簡介
有機磷農藥中毒 有機磷農藥
有機磷農藥（organophosphoruspesticide）種類很多根據其毒性強弱分為高毒、中毒、低毒三類中國常用有機磷農藥的大鼠口服半數致死量（mg/kg）分別如下：對硫磷（1605）為3.5～15mg；內吸磷（1059）為4～10mg；甲拌磷（3911）為2.1～3.7mg；乙拌磷為4mg；硫特普為5mg；磷胺為7.5mg（以上屬高毒類）。敵敵畏為50～110mg；甲基對硫磷（甲基1065）為14～42mg；甲基內吸磷（甲基1059，4044）為80～130mg（以上屬中毒類）敵百蟲為450～500mg；樂果為230～450mg；馬拉硫磷（4049，馬拉松）為1800mg；二溴磷為430mg；殺螟松（殺螟硫磷）為250mg（以上屬低毒類）。高毒類有機磷農藥少量接觸即可中毒低毒類大量進入體內亦可發生危害。人體對有機磷的中毒量、致死量差異很大由消化道進入較一般濃度的呼吸道吸入或皮膚吸收中毒症狀重、發病急；但如吸入大量或濃度過高的有機磷農藥，可在5分鐘內發病迅速致死。
流行病學
中國是個農業人口占90%以上的大國，每年各地皆發生很多起農藥中毒事件。小兒對有機磷毒性較成人敏感，稍有疏忽可造成中毒。有機磷中毒是主要的小兒中毒之一，中毒年齡小至新生兒，並可在任何年齡的小兒中發生。
疾病病因
樂果(1)劇毒類：對硫磷(parathion1605)、內吸磷(1059)、甲拌磷(thimet)。
(2)高毒類：甲基對硫磷、敵敵畏(dichlorphos)、樂果(Rogor)(中度毒性)、敵百蟲(dipterex)(中度毒性)等。
(3)低毒類：馬拉硫磷(karbofos)、敵百蟲、樂果。
2.進入人體途徑：有機磷可經消化道、呼吸道或皮膚3個途徑進入人體，也有二次中毒。可為單獨、家庭或集體中毒。
(1)從消化道途徑進入機體：誤食被農藥污染的食物；乳母在噴灑農藥後未洗手，換衣服就給嬰兒哺乳，造成嬰兒中毒；自殺或投毒。
(2)經皮膚吸收：用有機磷殺蟲劑滅虱、蚤噴灑時污染了皮膚或黏膜。
(3)吸入途徑：兒童在剛噴灑過農藥的田裡玩耍；在農藥倉庫中停留均可中毒。
發病機制
有機磷農藥從消化道、呼吸道和皮膚進入機體，經血液和淋巴液循環分布到全身各器官和組織產生毒性作用，主要是抑制膽鹼酯酶的活性。
人體的膽鹼能神經包括運動神經、交感神經節前纖維和部分節後纖維以及副交感神經節後纖維，這些神經受刺激後，在其末梢與細胞連線處釋放乙醯膽鹼支配器官的運動。在生理情況下釋放出的乙醯膽鹼在膽鹼酯酶的作用下迅速被水解而失去活力，當有機磷進入機體後與膽鹼酯酶結合使其失去水解乙醯膽鹼的能力，造成體內大量乙醯膽鹼蓄積，從而引起生理功能紊亂，主要作用是：
1.興奮膽鹼能神經全部節後纖維使平滑肌收縮增加腺體分泌瞳孔縮小、心律減慢、血壓下降。
2.運動神經興奮可引起肌震顫、痙攣，重時可肌力減弱以至麻痹。交感神經節和節前纖維興奮使血壓升高、心率加快，晚期可致循環衰竭。
3.對中樞神經系統作用表現先興奮後抑制，晚期出現呼吸中樞麻痹。
疾病症狀
臨床表現：
大量一次食入或吸入濃的毒物後，短的3min以內發病，一般在30min～12h以內發作。根據不同的類型神經受損，臨床表現分3類：
1.副交感神經和分布於汗腺的交感神經節後纖維的膽鹼能受體興奮，表現腺體分泌增加，可見大汗、流涎和支氣管分泌物增多。虹膜括約肌收縮使瞳孔縮小，胃腸平滑肌興奮引起噁心、嘔吐、腹瀉、腹痛。心血管系統受抑制而致心跳緩慢，血壓下降，此與毒蕈中毒症狀相似故稱毒蕈鹼樣作用。
2.運動神經肌肉連線點膽鹼能受體興奮，表現肌肉纖維顫動或抽搐，晚期則見肌無力或麻痹。交感神經節前纖維和支配腎上腺髓質的交感神經膽鹼能受體興奮可見血壓上升、心率加快、體溫升高等症狀，這與菸鹼中毒的症狀相似，稱菸鹼樣作用。
3.中樞神經細胞觸突間膽鹼能受體興奮，則產生中樞神經系統功能失調症狀，中毒早期有頭暈、頭痛以後出現言語障礙、神志不清和陣發性抽搐等，有機磷中毒可因呼吸中樞麻痹而致死。
併發症：
神志不清和陣發性抽搐，可因呼吸中樞麻痹而致死。
疾病診斷
乙醯膽鹼酯酶1.病史確定有接觸食入或吸入有機磷殺蟲劑歷史。
2.中毒症狀出現中毒症狀其中以大汗、流涎、肌肉顫動、瞳孔縮小和血壓升高為主要症狀。
皮膚接觸農藥吸收致中毒者起病稍緩慢，症狀多不典型，須仔細詢問病史，全面體檢有無皮膚紅斑水皰，密切觀察臨床演變協助診斷。
3.嘔出物或呼出氣體有蒜臭味。
4.實驗室檢查：血液膽鹼酯酶活性測定顯著低於正常。
5.有機磷化合物測定將洗胃洗出的胃內容物、嘔吐物或排泄物作有機磷分析。
鑑別診斷：
對不典型病例或病史不清楚者，應注意排除其他疾病，如其他食物中毒、毒蕈中毒和乙型腦炎等，測血膽鹼酯酶活性可鑑別。
疾病檢查
實驗室檢查：
確診主要依據實驗室檢查結果。
1.血液膽鹼酯酶活性的測定：輕度中毒時乙醯膽鹼酯酶活性為正常的50%～70%；中度為30%～50%；重度則＜30%。血清膽鹼酯酶活性下降與神經突觸的膽鹼酯酶活性下降及中毒程度相平行；血清膽鹼酯酶活性的恢復與中毒緩解程度相平行，可作為病情的動態監測指標。
2.胃液和可疑食物的毒物分析毒物分析可確診。
其它輔助檢查：
根據需要選擇：心電圖檢查：①竇性心動過速、竇性心動過緩、期前收縮、傳導阻滯以及房室纖顫。②Q-T間歇延長及尖端扭轉型室性心動過速。
治療
表1接觸中毒者應迅速脫去污染的衣服，用大量的清水反覆沖洗皮膚和黏膜。吸入毒氣時應將病兒移到空氣清潔的環境，必要時吸氧，有窒息者應行氣管插管和機械通氣。誤服農藥者要及時洗胃。因為有機磷農藥(除敵百蟲外)易在鹼性溶液中分解失效，故可用2%～4%碳酸氫鈉溶液洗胃，也可用生理鹽水或清水洗胃。由於有機磷農藥中毒時可延長胃排空時間，故洗胃時間不受限制，應反覆、多次、徹底的清洗，直至洗出液無味為止。洗胃結束前由胃管內灌入硫酸鎂導瀉，忌用油類瀉藥。重症病兒應安置在監護病房(室)，有專人守護，定時測生命體徵，注意瞳孔的變化。
2.特殊治療
(1)膽鹼能神經抑制劑：如阿托品可拮抗乙醯膽鹼的毒蕈鹼樣作用，提高機體對乙醯膽鹼的耐受性，尤其可解除平滑肌痙攣，抑制支氣管分泌，保持呼吸道通暢，防止發生肺水腫並對高血壓和心律失常有拮抗作用，但對菸鹼樣作用無效。
使用阿托品時注意觀察瞳孔大小的變化、皮膚的顏色、心率和體溫等變化，以防阿托品過量。當發熱時應物理降溫，給氧和保持呼吸道通暢防止發生室顫。主要對樂果、馬拉硫磷引起的中毒有效。
(2)膽鹼酯酶復活劑：有解磷定氯解磷定、雙復磷等，它們可奪取與膽鹼酯酶結合的有機磷，恢復膽鹼酯酶分解乙醯膽鹼的活力，對解除菸鹼樣作用和促進昏迷病兒甦醒有明顯作用，與阿托品有協同作用。主要對對硫磷內吸磷、甲拌磷和乙硫磷中毒有明顯效果。
上述解毒劑應早期、足量、反覆使用，對中、重度中毒者原則上可兩種解毒劑同時套用，此時阿托品的用量可適當減少。
有機磷農藥中毒時解毒劑的具體用法見表1。
用藥注意事項：①大劑量阿托品必須在確診後方可使用，並注意阿托品過量或中毒症狀出現。在套用阿托品的過程中如瞳孔仍縮小、面色蒼白、肺內囉音不減少情況下，雖心率增快仍可繼續套用，說明尚未達阿托品化。②解磷定不能與鹼性液混合使用否則可水解為劇毒的氰化物。靜脈注射時藥液不可外漏。③氯解磷定一般禁忌與鹼性溶液混用，可靜脈點滴或肌內注射。
3.其他措施
(1)保持呼吸道通暢：及時清理呼吸道分泌物，有呼吸衰竭時可插管，正壓給氧。
(2)糾正水和電解質的紊亂。
(3)掌握輸液速度和液量：對有肺水腫或腦水腫的病人應嚴格掌握輸液速度和液量。
(4)輸新鮮血：對治療中症狀改善不明顯者可輸新鮮血，補充提高膽鹼酯酶的活力。
(5)腎上腺皮質激素：重度中毒的病人可給腎上腺皮質激素，以抑制抗體對藥物的反應，改善腦水腫和肺水腫，解除支氣管痙攣及喉水腫。
(6)密切觀察：應密切觀察24～48h，以免重複出現症狀。
4.合併症的治療
(1)呼吸心搏驟停：由一次中毒量大或搶救不及時造成。發生後應立即清理呼吸道、人工呼吸或氣管插管、機械通氣有效的心臟按壓使心、肺和腦儘快復甦，每次可用阿托品0.1mg/kg，5～10min，重複直至復甦為止。
(2)急性呼衰：由於菸鹼樣作用的結果，導致呼吸麻痹以至呼吸衰竭，主要是通氣障礙，血氣顯示PaO2＜8.00kPa(60mmHg)，PaCO2＞6.0kPa(45mmHg)還可因支氣管分泌增加，肺水腫導致ARDS可見進行性吸氣性呼吸困難伴低氧血症，此時應早給氧、氣管插管，或氣管切開和機械通氣，可用呼氣末正壓(PEEP)或高頻通氣，同時給予地塞米松4～8mg靜脈推入，繼之靜脈點滴，每4～6小時1次，連用3天左右。
(3)心臟受累：可用相應的抗心律失常的藥物。室顫及時用電復律還可用超速心臟起搏或用異丙腎上腺素靜點。
(4)阿托品過量：應及時停藥
(5)消化道出血：早期因劇烈嘔吐致食道黏膜撕裂綜合徵；或因洗胃時損傷、毒物腐蝕胃黏膜致糜爛或潰瘍出血；晚期因缺氧、大劑量腎上腺皮質激素套用發生瀰漫性出血性胃炎，可用冰水或鹽水加入去甲腎上腺素口服或灌入，休克時應擴容
(6)反跳及有機磷溶劑的毒性作用：以樂果中毒最常見，即在搶救成功後3～10天又突然表現急性中毒症狀神志改變肺水腫以及呼吸衰竭。有的表現心律失常，病人可很快死亡。預防反跳的發生首先應徹底洗胃，阿托品解毒劑量應足夠，持續時間應較長。
預防及預後
預後：
重症和延誤治療常至死亡。搶救成功的關鍵：
1.徹底清除呼吸道、胃腸道和皮膚上的毒物。
2.解毒劑應足量套用，同時用膽鹼酯酶復活劑。
3.嚴密觀察和守護病兒，防止病情反覆。
4.加強支持治療。
5.注意心、肝和腎等重要臟器的保護危重者可用激素。
預防：
1.加強農藥的管理，建立規章制度，宣傳農藥的知識，要有專人保管，家中存放應妥善安置，教育家人尤其是兒童勿亂動。
2.禁止用劇毒類農藥滅虱蚊、蒼蠅，禁止向人體或衣物上噴灑。使用農藥人員應穿長筒靴、長袖衣、戴帽子和口罩，用畢換去衣服，徹底清洗皮膚。
3.哺乳期婦女最好不接觸農藥。
4.禁用農藥的包裝袋放置糧食或衣物。
5.禁食被農藥毒死的牲畜及家禽。
6.發現可疑病人應立即送往醫院救治。
