多系統萎縮

多系統萎縮

多系統萎縮(multiple system atrophy,MSA)是成年期發病、散發性的神經系統變性疾病,臨床表現為不同程度的自主神經功能障礙、對左鏇多巴類藥物反應不良的帕金森綜合徵、小腦性共濟失調和錐體束征等症狀。由於在起病時累及這三個系統的先後不同,所以造成的臨床表現各不相同。但隨著疾病的發展,最終出現這三個系統全部損害的病理表現和臨床表現。國外流行病學調查顯示50歲以上人群中MSA的年發病率約為3/10萬,中國尚無完整的流行病學資料。 2018年5月11日,國家衛生健康委員會等5部門聯合制定了《第一批罕見病目錄》,多系統萎縮被收錄其中。

基本信息

疾病分類

既往MSA包括Shy-Drager綜合徵(Shy-Drager syndrome,SDS)、紋狀體黑質變性(striatonigral degeneration,SND)和橄欖腦橋小腦萎縮(olivopontocerebellar atrophy,OPCA)三種類型。

目前MSA主要分為兩種臨床亞型,其中以帕金森綜合徵為突出表現的臨床亞型稱為MSA-P型,以小腦性共濟失調為突出表現者稱為MSA-C型。

病因和發病機制

病因不清。目前認為MSA的發病機制可能有兩條途徑:一是原發性少突膠質細胞病變假說,即先出現以α-突觸核蛋白(α-synuclein)陽性包涵體為特徵的少突膠質細胞變性,導致神經元髓鞘變性脫失,激活小膠質細胞,誘發氧化應激,進而導致神經元變性死亡;二是神經元本身α-突觸核蛋白異常聚集,造成神經元變性死亡。α-突觸共核蛋白異常聚集的原因尚未明確,可能與遺傳易感性和環境因素有關。

MSA患者很少有家族史,全基因組單核苷酸多態性關聯分析顯示,α-突觸核蛋白基因(SNCA)rs11931074、rs3857059和rs3822086位點多態性可增加MSA患病風險。其他候選基因包括:tau蛋白基因(MAPT)、Parkin基因等。環境因素的作用尚不十分明確,有研究提示職業、生活習慣(如有機溶劑、塑膠單體和添加劑暴露、重金屬接觸、從事農業工作)可能增加MSA發病風險,但這些危險因素尚未完全證實。

病理

MSA的病理學標誌是在神經膠質細胞胞漿內發現嗜酸性包涵體,其他特徵性病理學發現還有神經元丟失和膠質細胞增生。病變主要累及紋狀體-黑質系統、橄欖-腦橋-小腦系統和脊髓的中間內、外側細胞柱和Onuf核。MSA包涵體的核心成分為α-突觸核蛋白,因此,MSA和帕金森病、Lewy體痴呆、一起被歸為突觸核蛋白病(synucleinopathy)。

臨床表現

成年期發病,50~60歲發病多見,平均發病年齡為54.2歲(31~78歲),男性發病率稍高,緩慢起病,逐漸進展。首發症狀多為自主神經功能障礙、帕金森綜合徵和小腦性共濟失調,少數患者也有以肌萎縮起病的。不論以何種神經系統的症狀群起病,當疾病進一步進展都會出現兩個或多個系統的神經症狀群。

自主神經功能障礙

自主神經功能障礙(autonomic dysfunction) 往往是首發症狀,也是最常見的症狀之一。常見的臨床表現有:尿失禁、尿頻、尿急和尿瀦留、男性勃起功能障礙、體位性低血壓、吞咽困難、瞳孔大小不等和Horner綜合徵、哮喘、呼吸暫停和呼吸困難,嚴重時需氣管切開。斑紋和手涼是自主神經功能障礙所致,有特徵性。男性最早出現的症狀是勃起功能障礙,女性為尿失禁。

帕金森綜合徵

帕金森綜合徵(parkinsonism) 是MSA-P亞型的突出症狀,也是其他亞型的常見症狀之一。MSA的帕金森綜合徵的特點是主要表現為運動遲緩,伴肌強直和震顫,雙側同時受累,但可輕重不同。抗膽鹼能藥物可緩解部分症狀,多數對左鏇多巴(L-dopa)治療反應不佳,1/3患者有效,但維持時間不長,且易出現異動症(dyskinesias)等不良反應。

小腦性共濟失調

小腦性共濟失調(cerebellar ataxia) 是MSA-C亞型的突出症狀,也是其他MSA亞型的常見症狀之一。臨床表現為進行性步態和肢體共濟失調,從下肢開始,以下肢的表現為突出,並有明顯的構音障礙和眼球震顫等小腦性共濟失調。檢查可發現下肢受累較重的小腦病損體徵。當合併皮質脊髓束和錐體外系症狀時常掩蓋小腦體徵的發現。

其他

(1)20%的患者出現輕度認知功能損害。

(2)常見吞咽困難、發音障礙等症狀。

(3)睡眠障礙,包括睡眠呼吸暫停、睡眠結構異常和REM睡眠行為異常等。

(4)其他錐體外系症狀:肌張力障礙、齶陣攣和肌陣攣皆可見,手和面部刺激敏感的肌陣攣是MSA的特徵性表現。

(5)部分患者出現肌肉萎縮,後期出現肌張力增高、腱反射亢進和巴賓斯基征,視神經萎縮。少數有眼肌麻痹、眼球向上或向下凝視麻痹。

診斷及鑑別診斷

診斷

1. 成年期緩慢起病、進行性發展,無家族史。

2. 臨床表現為逐漸進展的自主神經功能障礙(尿失禁伴男性勃起功能障礙,或體位性低血壓)。

3. 下列兩項之一:①帕金森綜合症:運動遲緩,伴強直、震顫或姿勢反射障礙,對左鏇多巴類藥物反應不良;②小腦功能障礙:步態共濟失調,伴小腦性構音障礙、肢體共濟失調或小腦性眼動障礙。

4.直立試驗 測量平臥位和直立位的血壓和心率,站立3分鐘內血壓較平臥時下降≥30/15mmHg,且心率無明顯變化者為陽性(體位性低血壓)。

5. 膀胱功能評價 有助於早期發現神經源性膀胱功能障礙。尿動力學實驗可發現逼尿肌反射興奮性升高,尿道括約肌功能減退,疾病後期出現殘餘尿增加。膀胱B 超有助於膀胱排空障礙的診斷。

6. 肛門括約肌肌電圖 往往出現失神經改變,此項檢查正常有助於排除MSA。

7. 123I-間碘苄胍(123I-MIBG)心肌顯像 此檢查有助於區分自主神經功能障礙是交感神經節前或節後病變。帕金森患者心肌攝取123I-MIBG能力降低,而MSA患者交感神經節後纖維相對完整,無此改變。

8. 影像學檢查 MRI發現殼核、橋腦、小腦中腳和小腦等有明顯萎縮,第四腦室、腦橋小腦腳池擴大。高場強(1.5T以上)MRI T2相可見殼核背外側緣條帶狀弧形高信號、腦橋基底部“十字征”和小腦中腳高信號。18F-脫氧葡萄糖PET顯示紋狀體或腦幹低代謝。

鑑別診斷

在疾病早期,特別是臨床上只表現為單一系統症狀時,各亞型需要排除各自的相關疾患。在症狀發展完全,累及多系統後,若能排除其他疾病則診斷不難。

1. MSA-P應與下列疾病相鑑別

(1)血管性帕金森綜合徵(vascular parkinsonism,VP):雙下肢症狀突出的帕金森綜合徵,表現為步態紊亂,並有錐體束征和假性球麻痹。

(2)進行性核上性麻痹:特徵表現有垂直性核上性眼肌麻痹,特別是下視麻痹。

(3)皮質基底節變性(corticobasal degeneration,CBD):有異己手(肢)綜合徵(alien hand syndrome)、失用、皮質感覺障礙、不對稱性肌強直、肢體肌張力障礙、刺激敏感的肌陣攣等有鑑別價值的臨床表現。

(4)Lewy體痴呆:肌強直較運動緩慢和震顫更嚴重,較早出現的認知功能障礙,特別是注意力和警覺性波動易變最突出,自發性幻覺、對抗精神病藥物過度敏感,極易出現錐體外系等不良反應。

2. MSA-C應與多種遺傳性和非遺傳性小腦性共濟失調相鑑別。

疾病治療

目前尚無特異性治療方法,主要是針對自主神經障礙和帕金森綜合徵進行對症治療。

體位性低血壓

首選非藥物治療,如彈力襪、高鹽飲食、夜間抬高床頭等。無效可選用藥物治療:①血管α受體激動劑鹽酸米多君,能迅速升高血壓(30~60分鐘),2.5mg,每日2~3次,最大劑量是40mg/d,忌睡前服用(以免臥位高血壓);②9-α氟氫可的松:可口服,0.1~0.6mg/d,也有改善低血壓的效應;③另外有麻黃鹼、非甾體抗炎藥如吲哚美辛等。然而鑒於後兩類藥物副作用較多,不推薦用於MSA患者的體位性低血壓的常規治療。

泌尿功能障礙

曲司氯銨(20mg,每日2次)、奧昔布寧(2.5~5mg,每日2~3次)、托特羅定(2mg,每日2次)能改善早期出現的逼尿肌痙攣症狀。

帕金森綜合徵

美多巴對少數患者有效,多巴胺受體激動劑無顯著療效;帕羅西汀可能有助於改善患者的運動功能;雙側丘腦底核高頻刺激對少數MSA-P亞型患者可能有效。

其他

肌張力障礙可選用肉毒桿菌毒素。

疾病預後

診斷為MSA的患者多數預後不良。從首發症狀進展到合併運動障礙(錐體系、錐體外系和小腦性運動障礙)和自主神經系統功能障礙的平均時間為2年(1~10年);從發病到需要協助行走、輪椅、臥床不起和死亡的平均間隔時間各自為3、5、8和9年。研究顯示,MSA對自主神經系統的損害越重,對黑質紋狀體系統的損害越輕,患者的預後越差。

疾病預防

目前尚未有效的預防措施。有家族史者可以進行遺傳諮詢和必要檢測,儘量避免長期接觸有機溶劑、重金屬、農藥等。

疾病護理

目前對MSA的治療主要是對症處理,尚無明顯延緩病情進展的方法。因此,對患有MSA患者的護理是一個從患病直至死亡的長期過程。護理主要包括以下幾個方面:

安全防護

①防窒息死亡。需注意觀察患者睡眠時的呼吸次數、是否出現鼾聲增強、喘鳴發作以及有無睡眠呼吸暫停綜合徵等情況,發現異常及時喚醒,並進行睡眠呼吸監測,嚴重者給予氣管插管或切開。②體位性症狀的防護。MSA患者活動中可發生頭暈、跌倒、視物模糊等情況,患者變換體位時需動作緩慢,加強保護措施,避免頭部和四肢發生外傷、骨折。

物理療法的配合和使用

是防治直立性低血壓的首選方法,可使用抬高患者睡眠或者平臥位時的頭和軀幹位置、訓練患者適應體位變換時的血壓波動、穿抗壓服等方法。

飲食指導

指導患者進行高鈉、高鉀飲食,每日飲水2~2.5L,記錄出入量,根據實際情況酌情調整,以保持穩定的血壓和循環血量。飲食以少食多餐為原則,避免進食過量,因胃腸血流量增大導致大腦供血不足,加重頭昏、頭暈症狀。

飲水嗆咳、吞咽困難的護理

需積極預防飲水嗆咳和吞咽困難導致的誤吸,進行功能鍛鍊指導,如飲水前吸足氣,吞咽時憋足氣,緩慢進食,飲食調成糊狀送至舌根部,少量分次餵入,吞咽困難嚴重時給予鼻飼。

排尿障礙、自主神經功能紊亂的護理

MSA患者可有不同程度的排尿障礙和性慾減退、陽痿等自主神經功能紊亂的表現。尿失禁者需注意接尿,尿淋漓者可用集尿器,尿瀦留患者需進行尿量評估,根據病情進行間歇性導尿或永久性膀胱造瘺。

心理護理

MSA患者病程長、生活質量差,容易對生活失去信心,產生抑鬱情緒,需加強心理護理,建立良好的護患關係,增強治療的信心與勇氣,對患者治療中的進步給予及時鼓勵。

加強宣教,預防併發症

對疾病過程中可能出現的問題加強宣教,爭取達到預防併發症,延長患者生存期和提高生存質量的目的。

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