概述
乳腺癌是發生在乳房腺上皮組織的惡性腫瘤，是一種嚴重影響婦女身心健康甚至危及生命的最常見的腫瘤之一。
病因
(一)發病原因
乳腺癌的病因尚不明確，但資料表明與下列因素較為密切。
1.月經：月經來潮小於13歲和(或)絕經年齡超過50歲者發病率較高。
2.婚育，哺乳：終身不婚或不育者，首次生育年齡大於30歲和生育後未行哺乳者發病率較高。
3.家族史：有乳腺癌家族史者發病率較高，臨床稱之為家族遺傳易感性。
4.乳腺本身疾患：有重要乳腺囊性增生病者乳腺癌發病率較高，如果一側乳腺已患癌，它對於對側乳腺來說更是高危因素。
5.既往用藥：長期服用雌激素者發病率較高，有報導長期服用利舍平，甲基多巴，三環類止痛藥等會導致催乳素水平升高，對乳腺有致癌的危險。
6.電離輻射：乳腺為對電離輻射較為敏感的組織，過多地暴露於射線者患癌機會較大。
7.體形：有資料表明50歲以後肥胖者患乳癌的機會增大，其實這不過是一種現象，僅可在目前作為多危險因素中分析的一項參考，究竟肥胖者中何物與乳癌發生相關並不明確。
(二)發病機制
乳腺癌的病理分類系統很多，目前常用的為WHO分類系統，它把乳腺惡性腫瘤分為以下類型：
1.非浸潤性腫瘤
(1)導管內癌。
(2)小葉原位癌。
2.浸潤性腫瘤
(1)浸潤性導管癌。
(2)浸潤性導管癌伴明顯的導管內癌成分。
(3)浸潤性小葉癌。
(4)黏液癌。
(5)髓樣癌。
(6)乳頭狀癌。
(7)管狀癌。
(8)囊性腺樣癌。
(9)分泌性癌。
(10)汗腺癌。
(11)間變開成的癌：①鱗癌;②梭形細胞癌;③軟骨或骨樣腫瘤;④混合型。
(12)其他。
3.乳頭佩吉特病
(1)非浸潤性癌：癌瘤停留在乳管或腺泡內，未見突破基底膜，如已見浸潤，則列入浸潤性癌。
小葉原位癌：小葉均勻性增大，結構存在，腺管，腺泡增多且增大，充滿無極性的癌細胞，形成許多不規則的小圓型癌細胞團塊，偶見肌上皮細胞，其外為基底膜，癌細胞比正常細胞稍大，胞質較豐富，胞核稍大，常較淡染，也可深染，無明顯異型，可找到核分裂象，常需多取材，多切片，仔細觀察以排除侵犯，有時見腺管和腺泡內為小空腔的腺管，因小管和細胞大小一致，不能推測來自管內癌在小乳管的擴展，也應歸入小葉原位癌。
鑑別：
①如果癌細胞團塊生芽或突破基底膜，則為小葉浸潤性癌，但常見者為小癌細胞呈單細胞條索或彌散;
②其他管內癌沿乳腺導管蔓延到小葉者，常不累及小葉中全體管，泡，癌細胞大小不等，有明顯異型，團塊的大小常不一致，周圍常有淋巴細胞浸潤;
③小葉原位癌與小葉增生不同之處為，小葉增生的細胞小，腺管，腺泡常有雙層上皮細胞，無極性紊亂。
導管內癌：癌細胞的大小較一致，呈輕度到中度異型，排列可呈多種方式，彼此可以互相移行，有時在一腫瘤中，可見數種結構，常見的有以下類型：
①實性管內癌：許多密集的乳管高度擴張，充滿輕度異型，但無極性的癌細胞，可找見核分裂象，有時在癌細胞團塊中央，見少量壞死癌細胞或小圓形空隙，不見侵犯到管外;
②篩狀管內癌：在一些密集高度擴張的乳管內，癌細胞呈篩狀排列，癌細胞比基底細胞大，無極性，胞質淡嗜酸，胞核輕度到中度異型，在癌細胞之間見一些圓孔，不見浸出管外，在癌巢中部也常見到癌瘤壞死，在以上兩型中，如果癌細胞團塊中央為大片壞死癌細胞，皆可稱粉刺樣的管內癌;
③低乳頭管內癌：許多乳管高度擴張，密集，襯復的癌細胞由輕度到中度異型，形成許多較規則的低乳頭，一般無纖維脈管囊，癌細胞的胞質在管腔側可有空泡，狀似破裂，有時胞質豐富，嗜酸，且可有頂漿突起。
鑑別：
①實性管內癌與實性乳頭狀瘤病的區別為，前者細胞有異型，核分裂象多，無極性，癌細胞巢的數目多，大小較一致，巢中常見片狀癌細胞壞死，常伴有篩狀管內癌或粉刺樣管內癌;
②篩狀管內癌與腺樣囊腺癌的區別為，後者的癌細胞為基底樣細胞，胞質少，嗜鹼，胞核無異型，在管內和圍繞細胞巢皆有肌上皮細胞和黏多糖;
③篩狀管內癌與篩狀乳頭狀瘤的區別為，後者的細胞巢少，大小不一，瘤細胞有極性，無細胞異型，無片狀壞死;
④低乳頭管內癌與囊性增生病的大囊腫的區別為，囊性增生病的囊腫數目很少，其中乳頭大小較一致，細胞常完整，無異型。
早期浸潤性癌：乳腺癌從非浸潤性的原位癌到浸潤性癌，是一逐漸發展的過程，其間需經過早期浸潤階段，它指癌組織開始突破基底膜，始向間質浸潤的時期，既不同於原位癌，又不同於一般的浸潤性癌，根據形態的不同，可分為早期浸潤性小葉癌和早期浸潤性導管癌2類。
早期浸潤性小葉癌：屬小葉原位癌的早期浸潤階段，可見充滿導管腔內的癌細胞穿過基底膜向小葉內間質浸潤，但尚未浸潤至小葉範圍以外。
早期浸潤性導管癌：與浸潤性導管癌一樣，導管內癌的部分區的癌細胞突破基底膜向間質浸潤，但浸潤的範圍較小，癌細胞巢僅像發芽樣向間質內伸展，不形成廣泛的浸潤。
(2)浸潤性癌：
浸潤性小葉癌：小葉內的癌細胞突破基底膜及小葉範圍向間質內浸潤，稱浸潤性小葉癌，浸潤後大多成為小細胞型硬癌或單純癌，腺管狀的小葉癌浸潤間質後往往形成腺管樣癌，經間質浸潤的癌細胞常圍繞導管，呈同心圓結構而形成靶樣圖像，此為浸潤性小葉癌的形態特徵。
鑑別：小葉浸潤癌與硬化性腺病的區別為，硬化性腺病大致保持小葉結構，上皮細胞無異型，無核分裂象，常見雙層上皮細胞形成小管，上皮細胞常萎縮，而小葉浸潤癌不但細胞有輕度異型，且呈浸潤性生長。
浸潤性導管癌：導管內癌的癌細胞，在部分區突破基底膜，向間質內浸潤，部分尚可見明確的導管內癌成分，WHO乳腺腫瘤組織學分類(1981)所指的浸潤性導管癌的形態多種多樣，實際包括了單純癌，硬癌和沒有淋巴細胞浸潤的髓樣癌，是乳腺癌中最常見的類型。
單純癌：為最常見的乳腺癌類型，約占80%以上，形態特點是癌組織中主質和間質的比例相當，其形態複雜，多樣，癌細胞常排列成巢，索，腺樣或片塊狀，當幾種類型的乳腺癌混在一起，且又難以衡量以那一型為主時，也可診斷為單純癌。
髓樣癌：髓樣癌較單純癌少見，腫塊體積較大，約3～9cm，質地較軟，往往位於乳腺組織的深部，與周圍組織分界清楚，邊緣較整齊，傾向於膨脹生長，腫瘤切面呈灰白色，常見出血，壞死。
鏡檢：癌的主質多，間質少，癌細胞體積大，呈卵圓形，圓形，多邊形，胞質豐富，嗜鹼性，核大而呈空泡狀，核仁清楚，分裂象多見，有時可見單核及多核瘤巨細胞，癌細胞排列緊密，多呈片塊狀分布，有時可呈粗條索狀，小巢狀或瀰漫性分布，有時會與惡性淋巴瘤混淆，許多髓樣癌伴有豐富的小淋巴細胞浸潤，甚至可見漿細胞，這表示機體對癌組織的免疫反應。
有淋巴細胞浸潤的髓樣癌比無淋巴細胞浸潤的髓樣癌預後好，有淋巴細胞浸潤的髓樣癌，5年生存率是83.23%，10年生存率是69.40%，無淋巴細胞浸潤的髓樣癌，5年生存率67.28%，10年生存率44.09%。
硬癌：純粹的硬癌較少見，常與其他類型的乳腺癌並存，WHO分類已將硬癌歸入浸潤性導管癌，不再另列硬癌一類，大體標本見腫塊體積較小，邊界不清，與周圍乳腺組織呈放射狀交界，質地硬，做切面時刀上有阻力感，腫瘤切面灰白色或帶黃色，其間可見散在的黃白色條索，出血和壞死少見。
鏡下見癌細胞呈多邊形，立方形或短梭形，核分裂易見，間質內結締組織增生，間質的量多於主質，由緻密的纖維組織組成，可有膠原變性，並可發生鈣化，骨化。
鑑別：與漿細胞性乳腺炎鑑別，尤其在冷凍切片診斷時，此癌侵襲性強，易轉移，惡性程度高。
黏液腺癌：患者一般年齡較大，大體標本見腫瘤體積大，境界清楚，邊緣不規則，切面半透明，膠凍狀。
鏡下見間質內有豐富的黏液，將癌細胞分隔成小巢狀，癌細胞呈圓形，多邊形，輪廓不清，胞質內可含小空泡，核小而圓，深染，偏於細胞一側，分裂象少，當黏液量多形成黏液湖時，癌細胞很少，成為漂浮在黏液湖中的小島，有時需仔細尋找，才能發現上皮成分，而且漂浮在黏液湖中的細胞往往因分泌衰竭而體積減小，胞質少，核深染，有時不易發現，尤其在冷凍切片中，對此癌有人又稱膠凍樣癌，即含有大量細胞外上皮性黏液的癌。
黏液腺癌生長緩慢，多為膨脹性生長，浸潤性不強，轉移晚，預後較好，如果是含有大量細胞內黏液的印戒細胞型的黏液腺癌預後極差。
由於該型乳腺癌含有大量細胞外黏液，癌細胞量少，故在生化法測定乳腺癌雌激素受體時，往往出現假陰性結果，而用免疫組化法對照，在癌細胞內可見明確的棕褐色的陽性顆粒。
乳頭狀癌：多發生於乳腺大導管，極少由管內乳頭狀瘤癌變而來，乳頭狀癌可單發或多發，大多生長緩慢，發生轉移較晚，但在轉移灶內往往可見到乳頭，部分病例有乳頭溢液，多為血性，如在溢液塗片內找到癌細胞，有助於診斷。
肉眼見腫瘤為棕紅色結節，質脆，結節內有粉紅色腐肉樣或乳頭狀組織。
鏡下見癌細胞排列成乳頭狀，乳頭中央結締組織稀少，有時乳頭狀結構相互吻合，而形成複雜的腺結構，或形成車輪狀，甚至篩狀結構，癌細胞內襯於結締組織軸心的兩旁，可為單層或復層，也可呈實質性增生，細胞大小，形狀不一，極性亂，核深染，分裂象常見，根據乳頭結構不同的方式，又可將乳頭狀癌分為長分支乳頭狀腺癌，短乳頭型乳頭狀腺癌和融合型乳頭狀腺癌三型或分為乳頭狀型，網狀型，篩狀型和微囊型4型。
鑑別：對富於細胞的不典型乳頭狀瘤與乳頭狀癌的鑑別是困難的，尤其在快速診斷時，限於提供檢查的組織少，並且質量低於石蠟的冷凍切片，更增加了困難，但即使在石蠟切片中，兩者也難以區別，這主要是乳頭狀瘤的腫瘤細胞呈雙層結構，腫瘤細胞排列整齊，無浸潤性生長，乳頭狀癌的腫瘤細胞增生呈復層，極性喪失，且可見浸潤性生長，其次是前者可見明顯的結締組織間質，乳頭可融合成複雜的腺結構，但無篩狀結構，有頂泌汗腺化生和鄰近乳腺組織的硬化性乳腺病存在，後者有少量或無結締組織間質，腫瘤細胞可增生成篩狀結構，無頂泌汗腺化生，無鄰近乳腺組織的硬化性乳腺病存在。
腺管樣癌：此類型較罕見，發展慢，惡性程度低，腫瘤常為雙側性和多中心性，腫瘤體積較小，大多數小於1cm。
鏡檢：表現為高度分化的浸潤性癌，癌細胞的異型性不明顯，形成由單層細胞組成的腺管，腺管周圍間質內纖維組織增生或有玻璃樣變性，要注意與硬化性乳腺病鑑別，腺管樣癌可與其他類型的癌合併存在。
腺樣囊性癌：多發生於唾液腺，發生在乳腺十分罕見，在其他類型的乳腺癌內常可見到灶性的腺樣囊性癌結構，此癌生長緩慢，腋下淋巴結較少轉移，預後較唾液腺腺樣囊性癌好。
巨檢：腫塊與周圍乳腺組織分界清楚，無包膜，切面同其他類型的乳腺癌。
鏡檢：癌細胞形成許多大小不等的管腔結構，如管腔大小較一致，則成篩狀，有時管腔不明顯，形成縱橫交叉的束或巢，也可呈片塊狀，管狀結構，襯以單層或數層細胞，癌細胞較小，胞質少，核深染，分裂象少見，鏡下圖像與發生在唾液腺的腫瘤無法區別。
大汗腺癌：此癌少見，來自乳腺導管上皮。
鏡檢：形態特殊，癌細胞體積大，胞質豐富，嗜伊紅，顆粒狀，呈腺狀或腺泡狀結構，少數可形成乳頭，純粹的大汗腺癌少見，但在其他類型的乳腺癌內常可見到灶性的大汗腺癌。
腺癌：純粹的腺癌少見，常混雜在單純癌內，當癌實質一半以上表現為腺管結構時，可診斷為腺癌。
鏡檢：腺腔不規則，有單個的腺腔，但經常可見幾個腺腔相連在一起，癌細胞可呈單層排列，但多數呈復層，細胞異型明顯，分裂象易見。
濕疹樣癌：又名佩吉特病(Paget’s病)，主要發生在40～60歲的婦女，主要表現為乳頭及乳暈皮膚的濕疹樣改變。
鏡檢：在乳頭及乳暈表皮內見派傑細胞，該細胞體積大，比同層表皮細胞大2～3倍，圓形，卵圓形，細胞境界清楚，胞質豐富，淺染或透亮，核大而圓，染色較淺，染色質顆粒細，其間有染色質凝塊，分裂象易見，核仁清楚，部分細胞質內可見色素顆粒，派傑細胞呈巢狀，腺樣或散在分布於表皮內，主要分布於表皮底層，也可占據表皮全層，與佩吉特病並存的乳腺癌主要為導管內癌和小葉原位癌，部分為浸潤性導管癌，單純癌和髓樣癌等，佩吉特病的生存率較一般乳腺癌高。
鱗狀細胞癌：真正的鱗癌罕見，它是在導管上皮鱗狀化生的基礎上發生的，惡性程度高，形態特徵同發生在其他部位的鱗癌，如果癌組織大部分為鱗癌，僅小部分為其他類型的乳腺癌，也可診斷為鱗癌。
(3)其他少見的乳腺癌：
分泌型(幼年性)癌：多見於兒童。
鏡檢：其特點是含有腺或管腔結構，癌細胞染色淺，有顯著的分泌活動，在胞質和腺腔內有PAS陽性物質。
富脂質癌：富脂質癌惡性程度高，淋巴結轉移灶的形態有時可類似組織細胞增生。
鏡檢：癌細胞排列成片狀和條索狀，胞質豐富，透明或泡沫狀，脂肪染色強陽性，超微結構研究也證明胞質內脂質為分泌產物，而不是變性，可見許多脂質空泡，有些脂質空泡較大，致使細胞核推向一側。
類癌：乳腺類癌少見，形態同發生在乳腺各部位的類癌，用嗜銀染色可見胞質內有嗜弱蛋白銀的顆粒，腫瘤細胞分泌有銀色胺，但由於分泌量不多，又受正常肝組織的破壞，故只有當腫瘤巨大而肝臟有轉移時，才出現類癌綜合徵，潮紅，腹瀉，支氣管和肺動脈痙攣等症狀。
黏液表皮樣癌：形態同唾液腺的黏液表皮樣癌，罕見，由分泌黏液的腺上皮細胞，表皮細胞和中間型細胞組成，其惡性程度因組成細胞所占的比例而異。
未分化癌：為分化差的乳腺癌，癌細胞瀰漫成片，巢狀結構不明顯，需要與淋巴瘤鑑別，仔細觀察時隱約可見癌細胞呈腺癌的特點。
炎性乳腺癌：罕見，臨床上有紅，腫，熱，痛等炎症的基本症狀，很多被誤診為“乳腺炎”。
鏡檢：無通常所指的炎症的組織學依據，如炎症細胞浸潤等，部分病例可見皮膚淋巴管擴張及癌檢形成，此類型發展迅速，預後差，有時患者初診時，就已有遠地轉移，因其本質非炎症性，所以稱急性乳腺癌較為合適。
症狀
老年人乳腺癌的症狀:
持續性疼痛抽搐發紺乏力腹股溝淋巴結腫大腹痛腹脹鈣化
1.無痛性腫塊
乳房腫塊是乳腺癌患者的首發症狀，是促使患者就診的主要症狀，約占就診總數的80%以上，多為無痛性，但體胖婦女，乳腺肥大者，且腫瘤體積不大，質地較軟者，一般檢查極易遺漏，應取坐，臥等不同體位仔細檢測。
(1)部位：乳腺的外上限是乳腺癌的好發部位，約占36.1%，乳腺上方(外，中，內)大約占65.5%;其次為乳頭，乳暈區和內上限;全乳腺，內側及下方發病最低。
(2)大小與個數：腫塊大小不一，單發者占絕大多數，偶見2個以上。
(3)形態與邊界：呈不規則的球形塊或半球形或表面不平的結節狀腫物，形似珊瑚石，邊界不清楚，腫瘤與腺體有索狀牽連，但是決不能說圓形，長圓形，形態較規整，質地中等者一定不是癌，臨床有時亦可見癌瘤表面光整，境界比較清楚，似有包膜和一定的移動感者，難與良性腫瘤區別。
(4)硬度：乳腺癌質地表現各異，多為實質性硬塊，似石頭硬或橡皮樣韌感，亦有較軟的囊性感者，臨床見硬韌之腫塊，長圓或不規則的索團塊，診為乳腺癌不難，但肥胖型乳腺，脂肪豐富，偶見癌瘤位於下方，觸診較軟者，難與脂肪瘤鑑別。
(5)活動度：癌瘤位於腺體實質內時，一般瘤體與乳腺組織一起移動，無包膜感，腫塊越深在，活動度就越差，如腫瘤向深部浸及胸肌筋膜或肌肉，在肌肉收縮時腫物活動度受限或不能移動，當腫瘤繼續向胸壁浸潤，則癌瘤與胸壁完全固定不能推移，此為晚期表現，即使是早期癌瘤位於腺體實質內，與良性腫瘤相比其活動度也有顯著差異，良性腫瘤雙手檢測，腫瘤在包膜內移動，此區別點很重要。
2.乳頭與乳暈異常
(1)乳頭回縮：乳腺發育不良或產後未曾哺乳的婦女，乳頭可以深陷，但可用手指牽出如常態，無固定現象，當癌瘤位於乳暈下方及其附近，浸及乳頭大導管，逐漸加重其回縮和固定乳頭常較健側抬高，向下或偏斜，致兩側乳頭高低不一，癌瘤深居乳腺內，侵犯較廣，使大導管硬化，抽縮，造成乳頭固定，是晚期乳癌的徵象，乳腺急，慢性炎症亦可造成乳頭回縮，詳細詢問病史是不難辨認的。
(2)乳頭瘙癢，脫屑，糜爛，潰破，結痂，伴灼痛，偶見乳頭溢液，以致乳頭改變，是乳頭Paget’s病的表現。
(3)乳頭溢液：乳腺癌伴有乳頭溢液約占5%以上，其性質可為乳汁樣，水樣液，漿液性，血液性，血膿性等，這些是癌症局部發展不同程度的反應，臨床僅有乳頭溢液，捫不及腫塊，多為導管內早期癌或大導管內乳頭狀瘤，乳頭溢液量可多可少，間隔時間也不一致，單見者少，多伴有乳腺腫塊。
3.乳房輪廓及皮膚改變
正常乳房無論任何體位，均具有完整的弧形輪廓，這種輪廓一旦出現異常或缺損，則提示有腫瘤發生，提示腫瘤侵犯皮膚的copper筋膜，有時為早期乳腺癌的表現，局限性隆起一般是腫瘤的局部臨床表現之一。
皮膚改變與癌瘤在乳腺部位深淺和侵犯程度有關，癌瘤小，部位深，皮膚多正常，癌瘤侵犯面積大，部位淺表，由於皮下浸潤和牽拉皮膚，即使早期癌也可顯示皮膚粘連，使皮膚呈現凹陷，稱為“酒窩征”，當癌細胞堵塞皮下淋巴管時，出現皮膚水腫形成橘皮樣變，屬晚期表現，癌瘤侵入皮內淋巴管，則在癌瘤周圍形成小的癌灶，稱為皮膚衛星結節，多數小結節成片狀分布，形成鎧甲狀癌，進一步發展為晚期癌，皮膚完全固定或潰破，一側乳腺上移，有可能是乳房上半部乳腺癌的體徵之一。
炎性乳腺癌時局部皮膚呈炎症樣表現，顏色由淡紅到深紅，開始時比較局限，不久即擴大到大部分乳腺皮膚，同時伴有皮膚水腫，觸診時感皮膚增厚，粗糙，表面溫度升高，但以乳暈周圍及乳房下方較常見，腫瘤表麵皮膚靜脈曲張常見於增長迅速的腫瘤，單側乳頭回縮呈進行性變化者，乳腺癌時乳頭常為拉向病變側，乳頭表皮糜爛及脫屑應排除乳頭派傑氏病。
4.疼痛
約1/3以上的乳腺癌伴有不同程度的疼痛，呈陣發性或持續性隱痛，或針刺樣痛，有的為患側上臂和肩部牽拉樣痛，伴沉重不適感，亦有少數患者因疼痛較劇而就診，一般乳癌患者非到晚期，疼痛多不嚴重，不如乳腺增生的月經前疼痛。
5.隱性乳腺癌
少數病例以腋下淋巴結腫大作為首發症狀而就診，其乳腺內原發病灶很小，臨床難以捫及，稱為隱性乳腺癌。
6.遠處轉移
當腫瘤發生遠外轉移時，如肝，腦，骨，肺等出現相應症狀。
(1)肺轉移：侵犯氣管可出現咳嗽，喘憋，胸悶，癌性淋巴管炎可見呼吸困難，咳嗽痰多，發紺及胸痛等。
(2)胸膜轉移：為血性胸腔積液，常見胸悶胸痛，氣短咳嗽等。
(3)骨轉移：以胸，腰椎和骨盆最多，其次為肋骨，股骨，病人出現持續性疼痛，進行性加劇，脊柱轉移可由於脊髓受壓引起截癱。
(4)肝轉移：起初可覺乏力，食慾減退，後期常見腹脹，腹痛，肝區疼痛，皮膚黃染等。
(5)腦轉移：常為多灶性，引起腦水腫致顱壓增高，可見頭痛，嘔吐，視力下降，抽搐，肢體活動障礙，甚至昏迷。
7.乳腺癌轉移的體徵
經淋巴道轉移，腋下可觸及腫大的淋巴結，質硬韌，常固定;患側鎖骨內側段的後面和上方也常觸及腫大堅硬的淋巴結，受累淋巴結直徑多不超過1cm，若癌細胞阻塞腋窩主要淋巴管或腋靜脈，則引起患側手臂蠟白色水腫或青紫色水腫，偶見對側腋下或鎖骨上淋巴結腫大，對側乳房腫塊，同側頸淋巴結或腹股溝淋巴結腫大。
