疾病概述
妊娠合併糖尿病臨床表現：患糖尿病的孕婦在妊娠期體重可以驟增、明顯肥胖，或出現三多一少（多食、多飲、多尿和體重減輕）症狀；亦可出現外陰瘙癢、陰道及外陰念珠菌感染等；重症時可出現酮症酸中毒伴昏迷，甚至危及生命。
根據其定義，該類糖尿病包括妊娠前即已存在但妊娠期間才診斷的和隨著妊娠期而發生的2類，同時它既包括糖尿病，又包括糖耐量減低（impairedglucosetolerance，IGT）和空腹血糖不良（impairedfastingglucose，IFG）。部分患者在妊娠前即已經診斷糖尿病或糖耐量減低，妊娠後持續存在或進行性加重。
症狀體徵
妊娠合併糖尿病1、妊娠期血容量增加、血液稀釋，胰島素相對不足；胎盤分泌的激素（胎盤生乳素、雌激素、孕激素等）在周圍組織中具有抗胰島素作用，使母體對胰島素的需要量較非孕時增加近一倍。腎小球濾過率增加和腎小管對糖的再吸收減少，造成腎排糖閾降低，使尿糖不能夠正確反映病情，故不宜以此計算胰島素的需要量。妊娠期間，隨妊娠進展，空腹血糖開始下降，胎盤生乳素還具有脂解作用，使身體周圍的脂肪分解成碳水化合物及脂肪酸，故妊娠期糖尿病比較容易發生酮症酸中毒。
2、分娩期宮縮大量消耗糖原以及產婦進食減少，容易發展為酮症酸中毒。
3、產褥期由於胎盤拌出以及全身內分泌激素逐漸恢復到非妊娠期水平，胰島素的需要量相應減少，若不及時調整用量，極易發生低血糖症。
糖尿病對妊娠的影響：
1、對孕婦的影響
（1）糖尿病患者多有小血管內皮細胞增厚及管腔變窄，易並發妊高征，其發病率較非糖尿病孕婦高4-8倍。子癇、胎盤早剝、腦血管意外發生率也增高。
（2）糖尿病時，白細胞有多種功能缺陷，趨化性、吞噬作用、殺菌作用均顯著降低。糖尿病孕婦極易在妊娠期及分娩期發生泌尿生殖系統感染，甚至發展為敗血症。
（3）羊水過多發病率較非糖尿病孕婦增加10倍，原因不明，可能與羊水中含糖量過高，刺激羊膜分泌增加有關。羊水過多使胎膜早破及早產發病率增高。
（4）因胎兒發育較大，常導致胎兒性難產及軟產道損傷。由於巨大兒或某些胎兒緊急情況，手術產率增高。
（5）由於胰島素缺乏，葡萄糖利用不足產程延長及產後出血。
2、對胎兒及新生兒的影響
（1）巨大兒發生率高達25％-42％。由於孕婦血糖高，通過胎盤轉運，而胰島素不能通過胎盤，使胎兒長期處於高血糖狀態，刺激胎兒胰島β細胞增生，產生大量胰島素，活化胺基酸轉移系統，促進蛋白、脂肪合成和抑制脂肪分解作用，使胎兒巨大。
（2）畸形胎兒發生率為6％—8％，為正常孕婦的3倍。發生機制不清，可能與早孕時的高血糖有關，也可能與治療糖尿病藥物有關。
（3）死胎及新生兒死亡率高。糖尿病常伴有嚴重血管病變或產科併發症，影響胎盤血供，引起死胎、死產。新生兒主要由於母體血糖供應中斷而發生反應性低血糖和由於肺泡表面活性物質不足而發生新生兒呼吸窘迫綜合徵，增加了新生兒死亡率。另外，糖尿病時由於手術產多，早產多，或因病情嚴重提前終止妊娠，均可影響新生兒成活率。
疾病病因
妊娠合併糖尿病1、妊娠期血容量增加、血液稀釋，胰島素相對不足；胎盤分泌的激素（胎盤生乳素、雌激素、孕激素等）在周圍組織中具有抗胰島素作用，使母體對胰島素的需要量較非孕時增加近一倍。腎小球濾過率增加和腎小管對糖的再吸收減少，造成腎排糖閾降低，使尿糖不能夠正確反映病情，故不宜以此計算胰島素的需要量。妊娠期間，隨妊娠進展，空腹血糖開始下降，胎盤生乳素還具有脂解作用，使身體周圍的脂肪分解成碳水化合物及脂肪酸，故妊娠期糖尿病比較容易發生酮症酸中毒。
2、分娩期宮縮大量消耗糖原以及產婦進食減少，容易發展為酮症酸中毒。
3、產褥期由於胎盤排出以及全身內分泌激素逐漸恢復到非妊娠期水平，胰島素的需要量相應減少，若不及時調整用量，極易發生低血糖症。
診斷檢查
妊娠合併糖尿病2、對下列情況孕婦，如有糖尿病家族史、進行性肥胖、不明原因的羊水過多症、重複分娩先天畸形兒、不明原因的死胎、巨大胎兒、不明原因的新生兒死亡，應作有關糖尿病的檢查。
3、正常孕期可出現微量尿糖，故糖尿病的診斷須靠糖耐量試驗，或餐後2h血糖，如＞11.1mmol／L（200mg／dl）為異常。
糖尿病患者一旦被確定已孕，除定期產前檢查外，還須作內分泌科檢診，接受產科與內分泌科的共同診治。
1、對糖尿病已合併重要臟器損傷者，應早期行人工流產。
2、飲食控制按早餐1／5，中餐、晚餐各2／5，晚飯後4h可增加少量夜餐，總熱量不變。
3、降糖藥治療。孕期不宜口服降糖藥，而應改用不能通過胎盤的胰島素。胰島素治療適用於單純飲食控制血糖不滿意者，即空腹血糖＞5.8mmol／L（105mg／dl），餐後1h血糖＞6.7mmol／L（120mg／dl），或出現持續性酮尿症者。
治療方案
妊娠合併糖尿病（1）整個孕期均應採用胰島素治療。宜選短效及中效製劑，使餐前血糖不超過5.6mmol／L（100mg／dl），亦不發生低血糖。孕28周后，胰島素需要量逐漸增加，到臨產及分娩後又降至孕前水平，應密切監測血糖，定期測HbA1c（糖化血紅蛋白），精確調整胰島素用量。為確保胎兒健康發育，整個孕期可使用胰島素強化治療（多次皮下注射胰島素或連續皮下胰島素輸注）。
（2）胰島素計量：應由內科醫師及產科醫師聯合根據不同情況進行調整，以防用量過大發生低血糖症或用量不足的酮症酸中毒。
（3）胰島素用法：孕期與分娩後用皮下注射，產時則改用靜脈滴注法。若僅糖耐量異常者，仍以控制飲食、適當活動和放鬆情緒為主的治療。
分娩期處理
（1）分娩時間僅有糖耐量異常者可孕38周入院，嚴密監護下足月自然分娩；胰島素治療病情穩定無母嬰併發症者，孕37～38周分娩；有母嬰併發症者酌情孕34～36周分娩。
（2）分娩期胰島素使用：停用皮下注射，改為靜脈滴注。至於胰島素用量，應根據產婦進食量的多少、產程進展快慢、需否手術、血糖值等，由產科與內科醫師研究決定。分娩後停靜脈滴注，一般改為孕晚期用量的1／4皮下注射。產後1周左右，胰島素用量恢復到孕前用藥量，孕前不須用胰島素者，產褥期也多可不用。
（3）產科處理：①糖尿病者有胎位不正、產程延長、巨大胎兒、可能有肩難產、或有胎兒窘迫可能時，宜行選擇性剖宮產。②若從陰道分娩，應儘量減少產婦體力消耗，縮短產程。③預防產後出血。④注意無菌操作，予抗生素預防感染。
（4）新生兒處理：①因其較非糖尿病兒脆弱，須置高危嬰兒室，嚴密觀察病情變化及早發現治療RDS。②低血糖的防治。出生lh後餵10％葡萄糖水10～30ml，l／4h；24h後改母乳餵養。有條件者可監測血糖，根據血糖結果，調節口服糖水量。③低血鈣的防治，可口服或靜脈滴注10％葡萄糖酸鈣，劑量以元素鈣75mg／（kg?d）計算。
（5）若發生酮症酸中毒，則須加大胰島素量治療（詳見內分泌科糖尿病昏迷一節）。
預防
由於妊娠合併糖尿病臨床症狀不明顯，因此，早期篩查非常重要，在孕24～28周做50g葡萄糖篩查實驗，可以較早篩出妊娠合併糖尿病。如果孕婦短期內體重增加過快，胎兒較正常胎齡偏大，羊水過多，孕婦有多飲、多食、多尿等症狀，要及時化驗血糖。一旦確診為妊娠合併糖尿病，要在醫生指導下調整飲食，嚴格控制血糖，以保證母嬰安全。
