疾病概述
附睪結核症狀體徵
男性生殖器官尿頻是腎結核最早出現的症狀，排尿次數從正常每日4、5次增加到7、8次或10餘次。尿頻開始是由於含有膿液和結核桿菌的酸性尿對膀胱刺激所引起，但不久膀胱亦繼髮結核病變，形成結核性潰瘍，這時尿頻更加重，並同時有尿痛和尿急。膀胱病變愈嚴重，這些現象愈顯著。兒童可因排尿劇痛，不敢排尿而導致尿瀦留。
血尿是腎結核另一重要症狀。常因結核性膀胱炎、結核潰瘍出血引發，多為終末血尿，有時也可表現為全程血尿，排尿終末加重。腎結核也可能出現全血尿，嚴重血尿時，血塊通過輸尿管可引起腎絞痛，但不常見。腎結核血尿多數在尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激症狀發生以後出現，但臨床也有以血尿為起始症狀者。
膿尿是腎結核常見的症狀，多數病人表現為膀胱刺激症狀和血尿。隨著醫療保健工作的普及，具有上述典型症狀的病人已經很少，多年來腎結核臨床症狀不典型，易誤診、漏診。
腎結核主要病變在腎，但病腎本身的症狀並不多見，僅有少數感腰部酸痛。當腎已嚴重破壞，成為結核膿腎時可發現腫塊。腎結核病原在腎，症狀在膀胱。腎結核全身情況不明顯，體檢也無異常所見，腎結核出現臨床症狀時，肺結核往往已經痊癒。晚期腎結核可以有發熱、盜汗、貧血、虛弱、消瘦、食欲不振和血沉快等典型結核症狀。膀胱結核形成攣縮膀胱時尿頻次數不計其數，甚至有尿失禁。雙腎結核或腎結核對側腎積水時，可以出現噁心、浮腫、貧血、嘔吐、少尿等慢性腎衰竭症狀，甚至突然發生無尿。腎結核嚴重破壞時可以引起繼發性高血壓，切除病腎可能使血壓降至正常。腎結核可以同時存在其他結核病，如肺結核、骨關節結核、淋巴結核、腹膜結核、生殖系統結核等。
疾病病因
男性生殖繫結核但男性生殖繫結核究竟是來自腎結核還是主要由原發感染經血行播散引起，則仍存有爭論，專家認為臨床上常見健康搜尋的肺尖部結核、骨結核、腎結核、結核性腦膜炎等都是在原發感染時結核菌經血行播散到達該處的，故認為男性生殖繫結核也可能為原發感染的血行播散。附睪尾部的結核，一向認為是經前列腺輸精管到達附睪尾的，而支持血行播散勱的作者，通過附睪血管造影Macmillan（1954）發現附睪尾的血管比其他附睪部位血運都豐富曾對20例已經證實的附睪結核患者行前列腺活檢結果只1名患者診斷有前列腺結核，雖然活檢取材不多，可能遺漏了病變，但20例中只1例為結核也頗能說明附睪尾的結核來自血行的可能性很大。有時附睪結核為患者惟一的症狀勱，泌尿系造影及尿結核菌培養均為陰性，而附睪病變及竇道中可培養出結核桿菌健康搜尋。以上資料，說明二者均能引起男性生殖系感染，但以何者為主尚待進一步的研究。睪丸結核多是附睪結核的直接蔓延健康搜尋，也可由血行感染引起健康搜尋。睪丸結核無附睪受累者很罕見無法與腫瘤鑑別，如對抗結核治療無效，應早行探查。
發病機制
男性生殖器鏡下可見多個結核結節健康搜尋伴巨噬細胞浸潤，前列腺主質細胞導管上皮細胞破壞消失部分被纖維組織替代，其間可見乾酪樣膿腫及肉芽腫樣變。
2、附睪和睪丸主要病變為乾酪樣變和纖維化，結核侵犯輸精管時，管壁增厚，輸精管變硬變粗呈串珠狀。病變可沿輸精管蔓延到附睪尾，然後波及整個附睪和睪丸。鏡下早期病變可見附睪小管內含有脫落的上皮細胞白細胞及大量的結核桿菌，繼之出現小管壞死，形成肉芽腫、乾酪樣變及纖維化。偶可於附睪內見到精子肉芽腫血行播散時，病變先位於附睪間質內可見多數粟粒樣微小的肉芽腫,然後侵犯附睪管，輸精管多無明顯改變。附睪的乾酪樣變很快蔓延到附睪之外，與陰囊粘連、形成寒性膿腫，破潰流膿，經久不愈。附睪結核可直接蔓延至睪丸，引起睪丸結核。睪丸固有鞘膜受累時，可有少量滲出液睪丸固有鞘膜可阻止結核侵犯睪丸，常可見到附睪已完全破壞勱，而睪丸尚完好無損。
診斷檢查
腎結核凡有尿頻、尿急、尿痛等膀胱刺激症狀，都應考慮腎結核的可能性。腎結核是慢性膀胱炎的常見原因，尤其是經抗感染治療未見好轉者，如合併終末血尿更應以腎結核為初步診斷面進一步檢查。膀胱炎尿培養無細菌生長，則腎結核的可能性很大，但培養有細菌時，不能排除結核合併非特異性感染。
男性生殖系統結核病人必須檢查尿內有無結核桿菌。下列檢查有助於診斷：
1、尿檢查尿中找到結核桿菌對診斷腎結核有決定意義。腎結核尿檢查特徵是酸性尿，少量尿蛋白，有白細胞和少量紅細胞或呈膿血尿。若尿存放過久也可因尿素分解轉為鹼性。尿找抗酸桿菌可以收集清晨第一次尿。因腎結核排出結核桿菌常為少量、間斷排出，所以至少應查三次，檢查時必須認真、細緻，陽性率往往和檢查者的經驗、所花費的時間以及認真程度有關。但不能以尿塗片發現抗酸桿菌作為診斷的唯一依據。結核桿菌培養費時較長但可靠，動物接種已較少採用。套用PCR測定結核桿菌屬實驗研究，不能作為臨床診斷標準。
2、影像學診斷判斷病變在何側腎，損害程度，是確定腎結核治療方案必不可少的檢查方法。超聲檢查簡單易行，可以初步確定病變部位，有無併發症。結核病可以便腎結構紊亂，如有鈣化可以有強回聲，超聲檢查也容易發現對側腎有無積水，膀胱是否攣縮。x線檢查：泌尿系統平片可能見到病腎鈣化，甚至全腎鈣化，以及鈣化的淋巴結影像。局限的鈣化灶應與腎結石鑑別。泌尿系統造影在腎實質有明顯破壞時才出現改變，早期表現腎盞邊緣不光滑，如蟲蛀狀，繼而腎盞失去杯形，形成空洞，如腎盞頸纖維化狹窄或完全堵塞時，可見空洞充盈不全或完全不顯影，局限的結核性膿腫亦可使腎盞、腎盂變形，或出現壓跡。如全腎廣泛破壞時，由於腎功能低下或完全喪失，排泄性泌尿系統造影表現為“無功能”，不能顯示典型的結核性破壞病變。逆行泌尿系統造影可以顯示腎空洞性破壞，輸尿管僵硬呈蟲蛀狀，管腔狹窄。CT和MRI：一般不用於腎結核診斷，主要因費用昂貴，但如果泌尿系統造影圖像不清時，可以採用。MRI水成像對診斷腎結核對側腎積水有特殊優越性。
腎結核切面腎結核的鑑別診斷主要是膀胱炎和血尿的鑑別診斷。
1、非特異性膀胱炎常突然發生，反覆發作，時輕時重，血尿常與膀胱刺激症狀同時發生，經過一般抗生素治療好轉。而腎結核引發的結核性膀胱炎從尿頻開始，並持續逐漸加劇，並無發作性加重。血尿都在膀胱刺激症狀一段時間後才出現。必須注意結核性膀胱炎有時合併非特異性感染。
2、尿道梗阻引起的膀胱刺激症狀都在排尿困難症狀以後才出現。
3、膀胱結石引起的膀胱炎在排尿時有尿線中斷、伴尿道內劇痛。
4、膀胱癌的膀胱刺激症狀常在血尿以後出現，可能因膀胱原位癌或膀胱三角浸潤性癌引起。腎結核引起的膀胱結核開始為尿頻，持續性、進行性加重，血尿在膀胱刺激症狀以後出現，終末血尿為主，可以和以上各種原因的膀胱炎和血尿鑑別。但最重要的是腎結核尿中有結核桿菌，其他膀胱炎不會發現。
治療方案
異煙肼片腎結核的治療必須全面考慮腎病變和病人全身狀況，選擇最適當的治療方法。
1、藥物治療抗結核藥物種類很多，首選藥物為異煙肼、利福平、毗嗪醯胺、鏈黴素等殺菌藥物，其他藥物乙胺丁醇、環絲氨酸、乙硫異煙胺等制菌藥是二線藥物。適應證：腎結核如尿中有結核桿菌而腎盂、腎盞無明顯形態改變時，藥物可以治癒。如1—2個腎盞黏膜水腫、糜爛、潰瘍引起腎盞杯形陰影模糊、不規則或蟲蛀改變，只要沒有腎盞頸梗阻，藥物可望治癒。腎結核病變損害兩個以上腎盞、有空洞性破壞、腎盞頸堵塞形成結核性膿腫，單純藥物治療比較困難，不僅療程長，且需配合手術治療。同時存在肺、骨關節、腹膜等活動性結核病變以及雙側腎嚴重結核病變者，僅能選用藥物治療。目前常用的抗結核藥物：異煙肼300mg／d，利福平600mg／d，毗嗪醯胺1、O一1.5g／d（2個月為限，避免肝毒性），維生素C1、0g／d，頓服，分次服可能達不到治療濃度，睡前服藥同時喝牛奶，有助於耐受藥物。膀胱刺激症狀嚴重時，可加用鏈黴素。吡嗪醯胺用藥2個月後，改用乙胺丁醇18／d。抗結核藥物治療時必須經常檢查肝功能，上述口服藥多數有肝毒性，必要時配合保肝藥物。鏈黴素對第Ⅷ腦神經有損害。影響聽力型眩暈，一旦發現應停藥、以免發生永久耳聾。口唇麻木常為一過性。藥物治療關鍵是藥量充分，時間足。治療失敗主要是治療不充分。一般至少治療半年以上，早期病例用藥6～9個月，即可能治癒。治療中每月檢查尿常規和尿找結核桿菌，連續半年尿中無結核桿菌稱為穩定陰轉。5年不復發可認為治癒。腎功能有嚴重損害時，病腎內藥物達不到足夠濃度，因排出減少而發生血液內藥物蓄積，毒性反應加重且治療效果不佳。
2、手術治療手術治療前後均需配合抗結核藥物治療，手術前用藥不應少於2周。
（1）腎切除術：腎結核破壞嚴重應進行腎切除術，手術前必須明確對側腎功能正常。如雙側腎結核一側破壞呈“無功能”狀態，一側病變較輕，可在藥物治療一段時間後選擇切除嚴重破壞的腎，留存腎繼續藥物治療。腎結核對側腎積水，梗阻嚴重腎功能代償不良應爭取先引流解決腎積水，挽救腎功能，而後再切除結核病腎。
（2）保留腎組織的腎結核手術：如結核病灶清除術、部分腎切除術都可以作為藥物治療的補充。前提是所保留的腎組織基本是健康的，輸尿管和膀胱功能良好。不過很少用這類手術。
（3）攣縮膀胱的手術治療：往往雙側腎均有病變，雙側結核或腎結核對側腎積水，治療必須在結核控制以後。腸膀胱擴大術一般適用於膀胱結核已癒合，無尿道結核的病人。攣縮膀胱的男性病人往往有前列腺結核、梗阻、不宜行腸膀胱擴大術。有尿道梗阻的攣縮膀胱考慮尿流改道手術（輸尿管皮膚造口術、迴腸膀胱術）。
疾病預防
利福平膠囊2、一般至少治療半年以上，早期患者病例用藥6～9個月，即可能治癒。治療中每月檢查尿常規和尿找結核桿菌，連續半年尿中無結核桿菌稱為穩定陰轉。5年不復發可認為治癒。藥物治療關鍵是藥量充分，時間足。治療失敗主要是治療不充分。
3、手術治療男生殖繫結核的手術治療主要解決生殖系的附睪結核。附睪結核的解決有助於生殖系其他部位結核（精囊、前列腺）的癒合。手術在附睪病變局限後施行與腎結核相同，在手術前後亦需要給抗結核藥物。
