml/kg) 7 7 mv(ml/kg) 200 100 v/v 0.3 0.3 v/(ml/kg.min) 6 3 氧合功能 co(mmhg,吸空氣) 50-70 85-90 p(a-a)o(mmhg,吸空氣) 28±10 7±3 p(a-a)o(mmhg,吸純氧) 311±70 27 vo(ml/kg.min) 7-9 3.0 機械功能 c(ml/cmho) 5 100 r(cmho/l.s) 30 2 rr(bpm) 30-50 12-16 循環功能 hr(bpm) 80-140 60-100 sbp(mmhg) 80-120 90-140 dbp(mmhg) 40-70 60-90 hct(%) 33-42 42-50

循環系統

1、新生兒的代謝率高,因而co約為成人的2-3倍,為180-240ml/kg.min。

2、心肌的順應性較低,心肌力較弱,因此其儲備能力低。co增加主要依賴於加快心率。任何原因引起的心率減慢都可導致co降低。

3、缺摒和迷走神經反射是術中心率減慢的主要原因,低血壓或麻醉藥的直接抑帛也可引起心率減慢。

4、嬰幼兒的交感神經系統功能發育尚不成熟,興奮時心輸出量增加有限。因此麻醉期間監測心率的變化對小兒尤為重要。

腎臟

1、新生兒的腎功能發育不全,腎小球濾過率僅為成人的15%-30%,1歲後才達成人水平,因此,對藥物的代謝和清除都受到限制,主要依靠代謝的藥物的作用時間延長。

2、因腎小球濾過率和濃縮功能降低,新生兒對水電解質紊亂的代償能力降低。圍術期應嚴格調節輸液量。

體溫調節

1、同成人相比,小兒的體表面積/體重的比值較大,散熱量也較大。

2、新生兒體溫調節中樞發育不完全。任何引起散熱或保溫障礙的因素,都可導致體溫大幅度波動。

3、嬰兒對寒冷的應激瓜是增加去甲腎上腺素的分泌,但同時可引起肺及外周血管的收縮,嚴重時可導致肺內分流增加、缺摒和代謝性酸中毒。因此,術中監測體溫十分重要。

麻醉前準備

術前訪視和準備

1、了解患兒和家長對麻醉的要求,並作必要的解釋以減少患兒的恐懼心理和取得信任。

2、詢問妊娠時間、分娩情況包括apgar評分。

3、檢查有無先天性疾病,並了解手術創傷的程度和手術體位。

4、糾正貧血。擇期手術要求血紅蛋白不低於100g/l,或hct高於30%。

5、正確估計脫水程度並予以糾正(表2)。

表2 小兒脫水程度估計

體徵 脫水(占體重%) 組織彈性低,口腔黏膜乾燥 5 前囟凹陷,心動過速,少尿 10 眼球凹陷,低血壓 15 昏迷 20

6、並存呼吸道感染者不宜行擇期手術。麻醉前體溫在38℃以下者雖然不是全麻的禁忌證,但伴有炎症表現者,應延期行擇期手術。

術前禁食禁水

1、不同年齡的禁食、禁水的時間各異(表3)

表3 小兒禁食禁水時間(hr)

年齡 奶/食物 清水/糖水 36月 8 3

2、最近研究表明,術前2小時飲清水或糖水並不增加誤吸入的危險。而且可避免術前脫水及低血糖症。

3、如果手術時間推遲,應在術前2-3小時靜脈輸液以維持生理體液需要。

麻醉前用藥

1、1歲以內或10kg以下的嬰兒術前可不用鎮靜或鎮痛藥,以免發生呼吸抑帛或呼吸道問題。

2、1歲以上者應給予鎮靜藥,一般肌注安定0.2mg/kg,或哌替啶1mg/kg、並同時肌注阿托品0.02mg/kg。

3、為避免患兒在進手術室前哭鬧,必要時可施行基礎麻醉,待患兒入睡後再進手術室。常用氯胺酮5-7mg/kg肌注,或硫噴妥鈉15-20mg/kg深部肌注。

麻醉方法

全身麻醉

1、全身麻醉是常用麻醉方法,除短小手術外,一般均採用氣管內插管全麻。

(1)優點:

①保證呼吸道通暢,便於清除呼吸道的分泌物;

②有效控制肺泡通氣,減少死腔通氣;

③便於麻醉期間的呼吸管理。

(2)缺點:①氣管導管的內徑長度不適當時,可使氣道阻力增加,尤其在自主呼吸時更加明顯;

②有呼吸道創傷的危險。

2、全麻誘導:

(1)靜脈快速誘導:常用於6歲以上小兒。誘導迅速,刺激小。但誘導前需靜脈穿刺,亦可引起小兒躁動不安,應適當給予術前藥。常用靜脈誘導藥物見表4。

表4 靜脈誘導常用藥物

藥名 常用量(mg/kg) 硫噴妥鈉 3-6 氯胺酮 1-2 依託咪酯 0.3-0.4 安定 0.1-0.2 咪唑安定 0.1-0.4 異丙酚 2-3 γ-羥丁酸鈉 80-100 琥珀膽鹼 1-2 阿屈可林 0.4-0.6 泮庫溴銨 0.09-0.1 維庫溴胺 0.09-0.1

(2)吸入麻醉藥誘導:常用於6月到6歲的小兒。誘導前給予適當的鎮靜藥,用面罩以半緊閉式吸入法吸入安氟醚、異氟醚或七氟醚。待患兒神志消失、眼瞼反射消失後,即可開放靜脈。或輔以肌松藥,或行喉頭表面麻醉後,行氣管內插管。

(3)肌注藥物誘導:適用於不能合作者。常用藥物為氯胺酮7mg/kg,或咪唑安定0.2-0.5mg/kg待患兒神志消失後開放靜脈。或輔以肌松藥,或行喉頭表面麻醉後,行氣管內插管。

3、氣管內插管:

(1)在氣管內插管前,應選擇死腔最小的面罩,最好是透明面罩,以便觀察嘴唇的顏色、口腔內是否有分泌物或發生嘔吐。

(2)因為嬰幼兒的舌體大,又無牙齒,可藉助於合適的口咽通氣道以維持呼吸道通暢。

(3)6歲以下小兒可用不帶套囊的導管,導管的大小應在1.47-1.96kpa(15-20cmh2o)的氣道壓力時稍有漏氣為宜。若壓力在0.98kpa(10cmh2o)時即有漏氣,則應更換大一號導管。導管的選擇可參考表5。

表5 小兒氣管內導管選擇

年齡 內徑(mm) 法制號(f) 早產兒 2.5-3.0 11-13 新生兒 3.0 13 6-12月 3.5 14 12-20月 4.0 16 2歲 4.5 18 大於2歲 4+年齡(歲)/4

(4)導管插入深度(從門齒到管尖):小兒從門齒到氣管的距離約為9-10cm,而氣管長度為4-6cm。小兒導管插入氣管內最佳深度為2-3cm。因此,2歲以下為12cm,2歲以上者可參考公式計算:

插入深度(cm)=12+年齡(歲)/2

(5)注意事項:

①插管前以面罩充分供氧;

②放置喉鏡、顯露聲門及插管時,動作應輕柔,避免創傷;

③導管通過聲門及環狀軟骨時應無阻力;

④插管後聽診兩肺呼吸音應一致,如改變體位應再次聽診,以防導管脫出或插入過深。

3、呼吸迴路的選擇:

(1)成人用的半緊閉系統不適用於小兒,因為:

①面罩、螺紋管及接頭明顯增加死腔;

②吸氣和呼氣活瓣可使呼吸做功增加;

③大容積的co2吸收罐起到儲存吸入麻醉藥的作用。

(2)10kg以下小兒套用無復吸入或開放系統。

①復吸入程度取決於新鮮氣流量,流量應為mv的2-2.5倍。

②呼吸囊的大小:新生兒為500ml,1-3歲為1000ml,3歲以上者為2000ml。

③10kg以上者可使用半緊閉系統,但應選用小的呼吸囊和螺紋管。

4、全麻維持:

(1)吸入全麻藥維持:以氟烷、安氟醚、異氟醚或七氟醚複合n2o吸入,靜注肌松藥維持肌松為常用方法。但應注意:

①吸入麻醉藥的mac與年齡相關,早產兒和新生兒最低。如氟烷的mac,早產兒為0.6%,新生兒為0.89%,而2-4月者為1.12%。

②新生兒對吸入全麻藥的攝取和分布非常迅速,誘導和甦醒快,麻醉深度較易調節。但也容易發生呼吸和循環的抑制。

③吸入麻醉藥可產生與劑量有關的呼吸抑帛,麻醉期間就進行輔助或控制呼吸。

(2)靜脈全麻藥維持:

①氯胺酮:靜注1-2mg/kg可維持10-15min,肌注5-7mg/kg可維持20-30min。但應注意其副作用,如呼吸及循環的抑制等。

②γ-羥丁酸鈉:靜注80-100mg/kg可維持1-2h。但其麻醉性能較差,常與其它全麻藥合用。

③異丙酚:可用於3歲以上小兒的麻醉誘導和維持。維持量為0.1-0.2mg/kg.min,並根據需要調節。如與其它全麻藥合用,或出現循環抑制,應減少用量。

部位麻醉

1、局麻藥在小兒的藥理特點:

(1)由於新生兒血漿白蛋白含量較低,局麻藥與蛋白的結合減少,結果游離局麻藥濃度增加

(2)6月以下小兒的血漿膽鹼酯酶活性降低約50%,新生兒的肝微粒體酶系統發育不全,結果都使局麻藥的代謝速度減慢。

(3)局麻藥毒性反應較易發生,因此用量應根據體重仔細計算。在小兒,重複用藥容易引起蓄積性局麻藥毒性反應。

2、在合理的基礎麻醉或輔助用藥的基礎上,小兒可在部位麻醉下手術。

(1)門診小手術可在局部浸潤麻醉下完成。

(2)臂叢神經阻滯時常選腋路法。常用1%利多卡因8-100mg/kg,加適量腎上腺素。

3、腰麻:

(1)適應證:

①5歲上行下肢或下腹部手術;

②合併慢性呼吸道疾病者,如哮喘;

③存在惡性高熱危險者。

(2)常用藥及藥量:

①常用地卡因和丁哌卡因重比重腰麻。

②1%地卡因,嬰幼兒用量為0.5-1.0mg/kg;小兒為0.25-0.5mg/kg。

③0.75%丁哌卡因,0.3mg/kg。

④根據年齡或脊柱長度(第7頸椎至骶孔的距離)計算用藥量(表6):

表6 腰麻用藥及藥量

局麻藥 mg/歲 mg/cm脊柱長 維持時間(h) 普魯卡因 8 1.5 1 地卡因 0.8 0.15 1.5-2.0 丁哌卡因 0.7 0.12-0.15 2.0

4、硬膜外阻滯和骶管阻滯:

(1)適應證:腹部和下肢手術;與淺全麻相結合用於胸部、腹部及下肢手術,尤其是術後需鎮痛者。

(2)可以單次給藥,也可行連續硬膜外阻滯。麻醉顯效快,阻滯效果好,但麻醉頰容易升高。

(3)常用藥及藥量:

①單次硬膜外阻滯時,常用0.125%-0.25%丁哌卡因,用量按0.06ml/kg.節計算(阻滯平面從骶5開始計算)。

②連續硬膜外阻滯時用藥見表7。

表7 硬膜外阻滯常用藥

局麻藥 濃度(%) 用量(mg/kg) 利多卡因 0.7-1.5 8-10 地卡因 0.1-0.2 1.2-1.5 丁哌卡因 0.25-0.5 2

③術後硬膜外鎮痛:常用0.1%丁哌卡因含芬太尼3μg/ml,到0.1-0.3ml/kg.h的速度持續注入但1歲以下者不用麻醉性鎮痛藥,以免發生呼吸抑帛。

麻醉期間的監測和處理

呼吸系統

1、常規在心前區胸壁放置聽診器監聽呼吸音、呼吸頻率,同時可監聽心率和心音的強弱。食道聽診器應在氣管插管後放置。

2、嚴密觀察呼吸運動模式、呼吸囊的活動、手術野和黏膜的顏色。對於新生兒應監測spo2。

3、維持呼吸道通暢,減少死腔通氣對小兒具有更重要意義。小兒的vd/vt與成人相同,但vt小於成人,輕度增加vd,則可使vd/vt明顯升高。

4、術前肺功能較差,或對呼吸功能影響較大的手術,應監測呼吸功能和血氣分析。

循環系統

1、常規監測ecg、血壓,監聽心音。根據心音的強弱、心率及心律,評估循環狀態。循環抑帛早期可表現為心音減弱和心率減慢。

2、術前並存心肺疾病或複雜手術,應監測直接動脈壓、cvp和尿量,應維持尿量1-2ml/kg.h以上。

體溫監測

1、小兒的體溫調節中樞發育尚不成熟,發生散熱快和散熱障礙的可能性都存在。因此,麻醉期間的體溫變化很大,體溫較低或升高都可能發生。

2、麻醉期間應常規監測體溫,並及時處理。一般監測鼻溫或肛溫。

術中輸液

1、正常維持量(表8):

表8 小兒正常體液維持量

體重 ml/kg.d ml/kg.h 第一個10kg 100 4 第二個10kg 50 2 第三個10kg 20 1

2、體液生理缺失量:主要指因禁食、禁水所致。

生理缺失量(ml)=維持量(ml)×禁食時間(h)

手術第一小時應補充1/2缺失量,餘下的在第二三小時內輸入。

3、第三間隙體液損失量:因手術性質及大小不同而異。體表、四肢及顱內手術的損失量較小,而胸、腹內手術的損失量較大。一般認為,小手術的損失量為2ml/kg.h,中手術為4ml/kg.h,大手術為6ml/kg.h。

因此,輸液總量應為維持量、生理缺失量和第三間隙損失量之和。

4、輸液種類:生理缺失量和第三間隙損失量以乳酸林格氏液補充,正常維持量以5%葡萄糖液和0.45%生理鹽水各1/2補充。

5、術中輸血:

(1)總血容量(ebv)的估算:早產兒為100-120ml/kg,新生兒為90ml/kg,嬰兒為ml/kg,1歲以上者為70ml/kg。

(2)可耐受最大失血量(mabl):

mabl(ml)=〔(術前hct-0.3)×ebv〕/術前hct (0.3為可耐受的最低hct)

(3)失血量小於mabl時,以等於失血量的膠體液或2-3倍失血量的乳酸林格氏液補充。當失血量大於mabl時,必須輸入紅血球或全血,以維持hct在30%以上。

6、小兒輸液的安全界限較小,應根據循環監測結果及尿量,隨時調整輸液量。

併發症的防治

呼吸系統

1、呼吸道梗阻:

(1)原因:舌下墜,分泌物過多,誤吸嘔吐物,氣管導管扭曲,喉頭水腫,聲門下水腫,喉痙攣或支氣管痙攣等。

(2)處理:

①未行氣管內插管者應嚴密觀察呼吸運動,必要時放置口咽通氣道。

②及時清除氣管內和口腔內的分泌物。

③對飽食或腸梗阻者,應及早氣管內插管。插管前放置胃管並吸出胃內容物以減少嘔吐誤吸的發生。

④固定好並及時檢查導管的位置,監測氣道壓力,及時發現和處理。

⑤拔管前應吸氧並充分吸痰。在膨肺時拔管,可避免因吸引所致的缺氧。

⑥發現喉頭水腫或痙攣,應儘早用激素治療,必要時可噴霧腎上腺素液。對於嚴重喉頭水腫者應行氣管切開。

2、呼吸抑制:

(1)原因:麻醉性鎮痛藥、基礎麻醉藥及其它強化藥都易引起中樞性呼吸抑制。

(2)處理:①必須根據小兒全身情況和耐受能力用藥。

②一過性呼吸抑制可以面罩輔助呼吸。

③嚴重呼吸抑制者應氣管內插管行人工呼吸。

循環系統

1、心動過緩:是一危險信號,常與缺氧、迷走神經反射、低血壓、藥物對心肌的直接抑制等因素相關。除治療病因外,必要時以阿托品治療。

2、心跳驟停:小兒對缺氧、失血的代償能力很差,如不及時治療,易導致心跳驟停。術中應密切觀察和監測,及時發現和處理。

體溫異常

1、體溫降低:

(1)原因:室溫低,手術野及體表散熱多,輸入低溫液體和血液。

(2)處理:保持室溫24-26℃;大量輸庫存血時應加溫;必要時套用保溫毯保溫。

2、體溫升高:

(1)原因:室溫高;覆蓋過多所致散熱障礙;脫水、感染、塞戰或呼吸做功增加等。

(2)處理:治療病因,必要時採用體表物理降溫。

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