疾病簡介
中樞神經系統感染所致精神障礙是一組由於病原體（包括病毒、細菌、真菌、螺鏇體、寄生蟲等）侵犯中樞神經系統（central nervous system, CNS）的實質、被膜及血管等引起腦功能紊亂所致的精神障礙的總稱。中樞神經系統感染的患者大多就診於神經內科，但精神科醫師也經常會遇到這類問題。發病原因
病原體主要通過三種途徑進入中樞神經系統：（1）血行感染：病原體通過昆蟲叮咬、動物咬傷損傷皮膚黏膜後進入血液或使用不潔注射器、輸液等直接進入血液，面部感染時病原體也可經靜脈逆行入顱腦，孕婦感染的病原體經胎盤傳給胎兒；
（2）直接感染：穿透性顱外傷或鄰近組織感染後病原體蔓延進入顱內；
（3）神經乾逆行感染：嗜神經病毒（如單純皰疹病毒、狂犬病毒等）首先感染皮膚、呼吸道或胃腸道黏膜，經神經末梢進入神經乾，然後逆行進入顱內。
疾病分類
臨床根據中樞神經系統感染部位的不同分為：（1）腦炎、脊髓炎或腦脊髓炎：主要侵犯腦和（或）脊髓實質；
（2）腦膜炎、脊膜炎或腦脊膜炎：主要侵犯腦和（或）脊髓軟膜；
（3）腦膜腦炎：腦實質與腦膜合併受累。
臨床表現
（一）病毒性腦炎
病毒性腦炎是常見的中樞神經系統感染性疾病，其中以單純皰疹病毒性腦炎最為常見，一般發病無季節性、區域性，故常為散發性病毒性腦炎。多為急性或亞急性起病。部分患者病前有上呼吸道或腸道感染史。急性起病者常有頭痛，可伴有腦膜刺激征，部分病例可有輕度或重度發熱。精神症狀可以是首發症狀，也可是主要臨床表現。精神運動性抑制症狀較多見，表現為言語減少或緘默無語、情感淡漠、遲鈍、呆板甚至不飲不食呈木僵狀態。也可表現為精神運動性興奮，如躁動、言語增多、行為紊亂、欣快、無故哭泣或痴笑等。可有視聽幻覺、各種妄想等。記憶、計算、理解能力減退相當常見。多數患者在早期有意識障礙，表現為嗜睡、精神萎靡、神志恍惚、定向障礙、大小便失禁、甚至昏迷或稱去皮質狀態。癲癇發作相當常見，以全身性發作最多，有的以癲癇持續狀態為首發表現。有的可出現肢體上運動神經元性癱瘓、舞蹈樣動作、扭轉性斜頸、震顫等各種不隨意運動。顱神經損害並不少見，如眼球運動障礙、面積癱瘓、吞咽困難、舌下神經麻痹等、自主神經症狀以多汗為常見，伴有面部潮紅、呼吸增快等。其他如瞳孔異常、視乳頭水腫、眼球震顫、共濟失調和感覺障礙都可見到。
實驗室檢查可見血白細胞總數增高，腦脊液檢查壓力增高、白細胞和（或）蛋白質輕度增高，糖、氯化物正常。血和腦脊液IgG可增高，如發現單純皰疹病毒特異性抗體濃度連續兩次超過正常範圍4倍以上即可確診本病。腦電圖檢查大多呈瀰漫性改變或在瀰漫性改變的基礎上出現局灶性改變，且隨臨床症狀好轉而恢復正常，對診斷本病有重要價值。本組疾病一般預後較好。重型病例的死亡率為22.4-60%。一部分可遺留不同程度的神經損害體徵或高級神經活動障礙。
（二）腦膜炎
1、化膿性腦膜炎常見病原體有腦膜炎雙球菌、肺炎雙球菌、鏈球菌、葡萄球菌、流感桿菌和大腸桿菌等。起病急，可表現為頭痛、發熱、嘔吐、怕光、易激惹、癲癇發作等。精神症狀以急性腦器質性綜合徵為主，患者可有倦怠，可表現為意識障礙，如嗜睡、昏睡甚至昏迷，可伴有幻覺、精神運動性興奮等。頸部強直及克氏征（Kernig’s sign）陽性是診斷的重要依據。
腦脊液檢查壓力常升高，外觀渾濁或呈膿性：細胞數明顯升高，以中性粒細胞為主，通常為1000-10000×10/L；蛋白升高；糖含量下降，通常低於2.2mmol/L；氯化物降低；腦脊液塗片革蘭染色陽性率在60%以上，細菌培養陽性率在80%以上。
2、結核性腦膜炎
由結核桿菌侵入腦膜引起。在前驅期，以情感症狀為主，如情緒不穩、易激惹或缺乏主動性，隨後可有發熱、頭痛、嘔吐、意識障礙、腦膜刺激征和顱神經損害等症狀。但由於起病隱匿，於是發熱較輕微及頸部強直不明顯，較易誤診。此外，患者可出現記憶障礙，但大多可在治療後恢復。
腦脊液檢查壓力增高可達400mmH2O或以上，外觀無色透明或微黃，靜置後可有薄膜形成；淋巴細胞顯著增多，常為50-500×10/L；蛋白增高，通常為1-2g/L；糖及氯化物下降。典型的腦脊液改變可高度提示診斷。腦脊液抗酸染色僅少數為陽性，腦脊液培養出結核菌可確診，但需大量腦脊液和數周時間。
（三）腦膿腫
主要由葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌或大腸桿菌等引起，可由血液或頭部感染灶直接蔓延入腦。典型症狀包括頭痛、嘔吐和譫妄。膿腫較大者可有顱內高壓症狀。部分膿腫可潛伏多月才出現病徵，此期間病人常僅感到頭痛、疲倦、食慾差、體重下降、便秘，偶有發冷、抑鬱和易激惹。此外，不同部位的膿腫會有不同的症狀，如額葉膿腫會表現為記憶障礙和人格改變，顳葉膿腫可造成言語障礙等。
（四）神經梅毒
神經梅毒（neurosyphilis）是由蒼白密螺鏇體（treponema paliidum）感染人體後出現的腦脊膜、血管或腦脊髓實質損害的一組臨床綜合徵，是晚期（III期）梅毒全身性損害的重要表現。20世紀50年代，神經梅毒在我國幾乎絕跡，但70年代後發病率又有上升的趨勢。梅毒主要通過性傳播，大約有10%左右未經治療的梅毒患者發展為神經梅毒。神經梅毒可分為無症狀型、腦膜型、血管型和腦實質型。在精神科可見到的脊髓癆和麻痹性痴呆便屬於腦實質型。由於梅毒的神經精神症狀多樣化，無特異性，因此很難根據臨床症狀做出正確的診斷，容易造成誤診。通常在首次感染梅毒後5年內出現III期梅毒的臨床表現，包括良性沒毒瘤、心血管和神經梅毒。無症狀性神經梅毒是指缺乏臨床症狀，但腦脊液檢查陽性的梅毒患者。腦膜神經梅毒除了腦膜刺激征外，還可表現淡漠、易激惹和情緒不穩及人格改變、記憶和注意障礙等。在初次感染梅毒後4-7年內，可發生典型的亞急性腦膜血管性梅毒，其臨床表現比腦膜神經梅毒更嚴重，常伴有妄想、易激惹、人格改變和認知功能缺損等精神症狀，隨病情進一步惡化，可發展為痴呆。脊髓癆（tabes dorsalis）通常發生在初次感染梅毒後20-25年內，最具特徵性的神經系統症狀是脊髓後部脫髓鞘和脊髓背側根部的萎縮，可伴有眼部體徵（阿-羅瞳孔（Argyll-Robertson pupil），即瞳孔對光反射消失而調節反射存在）及性功能障礙、尿失禁、下肢針刺樣疼痛或閃電樣疼痛和進行性感覺性共濟失調等。應注意，以上描述的任何精神症狀可與神經系統的綜合徵同時出現。
麻痹性痴呆（general paralysis of the insane）通常在感染梅毒後15-20年內出現。典型病程常為隱匿起病，初時出現構音障礙、反射亢進和癲癇樣發作，可伴有記憶障礙、易激惹、情緒波動等。發生痴呆時可有多種精神症狀，如欣快、幼稚的自誇和誇大妄想等。
（五）HIV痴呆
（HIV-associated dementia）10-20%的HIV患者可伴有HIV痴呆。HIV痴呆是HIV感染所致精神障礙的核心症狀。WHO和美國神經病學會根據患者日常生活能力受損的程度，將HIV痴呆分為輕、中、重三類。輕度HIV痴呆患者僅存在輕微認知功能障礙，表現為注意集中困難、反應遲緩，但日常生活能力並無嚴重損害。典型的痴呆症狀常出現在中晚期，特別是當患者的免疫系統功能受到嚴重抑制時。臨床表現以皮層下痴呆為主，但在疾病晚期，患者可出現典型的皮層症狀，如失語症狀和失用症，並可伴發運動遲緩、笨拙和步態不穩。HIV感染伴發痴呆是預後差的標誌，50-75%的患者在伴發痴呆的6個月內死亡。
診斷鑑別
詳細準確的病史採集，仔細的軀體及神經系統檢查，腦脊液檢查、腦電圖、CT、MRI檢查等輔助檢查，可有助於診斷。中國精神障礙分類與診斷標準第3版（CCMD-3）關於顱內感染所致精神障礙的診斷標準如下：
[症狀標準]
1 符合器質性精神障礙的診斷標準；
2 軀體、神經系統，及實驗室檢查證明系相關顱內感染所致；
3 無精神障礙由其他原因導致的足夠證據；
4 屍檢或腦神經病理學檢查有助於確診。
[嚴重標準] 日常生活或社會功能受損。
[病程標準] 精神障礙的發生、發展，及病程與腦內感染相關。
[排除標準] 排除其他原因所致意識障礙、其他原因所致智慧型損害、精神活性物質所致精神障礙、情感性精神障礙，或精神發育遲滯。
附：CCMD-3器質性精神障礙的診斷標準
[症狀標準]
1 有軀體、神經系統及實驗室檢查證據；
2 有腦病、腦損傷，或可引起功能障礙的軀體疾病，並至少有下列1項：（1）智慧型損害綜合徵；（2）遺忘綜合徵；（3）人格改變；（4）意識障礙；（5）精神病性症狀（如幻覺、妄想、緊張綜合徵等）；（6）情感障礙綜合徵（如躁狂綜合徵、抑鬱綜合徵等）；（7）解離（轉換）綜合徵；（8）神經症樣綜合徵（如焦慮綜合徵、情感脆弱綜合徵等）。
[嚴重標準] 日常生活或社會功能受損。
[病程標準] 精神障礙的發生、發展，以及病程與原發器質性疾病相關。
[排除標準] 缺乏精神障礙由其他原因（如精神活性物質）引起的足夠證據。
疾病治療
（1） 以對因治療為主，如病毒性腦炎以抗病毒治療為主，常用藥物為阿昔洛韋；結核性腦膜炎以抗結核治療為主；神經梅毒以驅梅治療為主，首選青黴素。（2） 對症支持治療：維持水、電解質和酸鹼平衡；對腦水腫、高熱等威脅生命的症狀和體徵需採取相應的干預措施（如脫水、降溫）；對激惹、興奮、幻覺、妄想可用抗精神病藥物；對抑鬱症狀可用抗抑鬱藥；對癲癇發作應使用抗癲癇藥物。
（3）適當的心理治療，包括支持性心理治療、認知心理治療、應激應付技術等。
