乳酸酸中毒

乳酸酸中毒(lactic acidosis，LA)是糖尿病患者一種較少見而嚴重的併發症，一旦發生，病死率高，常高達50%以上。糖尿病患者常因套用雙胍類藥物(主要為苯乙雙胍，即降糖靈)而誘發LA隨著降糖靈的淘汰臨床LA已相對少見。乳酸是葡萄糖代謝中間產物。

基本信息

• 中文名：乳酸酸中毒
• 外文名：lactic acidosis，LA
• 就診科室：內科
• 發病部位：全身

流行病學

丙酮酸

葡萄糖的分解分為有氧氧化和無氧酵解。有氧氧化指是體內糖分解產生能量的主要途徑。葡萄糖在無氧條件下分解成為乳酸這雖然不是產生能量的主要途徑但是具有重要的病理和生理意義在正常情況下糖酵解所產生的丙酮酸，在脂肪、肌肉、腦等組織內大部分三羧酸循環氧化，而少部分在丙酮酸羧化酶(PC)的催化下經草醯乙酸而進入糖原導生，在肝及腎再生成糖丙酮酸進入三羧酸循環需丙酮酸脫氫酶(PDH)及輔酶(NAD)催化當糖尿病和飢餓時PDH受抑制，NAD也不足，則丙酮酸還原為乳酸增多加之ATP不足，丙酮酸羧化酶(PC)催化受限，故糖原異生也減少，則丙酮酸轉化為乳酸，以致血乳酸濃度急劇上升。

糖尿病病人因體內乳酸堆積而引起代謝性酸中毒者稱之為糖尿病乳酸性酸中毒(DLA)，乳酸酸中毒病死率常在50%以上，尤其血乳酸＞25mmol/L病死率高達80%。

病因：

乳酸酸中毒

LA大部分是獲得性，由於遺傳缺陷(PDH、三羧酸循環或呼吸鏈缺陷)所致的“先天性LA”甚為罕見。以下主要討論獲得性LA。常見的獲得性LA的原因可分為以下2類：組織缺氧(A型)和非組織缺氧(B型)，但臨床上多數LA是A型和B型的混合，涉及到乳酸和質子的產生與清除兩方面問題。

1.A型 ①組織低灌註：血管通透性升高和張力異常；左心功能不全，心輸出血量降低；低血壓休克；②動脈氧含量降低：窒息；低氧血症(PaO2＜35 mmHg)；一氧化碳中毒；嚴重貧血。

2.B型 ①常見疾病：糖尿病、敗血症、肝腎功能衰竭、癌症、瘧疾和霍亂等；②藥物或毒素：雙胍類、乙醇甲醇、氰化物、硝普鹽煙酸、兒茶酚胺、解熱鎮痛藥、萘啶酸異煙肼、鏈佐新、山梨醇、腸外營養、乳糖、茶鹼古柯鹼、雌激素缺乏等；③遺傳性疾病：G-6磷酸脫氫酶缺乏果糖16-二磷酸酶缺乏，丙酮酸羧化酶缺乏，丙酮酸脫氫酶缺乏及氧化磷酸化缺陷；③其他情況：強化肌肉運動和癲癇大發作。糖尿病乳酸性酸中毒屬B型。

發病機制

血小板病理圖

1.敗血症休克與乳酸酸中毒 敗血症休克時，內毒素和其他細菌產物始動一系列代謝反應導致機體炎症介質、細胞因子和血管活性物質的合成和釋放，損害血管舒縮張力升高微血管通透性促進白細胞和血小板的聚集。液體從毛細血管滲漏使有效循環血容量和心輸出量降低(循環細菌產物亦可直接損害左室功能)。最終，上述變化致系統性血壓的下降，繼之，腎上腺和交感神經活性增高導致血管收縮和選擇性皮膚及內臟器官(包括肝臟和腎臟)血流量下降。上述代謝和血流動力學因素導致乳酸產生增加。肝門脈血流量的降低亦限制了肝臟對乳酸的攝取。組織低灌注降低氧的供給，導致呼吸鏈功能和氧化磷酸化障礙。線粒體合成ATP不足時，不能有效氧化NADH和消耗質子細胞質內ATP水平下降，刺激PFK活性和糖酵解速度增加。ATP缺乏和系統性pH下降亦抑制肝臟和腎臟耗能的糖原異生，進一步抑制組織清除乳酸的能力。動物實驗和臨床研究顯示敗血症時，PDH活性降低，丙酮酸不再被轉向三羧酸循環。最終敗血症休克時，乳酸和H+產生增加和清除減少而發生LA。

2.癌症與乳酸酸中毒 癌症時，惡性腫瘤細胞一般存在內在的無氧糖酵解活性增強，如此在腫瘤細胞大量存在時，總體乳酸產生增加與大多數癌症有關的LA見於血液系統惡性腫瘤或腫瘤廣泛肝臟浸潤。癌症患者的LA，大多數情況是由於腫瘤細胞乳酸產生增加，同時伴有肝腎功能不全或敗血症，損害乳酸和質子的攝取和被利用。

3.糖尿病和乳酸酸中毒 2型糖尿病基礎狀態，常見有輕微的高乳酸血症，主要可能與乳酸的氧化缺陷有關。另外，胰島素缺乏(絕對或相對)，PDH活性降低，線粒體丙酮酸利用減少，糖酵解作用增強致乳酸生成增多。DKA時血乳酸濃度可能增高數倍，加重代謝性酸中毒，DKA時高乳酸血症部分可能是由於酮體抑制肝臟攝取以及循環血容量降低使組織灌注不足所致。糖尿病高滲非酮症昏迷(NHK)較DKA更易導致嚴重的LA，因NHK常見於老年人，繼發肝腎和心肺功能不全的危險性明顯增加。

臨床表現

乳酸酸中毒臨床表現常被各種原發疾病所掩蓋，尤其當患者常已合併存在多種嚴重疾病如肝腎功能不全、休克等；另一組症狀除原發病外以代謝性酸中毒為主。起病較急，有不明原因的深大呼吸、低血壓、神志模糊、嗜睡、木僵及昏迷等症狀，有時伴噁心、嘔吐、腹痛，偶有腹瀉，體溫可下降。

臨床上有上述表現，懷疑LA時，應測定血乳酸水平，如血乳酸濃度＞2mmol/L血pH值≤7.35[HCO3-]≤10mmol/L，而無其他酸中毒原因時，可診斷為LA；但有學者認為動脈血乳酸濃度≥5mmol/L，pH值≤7.35為LA；血乳酸＞2.5mmol/LpH值≤7.35為高乳酸血症。
併發症：合併感染者，給予抗生素控制感染同時加強護理及治療。

診斷

高血糖知識

建立診斷的關鍵在於對本症有高度警惕性和足夠的認知能力值得注意的是乳酸性酸中毒有時可伴隨酮症酸中毒和高滲性非酮症高血糖昏迷存在，因而增加診斷上的複雜性此外尚需除外尿毒症和水楊酸中毒等其他原因造成的酸中毒。

休克狀態下伴酸中毒者，可不經血乳酸測定，即可診斷為乳酸性酸中毒但在無組織灌注不良的酸中毒者，則必需檢測血乳酸水平，才能確定診斷。

糖尿病乳酸性酸中毒的診斷要點為：

1.患有糖尿病，但多數患者血糖不甚高，沒有顯著的酮症酸中毒。

2.血乳酸水平顯著升高，多在5mmol/L以上是診斷乳酸性酸中毒的主要根據。血乳酸水平超過正常(＞1.8mmol/L)，在2～5mmol/L時，多呈代償性酸中毒這種只有乳酸過高而無酸中毒者，可診斷為高乳酸血症。

3.酸中毒的證據如pH＜7.35，血碳酸氫根＜20mmol/L，陰離子間隙＞18mmol/L等。如能排除酮症酸中毒腎功能衰竭等診斷，結合血乳酸水平顯著升高即可確認為糖尿病乳酸性酸中毒。
鑑別診斷：

1.臨床上，對昏迷、脫水兼酸中毒、休克的患者，特別對原因不明、呼吸有酮味、血壓低而尿量仍較多的病人，均應警惕乳酸酸中毒存在的可能性。有的為糖尿病合併DKA單獨存在；有的為糖尿病合併如尿毒症、腦血管意外等其他疾病所致昏迷；有的或因其他疾病昏迷後又誘發了酮症酸中毒等，均應小心予以鑑別。一般通過詢問病史、體格檢查化驗尿糖、尿酮血糖、血酮及二氧化碳結合力血氣分析等，大多可明確診斷

2.與糖尿病急性代謝紊亂所致DKAHNDC和LA以及糖尿病急性併發症低血糖昏迷相鑑別。

檢查

1.血丙酮酸相應增高，達0.2～1.5mmol/L，乳酸/丙酮酸≥30mmol/L。

2.血漿滲透壓：正常範圍。

3.血pH值明顯降低；CO2CP下降，可低至10mmol/L以下；陰離子間隙擴大可達20～40mmol/L。

4.血乳酸水平顯著增高，是診斷本症的關鍵所在，血乳酸水平多超過5mmol/L其結果高低與預後有關。

5.血酮體 不增高或輕度增高。

預後：由於本症預後危重，又無滿意地治療方法，其死亡率極高。有人報導嚴重的乳酸性酸中毒死亡率約為50%當血乳酸水平超過25mmol/L時則罕見存活者。故對本症必須提高警惕，體現預防為主。
預防：糖尿病乳酸酸中毒的預防主要注意兩點：①對需用雙胍類降糖藥治療的病人，儘量選用比較安全的二甲雙胍，不用苯乙雙胍(降糖靈，DBI)；②對有嚴重肝、腎功能不全，心、肺功能不全及休克的病人忌用二甲雙胍或DBI。