流行病學
在世界不同國家中，惡性胸膜間皮瘤的發病率有較大差異，從每年百萬分之七（日本）到百萬分之四十（澳大利亞）不等，這主要與這些國家過去幾十年中石棉的消費量有關。在歐洲，惡性胸膜間皮瘤的發病率約在百萬分之二十。西方國家從上世紀80年代開始廣泛禁止使用石棉，但是石棉暴露與間皮瘤發病之間的潛伏期長達15~60年，因此流行病學家預期已開發國家中，惡性胸膜間皮瘤的發病高峰會在未來十年內出現，有些國家可能已達到發病高峰（美國和瑞典）。現今仍大量生產和使用石棉的國家包括：俄羅斯、中國、哈薩克斯坦、巴西和加拿大，此外還有印度以及其他欠已開發國家。專家預計這些國家的惡性胸膜間皮瘤的預期發病高峰會延遲出現，在未來幾十年病例數會不斷增加，除非這些國家進行強有力的職業健康控制和防護。禁止石棉使用的國家惡性胸膜間皮瘤的發病和死亡率明顯降低，因此有學者呼籲各國禁止使用石棉。
惡性胸膜間皮瘤主要發生在石棉暴露的三類人群中。第一，職業暴露石棉的人群，特別是直接暴露在藍石棉下的採礦和磨礦工人。有作者曾對澳大利亞Wittenoom礦那些暴露在藍石棉之下的人群進行深入細緻的研究。那個地方曾經是歷史上最可怕的工業災難地之一。不僅礦工嚴重暴露在石棉之下，而且石棉殘渣被用來取代草坪鋪在學校的運動場和城鎮的廣場，結果導致惡性胸膜間皮瘤大爆發，很多年輕的患者是因為幼時在石棉廢料上玩耍所致。第二，間接職業暴露的人群，即使用石棉產品的工人，如水管工人、木匠、防衛人員、石棉絕緣體安裝工人等中也發現石棉相關疾病。第三，環境暴露石棉的人群，是指那些身處工業化國家而無意識地接觸石棉者，他們占了惡性胸膜間皮瘤病例的20%~30%。關於惡性胸膜間皮瘤家族聚集現象已有多篇報導，其中一篇土耳其Cappadocia地區的報導提示惡性胸膜間皮瘤的家族聚集可能與常染色體相關。
危險因素
石棉惡性胸膜間皮瘤主要危險因素是石棉。石棉廣泛使用之前該病罕見。1960年來自南非的報導首次證實惡性胸膜間皮瘤與職業及其他石棉暴露有關。70~80%惡性胸膜間皮瘤患者有石棉接觸史。石棉是一組天然發生的具有纖維狀結晶結構的無機矽酸鹽礦物質的總稱，分兩大屬：纖蛇紋石屬包括最常見的溫石棉（白石棉）；閃石屬包括青石棉、鐵石棉、直閃石、透閃石及陽起石。纖蛇紋石、青石棉和鐵石棉在工業上均有廣泛套用。大多數的閃石纖維，特別是青石棉、鐵石棉和透閃石，比纖蛇紋石纖維具有更高的致癌力。惡性胸膜間皮瘤最初發生在壁層胸膜，而非髒層胸膜表面。多種機制參與這一過程，其中一種可能性是石棉纖維刺穿肺臟表面，在壁層胸膜的間皮細胞層不斷來回刮擦，造成損傷、炎症和修復的過程。
所有接觸石棉的個體均為高危人群。惡性胸膜間皮瘤的平均潛伏期是石棉暴露後大約40年（15~67年），潛伏期大於15年者占所有病例的99%。在大多數病例中，胸膜斑是石棉暴露的一個徵象，有報導稱，其與間皮瘤的危險性也有很大的聯繫，但也有研究得出二者無相關性的結論。總體來說，尚無明確的證據顯示，單獨胸膜斑與胸膜間皮瘤危險增加有關。
在男性胸膜間皮瘤患者中，超過80%有石棉接觸史，但在女性患者中，則很少有石棉暴露史。石棉暴露史與惡性胸膜間皮瘤之間有明確的劑量關係，但在小劑量石棉暴露者中，也可發生此種疾病。
猿病毒40（SV40）是一種DNA病毒，也被認為是惡性胸膜間皮瘤病因之一。這種病毒是存在於人類和齧齒動物細胞內的一種強力的瘤源性病毒，可以阻斷腫瘤抑制基因。在腦和骨的腫瘤、淋巴瘤和惡性胸膜間皮瘤里已經發現SV40DNA序列，在非典型間皮細胞增生和間皮非侵入性損害中也發現有該序列。有作者推測35至50年前SV40可能通過注射脊髓灰白質炎疫苗悄悄地傳播給了人類。這種對SV40在惡性胸膜間皮瘤的發病機理中作用的假設已經成為爭論的焦點，它的作用仍然有待證明。
其它因素除石棉外，惡性胸膜間皮瘤的其他潛在致病因素或協同因素包括：接觸其他自然纖維（如毛沸石、氟淺閃石）或是人造纖維（耐火陶瓷），此外，電離輻射也是需要考慮的因素。而菸草在間皮瘤的發生中無明顯作用。
目前，並沒有發現人造纖維，如礦棉纖維（岩棉、玻璃棉、渣棉）對人類有致胸膜瘤的證據。遺傳因素可增加易感性，從而促成胸膜間皮瘤的形成。
臨床表現
惡性胸膜間皮瘤患者中80%為男性，通常表現為與胸腔積液相關的呼吸困難，常伴有胸壁疼痛（超過60%的患者）。即使所有細胞學檢查結果都是陰性，對不明原因的胸腔積液和胸膜疼痛也應懷疑惡性胸膜間皮瘤。惡性胸膜間皮瘤通常在症狀出現2或3個月後才被確診，在發病率低的地區延誤診斷的可能性更大些。常規胸部X線檢查偶然也會發現惡性胸膜間皮瘤。因為惡性胸膜間皮瘤的發生和發展較為隱蔽，所以患者就診時腫瘤往往已經廣泛侵犯周圍組織，但腫瘤轉移並不是患者死亡的主要原因。惡性胸膜間皮瘤局部侵襲非常常見，可引起淋巴結腫大，可導致上腔靜脈堵塞、心包填塞、皮下腫塊、脊髓壓迫等。惡性胸膜間皮瘤也可發生栗粒狀的播散。10%~20%的惡性胸膜間皮瘤患者可發生對側肺或腹膜腔的轉移。
惡性胸膜間皮瘤最常見的體徵與胸腔積液關係密切。部分患者（<1%）出現杵壯指（趾）。隨著惡性胸膜間皮瘤的進展，受累胸膜相對固定，並導致局部肺組織活動受限，易導致肺炎。體格檢查可發現皮下腫塊，一般發生在胸廓切開術和先前胸腔穿刺的部位。所謂“癌症綜合徵”包括消瘦、疲勞、惡病質、發燒、盜汗、血小板增多、血清蛋白減少，紅細胞沉降率升高和貧血等並不常見，但惡性胸膜間皮瘤病程後期則十分明顯。
疾病診斷
正確和快速的診斷對惡性胸膜間皮瘤的治療十分重要。診斷上最困難的是如何鑑別惡性胸膜間皮瘤和腺癌，尤其是腺癌侵犯到胸膜後鑑別難度更大。
影像學診斷常規胸部X線可以發現胸腔積液，偶爾還發現胸膜腫塊。患者最初表現為進行性增大的有包膜的腫塊；或表現為範圍廣泛、分葉的基底位於胸膜的腫塊；或者二者兼而有之。胸膜斑（良性胸膜纖維板）是指發生在壁層胸膜上的局限性纖維疤痕斑塊，提示曾有石棉暴露，但並非惡性胸膜間皮瘤的癌前病變。
增強CT掃描是評價惡性胸膜間皮瘤的常用檢查手段。CT掃描常常表現為單純的胸腔積液（74%的病例）或基於胸膜的腫塊（92%病例），伴或不伴葉間胸膜的增厚（86%病例）。18%的患者可見胸壁受累，常見於認為介入之後。目前尚未清楚為什麼惡性胸膜間皮瘤有些僅表現為局限型的腫塊，而有些則表現為均一的包繞肺的環狀腫塊。
核磁共振（MRI）有助於確定惡性胸膜間皮瘤的範圍，對於可行手術的患者，MRI能提供更多的分期信息，通常用於CT診斷腫瘤局部侵犯不明確，尤其是胸壁和膈肌受累情況。MRI也有助於確定局部病變如脊髓間皮瘤的放射治療的範圍。
PET-CT是鑑別良惡性胸膜病變的準確和可靠的無創檢查。PET-CT診斷惡性胸膜間皮瘤的敏感度和特異度分別為88.2%和92.9%。對胸外病變特別是淋巴結受累的情況，PET檢查也有獨到之處，而且有助於腫瘤的分期。
當臨床和放射學檢查懷疑存在間皮瘤時，胸腔鏡檢查是最好的確診方法，因其可獲得更多病理學信息。除了有手術禁忌症或是胸膜粘連的患者，均推薦進行胸腔鏡檢查，以便於明確診斷。
病理學診斷作為一種從漿膜腔的間皮細胞進展而來的惡性腫瘤，間皮瘤的準確診斷是建立在組織病理檢查基礎上的。但是，診斷依舊是困難的，因為間皮瘤是多種細胞異型性的癌症，從而產生很多誤導組織病理學確診的陷阱。並且，胸膜也是轉移性腫瘤的好發部位。
惡性胸膜間皮瘤的組織學構成包括纖維細胞和上皮細胞成分。根據組織形態惡性間皮瘤主要有3個亞型：上皮型、肉瘤型、雙相型（或混合型），分別占60%、20%和20%。
間皮瘤在其自然進展過程中是多變的，其他惡性腫瘤可能有假間皮瘤樣表現（如胸腺瘤、癌、淋巴瘤和血管瘤等），診斷時必須注意鑑別惡性胸膜間皮瘤的顯微鏡下表現多變，很容易與良性胸膜病變或者胸膜轉移性腫瘤相混淆，例如最常發生胸膜轉移的腫瘤肺癌和乳腺癌（分別為7%~15%和7%~11%），在標準切片固定進行HE染色的條件下，其細胞形態容易和間皮瘤混淆。此外，有些良性的胸膜炎症或者反應性胸膜病變（如心力衰竭、膠原性疾病、肺炎、消化系統疾病如肝硬化等所致的胸腔積液）中同樣存在間皮細胞的增生，並且這些患者與惡性胸膜間皮瘤的發病年齡相當，從而導致誤診。
在診斷過程中，應該首選胸腔鏡進行胸膜外觀檢查，同時進行多點、較深和組織量較大的活檢，必要時可包括脂肪和（或）肌肉組織，以評估腫瘤的侵襲程度。胸腔鏡檢查可為90%的病例提供確切診斷。
不推薦細針穿刺活組織檢查作為間皮瘤診斷的首選，因為其敏感性較低（30%）。也不推薦通過冰凍組織切片來對惡性胸膜間皮瘤進行診斷。
惡性胸膜間皮瘤的診斷應基於免疫組化檢查。免疫組化方法取決於間皮瘤的腫瘤亞型，是上皮樣的還是肉瘤樣的。
為了從腺癌中分辨出上皮樣間皮瘤，可採用兩種具有間皮瘤陽性診斷價值的標誌物[核標誌物，如抗鈣網膜蛋白和抗Wilms瘤抗原1抗體，或者膜標誌物抗上皮膜抗體（EMA）。對於上皮樣間皮瘤，可採用抗細胞角蛋白抗體（CK）5/6，抗D2-40或抗間皮素抗體等]以及兩種具有陰性診斷價值的標誌物（抗Ber-EP4抗體，一種膜標誌物；抗甲狀腺轉錄因子1抗體，一種核標誌物，或抗癌胚抗原單克隆抗體、抗B72-3抗體、抗MOC-31抗體、抗雌激素/孕酮抗體、抗EMA抗體、胞漿染色）以確認診斷。
為了鑑別肉瘤樣間皮瘤與鱗癌和移行細胞癌，推薦使用兩種廣譜的抗角蛋白抗體和兩種具有隱形預測價值的標誌物（如抗CD34抗體和抗B細胞淋巴瘤2抗體標誌物、抗結蛋白抗體、抗S100抗體）以明確診斷。單一抗體的免疫染色陰性並不能排除間皮瘤的診斷。
對於不典型的間皮細胞增生，目前還沒有可用的免疫組化標誌物來鑑別其良惡性。
血清間皮素相關蛋白（SMRP）是間皮素的一種可溶性結構。84%的惡性胸膜間皮瘤患者SMRP水平增高，部分患者（<2%）伴有肺或胸膜病變（表35-7-1）。超過60%的惡性胸膜間皮瘤患者在診斷時SMRP水平增高。SMRP水平的檢測是細胞學和組織學檢查的輔助診斷措施，早期進行胸腔鏡檢查取樣很重要。既然SMRP水平隨著惡性胸膜間皮瘤的進展而增高，隨著惡性胸膜間皮瘤的衰退或腫瘤的切除而降低，那么它可能有助於療效的監測。SMRP還可能有助於對惡性胸膜間皮瘤的篩查，曾有數名接觸石棉的健康者血清檢測SMRP水平增高，隨後都發現患有惡性胸膜間皮瘤，其中1名於檢測SMRP 增高6年後被診斷惡性胸膜間皮瘤。
表1 惡性間皮瘤和其它肺及胸膜疾病患者SMRP水平增高的頻率
| 疾病 | 總患者數 | SMRP增高患者數（%） |
| 間皮瘤 診斷時 任何時期 | 20 24 | 75 84 |
| 胸膜疾病 板樣或增厚 炎症 其他腫瘤 | 18 12 6 | 0 0 0 |
| 非累及胸膜的肺癌 | 30 | 3 |
| 非累及胸膜的肺部炎症 石棉沉滯症 | 22 | 5 |
| 其他炎症 | 61 | 2 |
惡性胸膜間皮瘤患者特別是進展期患者經常表現為非特徵性貧血、血小板增多症、紅細胞沉降率增高和微球蛋白水平增高。隨著疾病進展，常有肝功能檢測結果異常、血清蛋白減少及周圍性水腫。
肺功能檢查惡性胸膜間皮瘤患者典型的肺功能異常表現為限制性通氣功能障礙伴有最大呼氣流速增大。倘若胸腔積液的量無變化，用力肺活量的改變則可說明疾病進展或緩解。
基因檢測一項對16例惡性胸膜間皮瘤瘤體和4個正常胸膜樣本進行比較的初步研究顯示基因表達相關的能量、蛋白翻譯和細胞支架重構途徑同步上調。Gordon等通過測量3對基因表達水平來鑑別肺腺癌和惡性胸膜間皮瘤，其精確率達到99%。有關的基因包括編碼鈣視網膜蛋白和TTF1的基因，可以鑑別惡性胸膜間皮瘤和肺癌。
分期和預後
惡性胸膜間皮瘤確診後中位生存期為12個月。以下情況提示預後不良：男性患者、病變廣泛、身體狀況差、白細胞增高、貧血、血小板增多症、肉瘤樣組織學改變或PET-CT高代謝值等。某些生化標記物如環氧合酶-2和血管內皮生長因子（VEGF）表達、P16基因的高甲基化、血管生成增加以及腫瘤中SV40病毒陽性也都提示預後不良。患者的體力狀態和組織亞型是唯一的、重要的臨床預後因素。
CT、 MRI、PET-CT、胸腔鏡和縱隔鏡檢查有助於術前評估。腫瘤最後的分期取決於手術結果。推薦使用世界衛生組織（WHO）呼吸系統腫瘤分類（2004年），該分類系統為間皮瘤患者的診斷、預後和診治提供了一定基礎。
需要說明的是，因為診斷前的時間以及疾病進展率差異巨大，胸膜間皮瘤的預後難於評估。胸膜間皮瘤重要的預後因素是分期、年齡、行為狀態以及組織學類型。多種外科手段可使某些患者獲得長期帶瘤生存。積極外科治療對於上皮組織類型、淋巴結陰性和切緣陰性者可以提高生存，該類患者淋巴結狀態是重要的預後因素。局限期惡性胸膜間皮瘤的中位生存時間為16個月，廣泛期者為5個月。在進行胸膜外肺切除術前，可通過縱隔鏡儘可能多的了解縱隔淋巴結受累情況。Ⅰ期胸膜間皮瘤的預後明顯好於較晚期者。總體而言，因為發病相對較少，不同分期的確切生存信息有限。
疾病治療
外科治療手術在惡性胸膜間皮瘤治療中的地位仍然不確定。
手術目的是通過去除髒層腫瘤組織以解除壓迫所致肺不張。通過去除壁層腫瘤組織可緩解限制性通氣不足和胸壁痛。這一過程可通過開胸手術或閉合式電視輔助胸腔鏡手術（VATS）來完成，應優先考慮VATS。胸膜部分切除術/剝離術達不到治癒目的，但能緩解症狀，特別是對於化學性胸膜固定術無效、且有肺不張綜合徵的患者。
根治性手術的定義是指從半側胸廓去除所有肉眼可見的腫瘤。通過胸膜外肺切除術切除整個胸膜、肺、心包膜、膈膜，並進行系統淋巴結清掃，可達到此目的。研究顯示，根治術後患者中位生存期為20~24個月，術後死亡率降至5%，而復發率較高，約為50%。
普遍認為惡性胸膜間皮瘤化療療效差，有效率小於15%～20%，由於療效不佳，所以不推薦惡性胸膜間皮瘤患者常規接受化療。最近，一系列多中心研究結果顯示幾種新的化療方法取得了一定的效果。
培美曲塞（胸腔積液metrexed）是多種蛋白強有力的抑制劑，可以抑制包括胸苷酸合成酶和二氫葉酸還原酶等，這些酶都是DNA合成所必需的。一項多中心的III臨床研究結果表明，聯合用培美曲塞和順鉑長期治療448例患者其中位生存期（12.1月）比單用順鉑（9.3月）中位生存期長，有效率為41%（腫塊縮小至少50%）。
有兩項研究採用2,2-二氟脫氧胞嘧啶核苷（將“錯誤的核苷”整合進DNA）和順鉑聯合治療惡性胸膜間皮瘤，有效率分別為48%和33%，而且症狀和生活質量都得到改善。伊馬替尼（Imatinib）和吉非替尼（gefitinib）分別阻斷血小板生長因子和內皮生長因子的信息傳遞途徑從而達到抑制惡性胸膜間皮瘤生長的作用，但目前尚未得到該兩種藥物對於惡性胸膜間皮瘤具有確切療效的證據。
化療的最佳療程目前尚不清楚。患者在一線化療藥物治療後，如果臨床症狀改善和病情緩解，復發可以再使用相同的化療方案。
惡性胸膜間皮瘤對傳統的放療方法基本無效。對手術部位進行直接局部放療能夠預防腫瘤播散，放療還能緩解胸壁疼痛。由於惡性胸膜間皮瘤的播散特性（通常是播散到肺和葉間裂）降低了放療的療效。即使受累肺已經切除，放療的效果也十分有限。對於惡性胸膜間皮瘤患者實施放療取得相對好的放療方法是分次照射的改良強化放療，該法在根治手術後套用其療效比較可靠。雖然這種方法有助於控制局部復發，但仍有很多患者死於惡性胸膜間皮瘤轉移。在胸膜腔內使用放射性膠體和其他形式的短程放療在理論上是可行的，但結果卻令人失望。
生物調節製劑在惡性胸膜間皮瘤的生物治療中，干擾素和白介素是主要的試驗性藥物。目前，這兩種藥物的單藥療法未發現療效，也不推薦在臨床試驗之外使用。各個臨床試驗的劑量、給藥方法（胸膜內、皮下、肌肉和靜脈）、藥物類型和疾病分期各不相同，故對這些研究結果的解釋需要謹慎。
靶向治療一些生物靶向治療在肺癌、結腸癌和乳腺癌中顯現出來療效，但很少有研究適用於惡性胸膜間皮瘤。目前已進行試驗的藥物包括以下幾種。① 沙利度胺（抗血管生成藥物）：臨床試驗表明，接受治療患者疾病穩定時間>6個月，中位生存期為230天。② 貝伐單抗（單克隆抗體，血管內皮生長因子抑制劑）：有研究顯示，採用順鉑+吉西他濱進行治療的情況下，如再聯合貝伐單抗，並未提高療效。③ 吉非替尼：研究表明，吉非替尼對惡性胸膜間皮瘤患者沒有療效。④ 伊馬替尼：現有研究提示，其對惡性間皮瘤無效。⑤ 厄洛替尼：II期臨床研究未觀察到患者客觀緩解。
其他治療關於基因治療惡性胸膜間皮瘤，一項小樣本研究結果表明，6例化療無效的惡性胸膜間皮瘤患者接受瘤體注射包含有IL-2的牛痘疫苗用以調節免疫反應，最終沒有觀察到預期的療效。
光療指光線作用在光敏藥物上發生氧化反應以誘導細胞壞死。儘管遠期療效未明，但它能誘導惡性胸膜間皮瘤細胞數量減少。
幾項正在進行的關於抗血管原製劑研究，目標為血管內皮生長因子途徑，例如貝伐單抗、反應停、BAY43-9006和PTK787，還有其他惡性胸膜間皮瘤的阻滯劑，包括組蛋白脫醯酶抑制劑超硫基羥氨酸，蛋白質抑制劑、其他組蛋白脫醯酶和毒素標記的抗間皮克隆抗體等都正在用於惡性胸膜間皮瘤治療的研究中。
最近的研究提示大部分晚期惡性胸膜間皮瘤通過細胞凋亡誘導劑（例如2,2-二氟脫氧胞嘧啶核苷）和免疫治療相結合來針對抗原呈遞細胞（例如使用抗體介導的CD40分子）進行治療可以治癒。
復發性胸腔積液通過抽出胸液、胸腔內置入滑石粉或手術切除胸膜可以得到最好控制。通常在疾病早期實施胸膜固定術的療效最好，但是在獲得足夠的組織用於診斷之前，不能實施胸膜固定術。
惡性胸膜間皮瘤患者疼痛表現各異。局部胸壁受累的軀體疼痛，肋間神經或脊椎受累引起神經痛，器官受累引起播散性多臟器疼痛。疼痛控制困難時，可給患者提供鴉片製劑以持續緩解疼痛（每4小時注射一次嗎啡或每12小時服一次嗎啡緩釋劑），此時不必再考慮藥物的副作用。軀體疼痛通常使用非甾體類抗炎藥聯合鴉片製劑治療。神經性疼痛需要抗痙攣藥物，例如醯胺咪嗉(立痛定：一種抗驚厥和止痛的藥物）或2-丙基戊酸鈉(抗驚厥和癲癇藥)。有些患者需要更進一步的止痛治療，如膜內止痛法或神經阻斷。
胸腔積液或腫瘤引起肺擴張受限引起的呼吸困難很常見。口服小劑量嗎啡對減輕呼吸困難的感覺有效，同時能減輕相關的焦慮。吸氧或許有幫助，但是必須在出現血氧飽和度降低時才能使用。某些可逆性原因引起的呼吸困難去除原因後會取得一定的療效，例如抽出胸液和糾正貧血等。
社會心理因素在減輕惡性胸膜間皮瘤的症狀方面有重要意義。患者通常有憤怒和恐懼表現，且二者常混雜存在，治療惡性胸膜間皮瘤患者過程要注意到這些因素的綜合影響。
