疾病概述
登革出血熱登革出血熱(denguehenorrhagicfever,DHF)是由登革病毒引起，經蚊傳播的急性傳染病。以發熱、皮疹、出血、休克等為主要特徵，病死率高。
病原學
登革出血熱發病機理
登革出血熱登革熱和登革出血熱的發病機理迄今尚未完全闡明，近年來的研究有如下看法。
(一)免疫機理。Halstead等認為初次感染登革病毒的人，臨床上表現為典型登革熱，不發生出血和休克；再次感染異型登革病毒時，病毒在血液中與原有的抗體結合，形成免疫複合物，激活補體，引起組織免疫病理損傷，臨床上呈現出血和休克。
血清學研究證實，登革病毒表面存在原封不動種不同的抗源決定簇，即群特異性決定簇和型特異性決定簇，群特異性決定簇為黃病毒(包括登革病毒在內)所共有，其產生的抗體對登革病毒感染有較強的增強作用，稱增強性抗體，型特異性決定簇產生的抗體具有較強的中和作用，稱中和抗體，能中和同一型登革病毒的再感染，對異型病毒也有一定中和能力。二次感染時，如血清中增強性抗體活性弱，而中和抗體活性強，足以中和入侵病毒，則病毒血症迅速被消除，患者可不發病，反之，體內增強性抗體活性強，後者與病毒結合為免疫複合物，通過單核細胞或巨噬細胞膜上的Fc受體，促進病毒在這些細胞中複製。稱抗體信賴性感染增強現象(Antibody-dependentenhancement,ADE)，導致登革出血熱發生。有人發現Ⅱ型登革病毒株有多個與抗體依賴性感染增強現象有關的抗源決定簇，而其他型病毒株則無這種增強性抗原決定簇，故Ⅱ型登革病毒比其他型病毒易引起登革出血熱。
Halstead認為增強性抗體和中和抗體在體內並存時，只有當中和抗體下降到保護水平以下時才能發生ADE現象。嬰兒通過胎盤從母體獲得登革病毒抗體後，初次感染登革病毒可以發生登革出血熱。有人研究6～8月齡嬰兒血清中登革病毒中和抗體已降到保護水平以下，而增強性抗體還在有效濃度內，如遇上登革病毒流行，則易患登革出血熱，這與臨床上登革出血熱嬰兒多數是6～8月齡是相符合的。
含有登革病毒的單核細胞，在登革病毒抗體的存在下大量繁殖並轉運到全身，成為免疫反應的靶細胞，由活性T細胞激活單核細胞，釋放各種化學介質，激活的T細胞本身亦可釋放一系列淋巴因子。這些生物活性物質激活補體系統與凝血系統，使血管通透性增加，DIC形成，導致出血和休克。患者血中組胺增高，組胺可擴張血管，增加血管通透性，Ⅰ型變態反應參與存在。登革病毒抗原與有Fc受體和病毒受體的血小板相結合，登革病毒抗體與血小板上的病毒抗原結合，產生血小板聚集、破壞，導致血小板減少，患者骨髓呈抑制，血小板生成減少。血小板減少可導致出血，還可影響血管內皮細胞的功能。免疫複合物沉積於血管壁，激活補體系統，引起血管壁的免疫病理損傷，Ⅲ型變態反應也參與發病。
(二) 病毒的變異
Hammon認為登革熱和登革出血熱的不同臨床表現與病毒的變異有關。通過塔希堤、斐濟等太平洋島嶼的流行病學觀察，發現不少初次感染的登革熱病人也出現登革出血熱臨床經過，病人的血清反應也屬初次感染類型，且兒童占多數。有人認為登革病毒感染的臨床病情輕重與病毒的毒力有關。登革病毒通過變異產生毒力更強的病毒株可能是登革出血熱發生的重要原因。
病理改變
登革出血熱流行病學
(一)傳染源。病人和隱性感染者為主要傳染源。從發病前1天至發病後5天內傳染性最強。東南亞森林中的猴感染後多不發病，但可成為傳染源。
(二)傳染媒介。埃及伊蚊是本病的主要傳播媒介，其次是白紋伊蚊。前者主要分布在我國南方沿海如海南島等地區，喜棲室內。後者在我國分布較廣，尤以長江以南為普遍，常在室外活動。蚊吸血受染後，經8～12天才有傳染性，再次叮呅人可傳染本病。伊蚊受染後終生有傳染性。病毒在白紋伊蚊的唾液腺及神經細胞中可大量複製。
(三)易感性。人類普遍易感，在原無本病的區域內一旦發生流行，疫情可於短時間內迅速蔓延，並使大部分居民受染。發病以兒童為多。在熱帶地區多呈地方性流行，一次得病後對同一亞型的免疫力可持續1～4年，但仍可感染另一亞型。感染兩種亞型後可獲持久的免疫力。
(四)流行特徵。本病流行於熱帶和亞熱帶，特別是東南亞地區，其次是北非，非洲赤道地區、南非北部、澳洲、地中海地區、太平洋島嶼，加勒比海島嶼等地。解放前我國台灣及東南沿海地區曾有過流行。解放後1978年在廣東佛山市發生流行，1980年蔓延至廣東，廣西等地區，其中海南島流行最為嚴重，以後常有不同程度的流行。
本病系由蚊傳播，故流行有一定的季節性，一般在每年的5～11月，高峰在7～9月。
臨床表現
登革出血熱的臨床表現登革出血熱本病病程可分為發熱期、休克期和恢復期。
1.發熱期。主要症狀有發熱、上呼吸道症狀、頭痛、嘔吐、腹瀉等。起病急驟，體溫迅速上升，可達40℃以上，也有起病較慢而有2～4日的前驅症狀如低熱，頭痛，噁心、厭食等。顏面潮紅，咽部充血伴乾咳。瘀點出現於第2～3病日，常見於面部前額或四肢遠端，斑丘疹少見。束臂試驗在瘀點出現前即呈陽性。可伴有嚴重腹痛及腹部有壓痛。
2.休克期。嚴重患者常突然出現休克，常發生於第4病日(2～5病日)，持續12～24小時。出現煩躁不安，四肢厥冷、體溫下降、呼吸快而不規則、脈搏細弱，部分病人出現胃腸道大出血，皮膚大片瘀斑等，偶有昏迷。少數病人可並發支氣管肺炎、腦水腫、顱內出血等。
3.恢復期。經及時搶救，患者可於休克、出血控制後1～2天好轉，恢復迅速而完全，無軟弱或抑鬱現象。偶有心動過緩、過早搏動等。
檢查診斷
登革出血熱的檢測（一）輔助檢查
1.一般常規檢查
（1）登革出血熱患者的白細胞總數正常或增多，後者見於嚴重病例及有繼發感染者，一般在1萬/mm3以上。血小板減少，最低可達1萬/mm3以下。
2. 病毒分離取早期病人血液，接種於白紋伊蚊細胞株(C6/36)、分離病毒後須經型特異性中和試驗或血凝抑制試驗加以鑑定。
3. 血清免疫學檢查取雙份血清作補體結合試驗、中和試驗或血凝抑制試驗，以血凝抑制試驗的靈敏性較高，而以補結合試驗最具特異性。恢復期單份標本補體結合抗體效價達到1∶32以上有診斷意義；雙份血清效價遞升4倍以上可確診。
4. 其他在登革出血熱病例中尚可血液濃縮，出、凝血時間延長，血清穀草轉氨酶升高，凝血酶原時間延長，電解質紊亂，血白蛋白降低，代謝性酸中毒等。各種凝血因子輕度降低，纖維蛋白原減少，纖維蛋白原降解物輕至中度增加。並數以上的休克病例有DIC表現。
（二）診斷
登革出血熱應根據流行病學、臨床表現及實驗室檢查等進行綜合分析，凡在流行區或到過流行區，在流行季節有突然起病、發熱、劇烈肌肉、骨關節痛、顏面潮紅、相對緩脈、淺表淋巴結腫大、熱後兩天出現皮疹、白細胞和血小板減少等症狀者，應考慮為登革熱。早期面部及四肢出現明顯瘀點或瘀斑，束臂試驗陽性並迅速出現休克，有明顯出血者對登革出血熱的診斷有重要參考價值。病毒分離和血清學檢測為確診的主要依據。以往未患過B組病毒疾病，血清學試驗抗體效價較高，血凝抑制試驗〉1∶640，補體結合試驗〉1∶32，或恢復期抗體效價有4倍以上升高者，均有助於診斷。
(三)鑑別診斷
登革出血熱需與流行性出血熱、腦膜炎雙球菌敗血症、立克次體病等相區別。基孔肯雅(Chikungunya)病毒屬於蟲媒A組病毒，可引起登革熱樣臨床表現，但病情一般較輕，鑑別主要有賴於病毒分離和血清學試驗。
治療措施
登革出血熱的治療登革出血熱無特效療法，主要採用綜合治療措施。急性期病人宜臥床休息，恢復期時不宜過早活動，飲食以流質或半流質為宜，食物應富於營養並容易消化。高熱病人可酌情靜脈輸液，每日1000～1500ml，但需注意防止輸液反應，有輸液反應時，立即給予氫化可的松200mg或地塞米松10mg靜脈滴注，並密切觀察病情變化。
登革出血熱有休克、出血等嚴重症狀，需積極處理。休克者應及時補充血容量，可選用低分子右鏇糖酐，平衡鹽液，葡萄糖鹽水等，首次液體300～500ml，應快速靜脈輸入，必要時可輸血漿或加用血管活性藥物(參見20節“流行性出血熱”)。大出血病人應輸新鮮血液。上消化道出血者，可服氫氧化鋁凝膠、雲南白藥、甲氰咪胍等，嚴重者可用冰鹽水或去甲腎上腺素稀釋後灌胃。對子宮出血者，可用宮縮劑。有腦水腫者用20%革露醇250ml和地塞米松10mg靜脈滴注，抽搐者可用安定緩慢靜脈注射。對腎上腺皮質激素的套用價值，意見尚不一致。
登革出血熱的中醫藥治療
1、發熱期：
主證：惡寒商熱，頭身疼痛，嘔吐腹瀉，舌紅苔黃膩，脈浮數或濡數。
治法：解表清氣，化濕清熱。
方藥：金櫻花30克、連翹15克、淡竹葉。10克、牛蒡子10克、薄荷10克、杏仁10克、白蔻仁6克、薏苡仁30克、藿香10克、佩蘭10克、半夏10克、淡豆卷15克、板藍根30克、生石膏(先煎)60克、滑石30克、甘草6克。
2、出疹期及出血：
主證：高熱煩渴，斑疹外發，皮膚淤斑淤點，便血，嘔葉腹痛等，舌紅苔黃膩，脈滑數。
治法：清熱瀉火，涼血解毒。
方藥：生石膏(先煎)60克、知母10克、水牛角(先煎)15克、生地30克、丹皮10克、赤芍15克、山梔10克、黃連10克、連翹15克、黃芩10克、淡竹葉10克、元參15克、紫草15克、山地榆10克、白茅根30克、茜草10克。
3、休克期：
主證：面白肢冷，煩躁不安，體溫下降，血壓下降，脈細弱。
治法：益氣固脫。
方藥：人參1.5克、麥冬30克、五味子10克、熟附於10克。
4、恢復期：
主證：倦怠無力，食欲不振，少氣懶言，舌淡，脈細。
治法：健脾和胃，益氣養陰。
方藥：太子參10克、茯苓15克、白朮10克、扁豆15克、薏苡仁15克、山藥15克、石斛15克、神曲10克。
預防及預後
登革出血熱滅蚊、防蚊是預防登革出血熱的主要措施，滅蚊主要在於消滅蚊蟲孳生地，伊蚊常在小積水中產卵孳生。如對盆缸、罐、岩洞等進行翻盆、倒缺罐，填平窪地、疏通溝渠等。噴灑各種有機磷殺蟲劑，把蚊蟲的密度降到最低水平。對可疑病人應進行醫學觀察。病人應隔離在有紗窗紗門的病室內，隔離時間應不少於5天。
疫苗套用方面，意見尚未統一。
登革出血熱有較高的病死率，尤其是出現休克者，病死率可高達10%～40%；如休克或出血處理得當，則病死率可降至5%～10%。登革出血熱與登革熱不同，恢復迅速而完全，很少有後遺抑制和軟弱者。血小板低於5萬/mm3者，應警惕有發生大出血可能，脈壓降低為休克的預兆。
