小兒腎小管性酸中毒病因
分為原發性和繼發性。①原發性：屬於常染色體隱性遺傳疾病，亦有報告屬常染色體顯性遺傳的先天性遠腎單位缺陷。多在嬰兒期發病，散發性者可於任何時期發病。②繼發性：可由多種原因引起。繼發於先天性遺傳病如鐮狀細胞貧血、馬凡氏綜合症（Marfansyndrome）及愛唐綜合（EhlersDanlossynohome）；繼發於各種自身免疫性疾病，如全身性系統性紅斑狼瘡，高免疫球蛋白血症和慢性活動性肝炎等；各種原因造成的鈣磷代謝異常，如甲狀旁腺功能亢進症、甲狀腺機能亢進症等；還可因藥物如維生素D中毒，毒物中毒，此外，腎盂腎炎，梗阻性腎疾患也可導致DRTA。
症狀
小兒腎小管性酸中毒I型(遠曲管型),主要是泌H+障礙,當H+在體內堆積而發生酸中毒時骨鹽動用。目前認為造成骨病的主要原因有：①酸中毒時血pH下降,骨鈣游離入血,使鈣離子與酸性代謝產物結合排出;②酸中毒時尿鈣排泄增多;③酸中毒時骨礦失25(OH)D3轉為1、25(OH)2D3減少;④低血鈣引起繼發性甲狀旁腺功能亢進致尿磷增多,血磷降低,使骨吸收增加,加重骨病而致成人軟骨病,兒童佝僂病。本組5例É型RTA,均有佝僂病表現,其中1例病史6a,雙下肢有嚴重骨骼畸形。
II型(近曲管型),主要是吸收HCO3-障礙,呈有高氯血症性酸中毒,但多無骨骼改變,亦不出現腎鈣化,以嘔吐及生長遲緩為主要臨床表現,其生長發育落後程度與代謝性酸中毒的嚴重性及病程長短成正比。生長落後在RTA中常見,一般認為由於慢性酸中毒致鈣磷吸收障礙造成生長發育遲緩,但本組因生長落後,多飲多尿行生長激素刺激試驗6例,3例正常,3例確診為GHD。GH由垂體分泌,胰島素樣生長因子(IGF21)是GH依賴的生長因子。GH可調節腎IGF21合成,而近曲小管、遠曲小管和集合管都有IGF21受體表達。近年Chal2la等發現酸中毒的老鼠血中IGF21mRNA和長骨骺板上的IGF21表達均受到抑制,且IGF21mRNA和GH的變化似乎對酸中毒的細胞影響具有特異性,這為慢性酸中毒時生長遲緩提供了新的依據。
III型具有I、II型特點,大量HCO3隨尿排出,又伴尿酸化障礙。
IV型除具高氯血症性酸中毒,常伴高鉀血症,高鉀的形成與醛固酮及腎小管泌H+功能受損有關。
如無上述典型五低兩高特徵,而有持續性代謝性高氯性酸中毒,尿pH值在6以上,而一般酸中毒患者尿pH可下降至4.5
這在鑑別診斷有較大意義,在除外其他原因時,則RTA的可能性很大。筆者認為,對於具有生長發育遲緩、多飲多尿、肌無力、佝僂病、難以治療的慢性嘔吐、脫水等任一症狀者,只要血液持續偏酸而尿呈鹼性或中性者,均應警惕本病。
近年有學者提出,測定尿陰離子間隙分型,即尿中Cl->Na++K+提示為Ê型RTA,尿中Cl-<Na++K+則提示為É型RTA,與氯化銨負荷試驗分型相比,具有簡便快速之特點。
檢查
小兒腎小管性酸中毒2.測定血鉀 若為高血鉀症可診斷Ⅳ型RTA。若血鉀低或正常應測定尿pH並進一步作碳酸氫鈉試驗、中性磷酸鹽試驗及硫酸鈉試驗加以鑑別。
3.測定尿銨 目的在於排除近端腎小管酸中毒和非腎性高氯性酸中毒。如尿銨＜50mmol/d，應考慮遠病腎小管酸中毒。
4.X線檢查 骨骼X線攝片顯示活動性佝僂病、骨質疏鬆、骨齡延遲，或伴有伴病理性骨折、股骨頭無菌壞死、泌尿繫結石及腎鈣化。
5.B超檢查 腎臟B超可存在雙腎皮質瀰漫性損傷、腎發育不良、雙腎積水、雙腎輸尿管擴張或雙腎鈣鹽沉著。
6.超聲檢查 I型患兒的腎髓質回聲顯著增高,高回聲錐體圍繞腎竇呈放射狀排列,與皮質分界清晰,內部呈光亮的細點狀回聲,後方無聲影或淡聲影。皮質區和集合系統回聲正常。彩色都卜勒顯示:早期腎血管樹仍可較規則地顯示至腎小葉間動靜脈，隨著病程的延長,腎髓質內沉積物的聚集,逐漸形成了對血管的壓迫,主要受累的是段動脈和葉間動脈,弓形動脈以下血流減少重者皮質區血供呈星點狀。II型患腎無一例出現腎鈣積。
治療
小兒腎小管性酸中毒2、鉀鹽補充 腎小管酸中毒除高氯性酸中毒外，由於遠端腎小管腎單位H+排泌障礙，H+-Na+交換減少，競爭性的K+-Na+交換增加，致使排鉀過多，造成低鉀血症；近端腎小管由於NaHCO3的大量丟失，血漿容量減少，引起繼發性醛固酮增多，結果是NaCl重吸收增加，代替丟失的NaHCO3而產生高氯血症酸中毒；吸鈉排鉀引起明顯的低鉀血症，因此鉀的補充十分重要，當有明顯低鉀血症時，應先補鉀鹽再糾正酸中毒，以免誘發低力爭上遊危相。常含有鉀鹽的枸櫞酸鹽合劑，開始劑量2～4mmol/(kg·d)，分3～4次口服，患有近端腎小酸中毒者最大劑量為4～10mmol/(kg·d)方能維持正常血鉀濃度。治療過程中根據病情及血鉀濃度調整用量。因氯化鉀含有氯離子應慎用。
葡萄糖酸鈣4、維生素D治療慢性酸中毒可影響維生素D及鈣代謝，特別在無端腎小管酸中毒並有明顯佝僂病時需補充維生素D。它可促進胃腸黏膜和腎小管對鈣的吸收，提高血鈣濃度，有利於骨的礦化。可選用以下維生素D製劑；①普通維生素D2或D3，劑量可自5000～10000U開始，漸加量，個別可高達10萬U/d。②25（OH）D，50μg/d，或雙氫速變固醇0.1～0.2mg/d。③1.25（OH）2D，劑量為0.5～1.0μg/d，可收到良好療效，治療過程中必須密切監測血鈣，開始每周查1次，以後可每月1次。當血鈣恢復正常，佝僂病症狀減輕時，應減量，以防發生高鈣血症及維生素D中毒。
5、利尿劑對Ⅰ，Ⅲ型病例可減少腎臟鈣鹽沉積；對重症Ⅱ型病例需大量使用碳酸氫鹽時，不僅可以提高碳酸氫鹽的腎閾，減少尿中丟失，還可以減少鹼性藥物的用量；對Ⅳ型腎小管酸中毒同時使用利尿劑有助於糾正酸中毒和降低血鉀濃度。
6、Ⅳ型腎小管酸中毒的治療 除按原則糾正酸中毒外，由於其病理改變缺乏醛固酮或遠端腎小管及集合管對醛固酮反應低下，腎小管對NaHCO3的重吸收減少，NaHCO3排出增多，尿排酸、排鉀、排銨減少，致使H+及K+在體內瀦留，引起代謝性酸中毒和高鉀血症。故Ⅳ型患兒禁忌補鉀。Ⅳ型腎小管酸中毒常見於Addison病，先天性腎上腺皮質增生症（又稱腎上腺生殖器綜合徵）及腎發育不良等，須補充糖皮質激素或鹽皮質激素，目前常用的糖皮質激素為氫化可的松，劑量10～20mg/m2,鹽皮質激素多套用氟氫可的松，劑量0.15mg/m2。
如腎小管酸中毒並有腎濃縮功能受損，必須供給充分的水分，每日大約2～5l/m2。
鑑別
鑑別診斷主要與慢性腎功能衰竭、嚴重脫水酸中毒、垂體性侏儒症以及腎性尿崩症等病鑑別。
預防
佝僂病併發症
可出現佝僂病、發育遲緩、低鉀抽搐、病理性骨折、腎鈣化或腎結石、肢體畸變乃至腎功能衰竭等併發症。
