中 風
第一臨床醫學院
中風病中醫內科教研室
(神經內科)
導 學
主要內容
中風的基本概念,歷史沿革,病因病機,診斷,相關檢查,鑑別診斷,辨證要點,治療原則,分證論治,後遺症,轉歸預後,臨證要點.
重點
中風的概念與診斷,病因,病位,主要病機,中經絡與中臟腑的治療,後遺症的治療.
1.掌握中風的診斷,病位,病機要點,及中經絡的分證治療與中臟腑的分證與搶救治療.
2.熟悉中風的範圍,相關檢查,鑑別診斷,辨證要點,治療原則,後遺症的辨證治療.針灸,按摩,推拿,燙療對中風康復治療的積極作用.
3.了解中風的發病情況,轉歸預後,臨證要點及歷史沿革.
導 學
一,概述——概念
(一)定義
中風病是由於陰陽失調,氣血逆亂,致腦脈痹阻或血溢腦脈之外引起的以突然昏仆,不省人事,半身不遂,口眼喎斜;或不經昏仆,僅以半身不遂,口舌喎斜,言語不利,偏身麻木為主要表現的一種病證.
(二)證候特徵
1,主症:神昏,半身不遂,言語蹇澀或不語,口舌歪斜,
偏身麻木.
2,次症:頭痛,頭暈,眩暈,嘔吐,二便失禁或不通,
煩躁,抽搐,痰多,呃逆.
3,舌象:舌強,舌歪,舌卷,舌暗紅帶紫或絳紅,舌有
瘀斑.
4,脈象:弦,弦滑,弦細或結或代等.
5,四大主證特點(昏,癱麻,喎,蹇)
(1)神昏
輕者:神思恍惚,迷濛,嗜睡或昏睡.
重者:昏迷或昏憒.
伴隨症狀:譫妄,躁擾不寧等.
(2)半身不遂
輕症:肢體力弱活動不利.
重症:完全癱瘓.
急性期:半身不遂多見患肢鬆懈癱
軟,少數為肢體強痙拘急.
後遺症期:患肢強痙攣縮,尤以手
指關節僵硬,臥伸不利最為嚴重.
(3)口舌歪斜
伸舌時多歪向癱瘓肢體,伴流涎,
多與半身不遂共見.
(4)言語蹇澀或不語
輕症:言語遲緩不利,吐字不清,
自覺舌體發僵.
重症:中風不語.
6,先兆症狀
素有眩暈,頭痛,耳鳴,突然出現一過性言
語不利或肢體麻木,視物昏花,甚則暈厥,
一日內發作數次,或幾日內多次復發.
一,概述——源流
(一)病名
《內經》
仆擊,大厥,薄厥,偏枯,偏風,風痱等.
漢 • 張仲景《金匱要略》首創"中風" .(外風)
元 • 王履《醫經溯洄集 • 中風辨》
外風——真中風,內傷——類中風.
"… …因於風者,真中風也!因於火,因於氣,因於
濕者,類中風而非中風也."
(二)病因病機
1,與體質,飲食,七情有關.
《靈樞 刺節真邪》
"虛邪偏客於身半,其入深,內居營衛,營衛稍
衰,則真氣去,邪氣獨留,發為偏枯."
《素問 通評虛實論》
"仆擊,偏枯……肥貴人則膏梁之疾也."
《素問 生氣通天論》
"陽氣者,大怒則形氣絕,血菀於上,使人薄厥"
2, 唐宋以前——內虛邪中
《金匱要略 中風歷節病脈證治》
"寸口脈浮而緊,緊則為寒,浮則為虛;寒虛相搏,邪
在皮膚;浮者血虛,絡脈空虛;賊邪不瀉,或左或右;
邪氣反緩,正氣即急,正氣引邪,喎僻不遂.邪在於
絡,肌膚不仁;邪在於經,即重不勝;邪入於腑,即
不識人;邪入於髒,舌即難言,口吐涎."
3, 唐宋以後——內風立論
是中風病因學上的一大轉折.
元末明初•王履《醫經溯洄 中風辯》:"中風者,非外來風邪,乃本氣自病也.凡人年逾四旬,氣衰之際,或因憂喜忿怒,傷其氣者,多有此疾.壯年之時無有也,若肥盛則間有之,亦是形盛氣衰而如此."
(1)腎水不足,心火暴盛.
劉完素(河間)《素問玄機原病式 火類》
"中風癱瘓者,非謂肝木之風實甚而卒中也,亦非外
中於風爾,由乎將息失宜,而心火暴甚,腎水虛
衰,不能制之,則陰虛陽實,而熱氣怫鬱,心神昏
冒,筋骨不用而卒倒無所知也."（2)正氣自虛
李東垣《醫學發明 中風有三》
"故中風者,非外來之風邪,乃本氣自病也.凡人
年逾四旬,氣衰之際,或因憂喜怒傷其氣者,多
有此疾."
(3)濕痰化熱生風
朱震亨《丹溪心法 中風》
"按《內經》已下,皆謂外中風邪,然地有南北
之殊,不可一途而論.……西北二方,亦有真
為風所中者,但極少爾.東南之人,多是濕土
生痰,痰生熱,熱生風也."
(4)內傷積損
張介賓《景岳全書 .非風》
"非風一證,即時人所謂中風證也.此證多見
卒倒,卒倒多由昏憒,本皆內傷積損頹敗而然,
原非外感風寒所致."
(5)肝陽化風
葉天士《臨證指南醫案 中風》
"類者偽也,近代以來,醫者不分真偽……今葉氏發明
內風,乃身中陽氣之變動.肝為風髒,固精血衰耗,水
不涵木,木少滋榮,故肝陽偏亢,內風時起.治以滋液
熄風,濡養營絡,補陰潛陽,如虎潛,固本,復脈之類
是也." (6)氣虛血瘀
王清任《醫林改錯 • 半身不遂論敘》
半身不遂,虧損元氣,是其本源.……非因
跌仆得半身不遂,實因氣虧得半身不遂.制
定:補陽還五湯治療氣虛血瘀證的中風,有
明顯的效果.
(三)辨證——辨閉,脫二證
李中梓《醫宗必讀 總論》
"凡中風昏倒,先須順氣,然後治風……最要分
別閉與脫二證明白.如牙關緊閉,兩手握固,
即是閉證……若口開心絕,手撒脾絕,眼合肝
絕,遺尿腎絕,聲如鼾肺絕,即是脫證."
(四)預後判斷
清•張璐《張氏醫通 中風門》
"不治諸證:發直吐沫,搖頭上竄,魚口氣
粗,直視,眼小目瞪,喉聲如鋸,面赤如
妝,汗出如珠,循衣摸床,神昏不語,頭
面手足,爪甲青黑,大吐大瀉,吐血下血,
其脈堅急躁疾短澀者,皆不治."
(五)預防
清•李用粹《證治匯補 中風》
"平人手指麻木,不時眩暈,
乃中風先兆,須予防之."
總之,中風的理論淵於《內經》,充實於
《金匱》,發展於金元,較成熟於明清.
一,概述——範圍
急性腦血管疾病,出現
中風表現者.
缺血性
短暫性腦缺血發作,
腦血栓形成,腔隙性梗死,
腦栓塞
出血性
高血壓性腦出血,腦
血管畸形或動脈瘤出血,
蛛網膜下腔出血
年老體衰積勞內傷情志過極飲食不節勞欲過度
陰陽失調氣血逆亂腦脈瘀阻腦失濡養
陰虧於下肝陽暴張陽化風動血隨氣逆挾痰挾火
橫竄經絡蒙蔽清竅血不循腦脈溢於脈外
中風
(缺血性)
中風
(出血性)
二,病因病機——病因
1,內傷積損
年老體虛內傷積損縱慾傷精久病 氣血耗傷勞倦過度
正氣虛弱
氣虛血滯
腦脈瘀阻
陰虛陽動
挾氣血痰火
蒙蔽清竅
中
風
"年四十而陰氣自半,起居衰矣."
"人至五六十歲,氣血就衰,乃有中風之病."
"卒倒多有昏憒,本皆內傷積損頹敗而然."(張景岳)
2,情志過極,化火生風
七情失調
瘀阻腦脈
肝氣鬱滯血行不暢
陰虛(素體)
水不涵木
肝陽驟亢
五志過極
血隨氣逆上擾元神神明失用
心火暴盛
風火相煽
中
風
"多因喜怒思恐悲五志有所過極而卒中者,由五志過極,皆為熱甚故也".
3,痰濁內生,化熱生風
"肥貴人則膏粱之疾"
"濕生痰,痰生熱,熱生風也."
聚濕生痰痰郁化熱
脾失健運
氣不化津
膏粱厚味肝木素旺木旺乘土
肝火內熱
煉津成痰
痰熱互結
風陽夾痰橫竄經絡上蒙清竅
中
風
4,氣候驟變,氣血阻滯
氣血不足脈絡空虛
氣候突變
風邪乘虛入中
氣血痹阻
痰濕素盛形盛氣衰
外風引動內風
痰濕閉阻
中
風
年老體弱 氣虛 運行無力 腦脈瘀滯不通
積損正虛
久病氣血虧損 陰血虧虛 陰不制陽 內風動越
上擾清竅
痰濁,瘀血
煩勞過度 易引動風陽 氣火俱浮 中經絡
上壅清竅脈絡
痰濁,瘀血
過食厚味 脾運失健 痰濁內生 上蒙清竅
痰熱互結
痰郁久化熱 壅滯經脈 中臟腑
素體肝旺 克伐脾土
情 肝失條達 久郁化火 灼津成痰
志 氣機郁滯 血行不暢 瘀結腦脈
失 暴怒傷肝 肝陽暴張
調 風火相煽 血隨氣逆 上沖犯腦
或心火暴盛
中風病因病機圖
病因——臟腑功能失調,正氣虛弱.
誘因——情志過極,勞倦內傷,飲食不節,用力
過度,氣候驟變等.
病位——在腦,與心,肝,脾,腎密切相關.
病理基礎——肝腎陰虛
基本病機——陰陽失調,氣血逆亂,上犯於
腦.不外風(肝風),火(肝火,心火),
痰(風痰,濕痰,痰熱),氣(氣逆,氣
滯),虛(陰虛,氣虛,血虛),瘀(血
瘀).
病性——本虛標實,上盛下虛.
本:肝腎陰虛,氣血衰弱 .
標:風火相煽,痰濕壅盛,氣逆血瘀.
互相轉化
中經絡——肝風夾痰,橫竄經絡,血脈瘀阻,氣血不
能濡養機體.
中臟腑——風陽痰火蒙蔽腦竅,氣血逆亂,上沖於腦.
閉 證——
脫 證——風陽痰火,耗灼陰精,陰虛及陽,陰竭陽
亡,陰陽離決.
中腑——肝陽暴亢或痰熱腑實或風痰上擾
中髒——風陽痰火內閉神竅,腦絡瘀阻
陽閉——痰火瘀熱
陰閉——痰濁瘀阻
恢復期——氣血失調,血脈不暢
後遺症期——留滯經絡,氣血不暢
肝腎陰虛,氣血虧損,風火痰瘀
三,診斷——診斷依據
1.臨床主證:半身不遂,口舌喎斜,言語不利,
偏身麻木,甚則神志恍惚,迷濛,神昏,昏憒.
2.起病形式:多為急性起病.
3.多有誘因:情緒激動,勞累,酗酒,氣候驟變.
4.多有先兆症狀:頭暈,頭痛,肢體麻木,無力
等症.
5.年齡:好發中老年.
6.頭顱C T ,M R I 可發現梗塞病灶與出血病灶.
CT示腦出血
CT示腦梗塞
CT示出血性梗塞
MRI示腦動脈瘤
MRI示腦梗塞
1.口僻
俗稱吊線風,臨床表現主要症狀為口眼歪斜,多伴有耳後疼痛.因口眼歪斜有時伴有流涎,言語不清,無半身不遂.
周圍性面癱
2.癇病
為發作性疾病,突然昏仆,不省人事,四肢抽搐,口吐白沫,喉可有異常叫聲,醒後如常人,青少年多見.
3.厥證
昏仆不省人事時間一般較短,多伴見面色蒼白,四肢厥冷,一般移時甦醒,醒後無半身不遂,口舌喎斜,失語等後遺症.
醒後如常人,發作時有抽,叫,涎,有反覆發作病史.
癇 病
昏迷時間較短,醒後如常人.
厥 證
昏迷時間一般較長,伴口舌歪斜,語言不利,半身不遂.
突然昏倒,不省人事.
中臟腑
個性
共性
鑑別點
中風(中臟腑)與厥證,癇證鑑別表
三,診斷——鑑別診斷
4.痙病
以四肢抽搐,項背強直,甚至角弓反張為主症.亦可伴神昏,但多出現在發生抽搐後,無半身不遂,口舌歪斜等症狀.
5.痿病
本病一般無神昏,有肢體癱瘓,活動無力,緩慢起病,兩下肢癱或四肢癱,肌肉可見萎縮,中風病後遺症期由於肢體廢用亦可見肌肉萎縮.
三,診斷——相關檢查
1,CT,MRI,TCD,DSA
2,眼底,實驗室檢查
3,腦脊髓檢查
四,辨證論治——辨證要點
1,細訪病史,多有先兆
先兆症狀——反覆發作性眩暈,頭痛,或一
過性肢麻,口舌歪斜,言語蹇澀,若急性起
病,以半身不遂,口舌歪斜,言語蹇澀為首
發症狀者便可作出診斷.但起病即見神志障
礙者,需進一步了解病史和體檢.
2,辨病性
(1)內風動越:若素有頭痛,眩暈等症,突然出現半
身不遂.或見神昏,抽搐,肢體強痙拘急.
(2)痰濁壅盛:咯痰較多或神昏,喉中痰鳴,舌苔白
膩.
(3)邪熱:面紅目赤,口乾口苦,或項背身熱,躁擾
不寧,大便秘結,小便黃赤.
(4)陽氣虛衰:肢體鬆懈癱軟,舌質紫暗,為陽氣不
足,瘀血較甚.
(5)恢復期及後遺症期:多表現為氣陰不足.
氣虛——肢體癱瘓,手足腫脹,口角流涎,
氣短自汗;
陽氣虛衰——畏寒肢冷;
陰虛內熱——心煩少寐,口乾咽乾,手足
心熱,舌紅少苔.
中經絡——無神志障礙,病位淺,病情輕.
中臟腑——有神志障礙,病位深淺,病情重.
3,辨中經絡和中臟腑
4,辨病勢順逆,輕重
(1)起病即出現昏憒,為實邪閉竅——中髒,
病位深,病情重.
(2)邪擾清竅或痰濁瘀血蒙塞清竅,神志時
清時昧者,是正邪交爭的表現——中腑.
(3)發病後病人逐漸進入神昏,瞳神變化,
發生頭痛,嘔吐,項強者,說明正氣漸衰,
邪氣日盛——病情加重.
(4)先中臟腑(神昏),神志逐漸較清,半身
不遂未見加重並 有恢復者,病由中臟腑
向中經絡轉化——病勢為順,預後多好.
(5)目不能眴,或見瞳神大小不等,或見呃逆
頻頻,或突然昏憒,四肢抽搐不已,或背
腹驟然灼熱而四肢發涼及至手足厥逆,或
見戴陽及嘔血症——病勢逆轉,預後不好.
5,辨閉,脫證
神昏,牙關緊閉,口噤不開,肢體強痙
陽閉
陰閉
面赤身熱,氣粗口臭,躁擾不寧,舌苔黃膩,脈弦數.
面白唇暗,靜臥不煩,四肢不溫,痰涎壅盛,舌苔白膩,脈沉滑或緩
四,辨證論治——辨證要點
閉 證
昏,癱,痙(噤),閉.
脫證——昏憒無知,目合口開,四肢鬆懈癱軟,
手撒肢冷汗多,二便自遺,鼻息低微.
內閉外脫——內閉清竅未開而見外脫虛象已露.
閉證多見於中風驟起,病性以實為主,脫證則
多由閉證惡化轉變而成,病性危篤,預後兇險.
憒,癱,軟,開,遺
脫 證
閉 證
閉證和脫證
四,辨證論治——辨證要點
急性期——發病2周以內,中臟腑類可至1個月
恢復期——發病2周后或1個月至半年以內
後遺症期——發病半年以上
6,辨分期
四,辨證論治——治療原則
1,急性期
急則治標——平肝熄風,清熱滌痰,化痰通腑,活血
通絡等法;(中經絡)
閉證——熄風清火,豁痰開竅,通腑瀉熱;
脫證——治本為先,益氣回陽,扶正固脫;
內閉外脫——醒神開竅,扶正固本兼用;
2,恢復期及後遺症期
扶正祛邪——育陰熄風,益氣活血等法;
3,配合針灸,按摩及其他康復法治療.
四,辨證論治——分證論治
1,肝陽暴亢
主症:半身不遂,肢體強痙,口
舌喎斜,言語不利.
兼次症:眩暈頭脹痛,耳鳴,面紅
目赤,心煩易怒,口苦咽乾,便秘
尿黃.
舌象:舌質紅或絳,苔黃或黃燥.
脈象:弦或弦數.
(一)中經絡
病機分析
半身不遂肢體強痙口舌喎斜言語不利
素體肝旺情志不遂肝鬱化火過食辛辣菸酒刺激
夾痰橫竄經絡
風陽上擾清竅
頭昏脹痛面紅目赤
肝經鬱熱
口苦咽乾易怒便秘尿黃
肝火擾心
心中煩熱
肝陽上亢,肝經實火
舌質紅或絳,苔黃或黃燥,脈弦或弦數
肝陽驟亢陽化風動
治法:平肝潛陽,活血通絡.
方藥:天麻鉤藤飲.
天麻,鉤藤——平肝熄風;
生石決明——鎮肝潛陽;
川牛膝——引血下行;
黃芩,山梔子——清肝瀉火;
杜仲,桑寄生——補益肝腎;
茯神,夜交藤——養血安神;
益母草——活血利水.
類方對比
熄風止痙,兼能化痰通絡
鎮潛清降,兼能舒肝和中
偏於清瀉肝熱兼養血安神
特點
平肝熄風,清熱止痙
滋補肝腎,鎮肝熄風
平肝熄風,清熱瀉火
功效
羚羊角 鉤藤 桑葉 菊花 白芍 生地 甘草貝母 竹茹 茯苓
牛膝 白芍 龜板玄參 天冬 代赭石 龍骨 牡蠣 茵陳 川楝子 麥芽 甘草
天麻 鉤藤 牛膝石決明 桑寄生杜仲 黃芩 山梔朱茯苓 夜交藤益母草
組成
羚羊鉤藤湯
鎮肝熄風湯
天麻鉤藤飲
方名
肝火偏盛——龍膽草,夏枯草以清瀉肝火;
舌絳苔燥,口乾,五心煩熱——女貞子,何首烏,
生地黃,山萸肉以滋陰柔肝;
心中煩熱——生石膏,龍齒以清熱安神;
痰多,言語不利較重——膽南星,竹瀝,石菖蒲等
以清熱化痰;
舌苔黃燥,大便秘結不通,腹脹滿——大黃,芒硝,
枳實等以通腑泄熱.
中經絡轉為中臟腑——牛黃清心丸或安宮牛黃丸.
臨床套用
主症:肌膚不仁,手足麻木,半身不遂,
肢體拘急,口舌喎斜,言語不利.
兼次症:頭暈目眩.
舌象:舌質暗,苔薄白或白膩或滑數.
脈象:弦滑 .
2,風痰阻絡
病機分析
素體痰濕內盛嗜食肥甘厚味
中焦失運聚濕生痰痰郁化熱熱極生風
風痰搏結
流竄經絡血脈痹阻氣血不通
半身不遂手足拘急口舌喎斜言語不利
痰阻中焦清陽不升
頭暈目眩
經絡不暢失於濡養
肢體麻木
舌苔白膩,脈弦滑
舌質暗
瘀血
痰濕內盛
治法:化痰熄風通絡 .
方藥:化痰通絡湯
半夏,茯苓,白朮 —健脾燥濕 ;
膽南星,天竺黃 —清熱化痰 ;
天麻—平肝熄風;
香附—疏肝理氣;
丹參—活血化瘀;
大黃—通腑泄瀉 .
主治痰厥,頭昏暈,活血通絡之力不如化痰通絡湯.
主治風痰上擾,眩暈頭痛,胸悶嘔惡,但活血之力不如化痰通絡湯.
特點
導痰,下氣開郁
燥濕,化痰熄風
功效
半夏 天南星 枳實 橘紅 赤茯苓
半夏 白朮 天麻 茯苓 橘紅 甘草
組成
導痰湯
半夏白朮天麻湯
方名
類方對比:
臨床套用
瘀血重:桃仁,紅花,赤芍以活血化瘀;
煩躁不安,苔黃膩,脈滑數:加黃芩,梔子以清
熱瀉火;
頭暈,頭痛:加全蠍,鉤藤,菊花,夏枯草以平
肝熄風.
語言不清:菖蒲,遠志以祛痰宣竅.
3,痰熱腑實
主症:半身不遂,言語不利,口舌喎斜.
兼次症:腹脹便秘,口黏痰多,午後面紅煩熱.
舌脈:舌紅,苔黃膩或黃燥;脈弦滑大.
素體脾虛痰盛
飲食不節,損傷中氣
水濕不化,聚濕為痰
痰濕壅滯,郁而化熱
痰熱互結
生風,流竄經絡
半身不遂,言語不利,口舌喎斜
痰熱熏灼大腸燥熱
傳化失司腑氣不通
腹脹便秘
痰濁中阻清陽不升
痰濕內停氣不化津
口黏痰多
陽明實熱
痰熱壅盛陽明腑實
午後面紅煩熱
舌紅,苔黃膩或燥,脈弦滑大
病機分析
治法:通腑泄熱化痰.
方藥:星蔞承氣湯
瓜蔞,膽南星——清熱化痰;
生大黃,芒硝——蕩滌腸胃
通腑泄熱
熱象明顯——山梔,黃芩.
腑氣通後——清熱化痰,活血通絡.
痰盛——竹瀝,天竺黃,川貝母;
頭暈頭痛,目眩耳鳴——天麻,鉤藤,菊花,珍珠母,
石決明以平肝熄風潛陽;
口乾舌燥,苔燥或少苔,年老體弱便秘傷津——生地
黃,玄參,麥冬以滋陰液.
臨床套用
4.氣虛血瘀
主症:半身不遂,肢體癱軟,偏身麻木,言語不利,口舌喎斜.
兼次症:面色 白,氣短乏力,心悸自汗,便溏,手足腫脹.
舌脈:舌質暗淡,苔薄白或白膩.
脈象:細緩或細澀.
年老體衰
元氣虧虛
久病
久臥
病機分析
氣虛不能鼓動血脈運行,血行阻滯,脈絡不暢
半身不遂,肢體癱軟言語不利,口舌喎斜
偏身麻木
面色蒼白
心悸
自汗,短氣乏力
舌質暗淡,脈細緩或細澀
瘀阻腦脈
血行不暢經脈失養
瘀血內停氣虛血不上榮
心血瘀阻心脈失養
氣虛不攝
氣虛血瘀
氣虛血瘀
治法:益氣活血通絡.
方藥:補陽還五湯
黃芪——補氣;
桃仁,紅花,川芎
歸尾,赤芍,地龍
養血活血化瘀
氣虛——黨參或人參;
口角流涎,言語不利——石菖蒲,遠志以化痰利竅;
心悸,喘息,失眠——炙甘草,桂枝,酸棗仁,龍眼肉以溫
經通陽,養心安神;
小便頻數或失禁——桑螵蛸,金櫻子,益智仁以溫腎固攝;
肢軟無力,麻木——桑寄生,杜仲,牛膝,雞血藤以補肝
腎,強筋骨.
臨床套用
5,陰虛風動
主症:半身不遂,口舌喎斜,言語
不利.手指潤動;
兼次症:手足心熱,肢體麻木,五
心煩熱,失眠,眩暈耳鳴,腰酸.
舌象:舌質紅或暗紅,苔少或光剝
無苔.
脈象:弦細或弦細數.
瘀血
病機分析
虛風內動
房勞過度精血暗耗久病失養耗傷真陰
陰不足陽有餘陰不制陽相火妄動
虛風上擾橫竄經絡
半身不遂口舌喎斜言語不利手指潤動
肢體麻木
陰血不足經脈失養
虛熱內擾
心煩不寐五心煩熱
頭暈耳鳴
腎精不足,腦髓不充
舌質紅,苔少或無苔,脈弦細數
陰虛內熱
舌暗
治法:滋陰潛陽,熄風 通絡.
方藥:鎮肝熄風湯
生赭石,生龍骨,生牡蠣—鎮肝潛陽;
龜板,白芍,玄參,天冬—滋養肝腎;
川楝子,牛膝—引氣血下行;
生麥芽,茵陳—清肝舒郁;
甘草—調和諸藥.
臨床套用
痰熱——天竺黃,竹瀝,川貝母,瓜蔞,膽南星
以清熱化痰;
心煩失眠——黃芩,山梔子,夜交藤,珍珠母
以清熱安神;
頭痛,重——石決明,夏枯草以清肝熄風;
潮熱盜汗,五心煩熱——黃柏,知母,地骨皮
以清相火;
腰膝酸軟——女貞子,旱蓮草,枸杞子,杜仲,
何首烏等以補益肝腎;
(二)中臟腑
1,閉證
(1)風火閉竅
主症:突然昏仆,不省人事,半身不遂,肢體強痙,口舌喎斜.
兼次症:兩目斜視或直視,面紅目赤.口噤,項強,兩手握固拘急,甚則抽搐.
舌象:舌紅或絳,苔黃燥或焦黑;
脈象:脈弦數.
病機分析
素體肝旺暴怒傷肝煩勞過度
肝陽暴張陽化風動氣血逆亂直衝犯腦
流竄經絡
半身不遂,肢體強痙言語不利,口舌喎斜
內風擾動
兩目斜視或直視
肢強,口噤,項強,兩手握固,甚抽搐
肝主筋,風火相煽,則筋脈拘急
舌苔焦黑
舌紅或絳,苔黃燥,脈弦數
邪熱熾盛傷津
神識欠清或昏糊
蒙蔽清竅
治法:清熱熄風,醒神開竅.
方藥:天麻鉤藤飲配用紫雪丹,或安宮牛黃丸鼻飼
天麻鉤藤飲——平肝熄風潛陽;
紫雪丹,安宮牛黃丸——清熱涼血,
解毒開竅清熱熄風,醒神開竅
清熱熄風
醒神開竅
臨床套用
肝火盛——龍膽草,黃連,夏枯草以清肝瀉火;
抽搐——僵蠶,全蠍,蜈蚣以熄風止痙;
挾痰熱——天竺黃,竹瀝,石菖蒲以清熱滌痰;
熱盛迫血妄行,症見鼻衄,嘔血——生地
黃,丹皮,大黃,水牛角以清熱涼血止血;
腹脹便秘——大承氣湯以通腑泄熱.
類方對比
輕下熱積
峻下熱結
通腑瀉熱化痰
功效
大黃 厚朴枳實
大黃 芒硝厚朴 枳實
膽南星 全瓜蔞生 大黃 芒硝
組成
小承氣湯
大承氣湯
星蔞承氣湯
方名
(2)痰火閉竅
主症:突然昏仆,不省人事,半身不遂,肢體強痙
拘急,口舌喎斜.
兼次症:鼻鼾痰鳴,面紅耳赤,或見抽搐,兩目直
視,項背身熱,燥擾不寧,大便秘結,氣粗口臭.
舌象:舌質紅或紅絳,苔黃膩或黃厚乾.
脈象:滑數有力.
火內盛
病機分析
素體肥胖復因勞累飲食偏嗜情感過極
痰濕內盛郁而化熱
心火熾盛
痰火閉阻
閉竅
昏倒不省人事半身不遂,肢體強痙拘急,口舌喎斜,面紅目赤,兩目直視,抽搐
上擾氣道受阻
鼻鼾痰鳴
躁擾不寧
擾心
項背身熱,大便秘結
內結陽明
腑氣不通
舌質紅,苔黃膩或黃厚乾,脈滑數有力
治法:熄風清火,豁痰開竅.
方藥:羚羊鉤藤湯加減,配合至寶丹或安宮牛黃丸鼻飼.
羚羊角,鉤藤,珍珠母,石決明——平肝熄風;
膽南星,竹瀝,半夏,天竺黃,黃連——清熱化
痰;
菖蒲,鬱金——化痰開竅.
至寶丹,安宮牛黃丸——辛涼開竅醒腦.
臨床套用
痰熱盛——鮮竹瀝,膽南星,猴棗散以清熱化痰;
火盛——黃芩,山梔子,石膏以清熱瀉火;
煩擾不寧——石菖蒲,鬱金,遠志,珍珠母以化痰開
竅,鎮心安神;
大便秘結,口臭,腹脹滿,日晡潮熱——大承氣湯以
通腑瀉熱.
病歷分析
一73歲女性病人晨起時講話不清,伴右側肢體不能活動10個小時入院.其間出現抽搐一次,持續約5分鐘自行消失.既往有糖尿病病史.查體:體溫,呼吸,血壓均正常,脈搏88次/分,意識清楚,不完全性運動性失語,心肺檢查未見異常,右側中樞性面舌癱,右側肢體肌力2級,腦膜刺激征陰性,病理征陰性.舌紅,苔少,脈弦細.
請分析該病人應診斷什麼病 主要應與哪些疾病相鑑別 並做出診療計畫
(3)痰濕蒙閉
主症:突然昏仆,不省人事,半身不遂,
肢體鬆懈,口舌喎斜.
兼次症:痰涎涌盛,面白唇暗.四肢不
溫,甚則逆冷.
舌象:舌質暗淡,苔白膩.
脈象:沉滑或緩.
病機分析
痰濕內生
素體氣虛痰盛年老體衰勞累過食辛辣菸酒及情志不調
上犯蒙蔽清竅
昏仆,不省人事
半身不遂口舌喎斜
流竄經絡
肢體鬆懈
濕性粘滯重著
四肢不溫甚則逆冷麵白唇暗
氣機受阻陽氣不充肌膚
舌質暗淡,苔白膩,脈沉滑或沉緩
陽氣不足濕痰內盛
氣不化津
治法:燥濕化痰,醒神開竅 .
方藥:(1)滌痰湯
半夏,陳皮,茯苓,竹茹 —化痰燥濕;
膽南星,菖蒲—豁痰開竅;
枳實—降氣和中消痰;
人參,茯苓,甘草—健脾益氣;
(2)蘇合香丸—辛香解郁開竅.
四,辨證論治——分證論治
臨床套用
抽搐——天麻,鉤藤以平肝熄風.
舌暗瘀斑,脈澀——桃仁,紅花,丹參以活血
化瘀;
四肢厥冷——制附子,桂枝,細辛以溫陽散寒.
四,辨證論治——分證論治
2,脫證(元氣衰敗)
主症:突然昏仆,不省人事,汗出如珠,目合口
張,肢體癱軟,手撒肢厥.
兼次症:氣息微弱,面色蒼白,瞳神散大,二便
失禁.
舌象:舌質淡紫,或舌體捲縮,苔白膩.
脈象:脈微欲絕.
脈微欲絕
病機分析
情志失調飲食不節
久病臟腑精氣已衰
陽浮於上陰竭於下陰陽離決
元氣已脫神志失守
神昏
四肢百骸無真氣充養而失用
氣息微弱瞳神散大手撒肢厥汗出如油舌捲縮面色蒼白二便失禁
真陽外脫陰寒凝滯
舌質淡紫
陽氣大虛脈道鼓動乏力
治法:益氣回陽,扶正固脫.
方藥:參附湯合生脈散加味.
人參——大補元氣;
制附子——溫壯元陽;
生脈散——益氣養陰.
參麥針,參附針,生脈針靜脈滴注.
汗出不止——黃芪,煅龍骨,煅牡蠣,五
味子以斂汗固脫;
瘀滯——丹參,赤芍;
面赤足冷,虛煩不安,脈極虛弱或突現脈
大無根——陽氣稍復而真陰不足,此為陰
虛陽脫之證,當以地黃飲子以填補真陰,
溫壯腎陽.
臨床套用
1,半身不遂
主症:半身不遂,患肢癱軟不用,或肢體麻木,口
舌喎斜.
兼次症:少氣懶言,納差,自汗,面色萎黃,或患
肢強痙而屈伸不利,或見患肢浮腫.
舌象:舌質淡紫或紫暗,或有瘀斑,苔薄白或白膩;
脈象:弦澀或脈細無力.
(三)後遺症
四,辨證論治——分證論治
病機分析
病久氣血已傷氣血虧虛
口舌喎斜,舌強言語不利甚失語
絡道空虛
痰瘀內阻
氣血虧虛血脈痹阻筋脈失養
偏身麻木半身不遂
舌淡紫或紫暗,或有瘀斑,脈弦澀
陰虧血少,風陽內動
肢體強痙屈伸不利
血瘀
少氣懶言,納差,自汗;面色萎黃;脈細無力
氣虛
治法:益氣活血,通經活絡.
方藥:補陽還五湯
黃芪——補氣
歸尾,赤芍,桃仁
紅花,川芎,地龍
養血活血,通經活絡
口舌喎斜——白附子,全蠍,僵蠶以祛風通絡;
肢體浮腫——茯苓,澤瀉,防己等淡滲利濕;
上肢偏廢——桂枝,桑枝以通絡;若下肢癱軟無力
甚,兼見筋脈拘急,腰膝酸軟,步履不堅——桑寄
生,川牛膝,川續斷,鹿筋,杜仲等補益肝腎;
肢體強痙拘攣,屈伸不利,兼見頭暈頭痛,目赤
耳鳴,舌質紅絳,苔薄黃,脈弦——鎮肝熄風湯加減
以平肝潛陽,熄風通絡.
臨床套用
針灸和推拿
治法——疏通經脈,調和氣血 .
常取穴位——肩髃,曲池,合谷,外
關,內關,環跳,陽陵泉,足三里,三
陰交,解溪,崑崙等.
手法——補法或平補平瀉法
中醫腦病科部分特色療法
2,言語不利
主症:言語謇澀或失語.
兼次症:舌強,口舌喎斜,口角流涎,肢體麻木,半身不遂.
舌脈:舌質暗,苔膩;脈滑.
舌暗苔膩,或紫暗或瘀斑,脈弦澀或脈滑
病機分析
痰瘀阻絡
風痰瘀血
阻滯舌本脈絡
舌強,言語不利,甚失語
痰瘀阻絡,氣血運行不暢
肢體麻木,半身不遂
痰瘀
治法:祛風化痰,宣竅通絡 .
方藥:解語丹.
天麻,白附子,南星——祛風化痰;
全蠍,羌活——搜風通絡;
遠志,石菖蒲,木香——化痰宣竅;
針灸治療:治以祛風豁痰,通竅活絡.常取穴位有內關,通里,廉泉,三陰交,啞門,風府,金津玉液等
丹參,紅花,雞血藤——活血通絡.
言語不利兼見心悸氣短
腰膝酸軟,潮熱盜汗
臨床套用
腎虛精氣不能上承,地黃飲子加減
鎮肝熄風湯加減
患肢強痙拘攣屈伸不利,兼見頭暈頭疼,目赤耳鳴,舌質紅絳,苔薄黃,脈弦
平肝潛陽熄風通絡
桑寄生,川牛膝,鹿筋
,川續斷,杜仲等;
下肢痿軟無力
筋脈拘急,腰膝酸軟,步履不堅
補益肝腎
針灸
治則:疏通經絡,調和氣血.
主穴:大腸,胃經腧穴
輔穴:膀胱,膽經腧穴
常取穴位:肩髃,曲池,合谷,外關,內關,環
跳,陽陵泉,足三里,三陰交,解溪,崑崙等.
手法:補法或平補平瀉法.
推拿
常用手法:推,按,捻,搓,拿,
擦等.
重點:患側顏面部,背部,肢體.
常用穴:風池,肩井,天宗,肩
髃,曲池,手三里,合谷,環跳,
陽陵泉,委中,承山等.
五,預防調護
1.密切觀察病情變化.
急性期病情極不穩定,短時間內可出現多種變證,故應密切觀察病情,掌握疾病動態,並採取相應的應對措施.
重點觀察神志,瞳神,氣息,脈象等變化
2.防止併發症.
中風病的併發症較多,且對預後轉歸影響很
大,故應加強護理,預防併發症的發生.
防止褥瘡——
防止肺部感染,口腔感染——
防止尿路感染——
防窒息——
神昏——鼻飼
3.康復護理
早期——被動運動為主,並進行肢體按摩,之
後以主動運動為主.
中風言語謇澀或失語——語言訓練
綜合治療——針灸,推拿,按摩,拔火罐等.
原則——康復護理應做到耐心,循序漸進
4.慎起居,調情志飲食
體育鍛鍊——太極,氣功,散步等.
情緒——心情舒暢和情緒穩定,避免精神刺激;
飲食——多食瓜果蔬菜,避免過食肥甘厚味及
嗜煙酗酒.
5.重視中風先兆症狀(TIA)
中老年人,經常出現一過性頭暈,肢麻肉剔
者,乃中風先兆.應引起重視,及早診治,
以防發生中風.
清•李用粹《證治匯補 中風》
"平人手指麻木,不時眩暈,乃中風先
兆,須予防之."
五,預防調護
五,預防調護
6,重視預防中風的發生(一級預防)
朱丹溪:"眩暈者,中風之漸也."
元 羅天益《衛生寶鑑 中風門》"凡大指,次
指麻木或不用者,三年中有中風之患."
7.避免中風復發(二級預防)
《雜病源流犀燭 中風源流》曰:"若風病即愈,
而根未能懸拔,隔一二年或數年必再發,發
則必加重,或至喪命,故平時宜預防治之,
第一防暴怒鬱結,調氣血,養精神,又常服
藥以維持之,庶平可安."
六,轉歸(預後)
(一)中經絡患者如失治誤治,或雖經治療
病情未能控制,可向中臟腑轉化,預後較差.
(二)中臟腑患者向中經絡轉變,預後多較
好.
(三)中臟腑者若出現呃逆頻頻,嘔血,壯
熱,喘促,瞳神大小不一,或出現脫證證候
者,病情危篤,預後不良.
(四)多次中風者預後亦較差.
(五)無論中經絡或中臟腑,雖經救治,均終
因腦脈受損,致病程遷延而成為中風后遺症.
中風患者的預後轉歸不盡相同,主要取決
於體質的強弱,正氣的盛衰,邪氣的深淺,
病情的輕重,診治及時,正確與否,及調
養是否得當等多種因素.
大部分
七,臨證要點
一,結合辨病,掌握其預後.
二,正確使用通下之法.
三,出血性中風可配涼血化瘀法.(犀角地黃湯)
四,中風后遺症的治療.
八,近年中醫藥治療,研究進展
中藥灌腸治療中風病臨床研究
馬維成等用自擬灌腸Ⅰ號方(適用於痰熱腑實證.生大黃10～15g後下,芒硝10～15g沖,厚朴6～10g,枳實6～10g,瓜蔞30～60g,膽星6～10g.)和自擬灌腸Ⅱ號方(適用於陰虛風動證.生地20g,玄參20g,白芍20g,肉蓯蓉20g,大黃15g後下,芒硝15g沖.)治療50例 ,療效優於對照組,χ2=28.13,P<0.01 .北京中醫雜誌,2003,22(1):72
八,近年中醫藥治療,研究進展
綜合康復療法治療中風182例
黃文仲等套用保持正確體位,加強功能鍛練,
肢體按摩,針刺,中藥及綜合康復療法治療
中風182例.結果:總有效率97.2%.陝
西中醫,2003,24(2):130
解毒降濁法在中風病中的地位
劉 軻等回顧了解毒降濁法治療中風理論的形成,分析了瘀,痰久甚成毒,毒損腦絡在中風的發生,發展,演化過程中的病理作用,並從現代研究角度闡明其病理作用基礎,確立了解毒降濁法在防治腦卒中的地位.遼寧中醫雜誌,2003, 30(11):398
九,小結
1.中風病是中老年人多發病,常見病,病
死率 高,致殘率高.
2.病因以積損正衰為主,病位在腦,與心,
肝,腎,脾密切相關,病機多由氣血逆亂,
導致腦脈痹阻或血益腦脈外.
3.臨床分為中經絡,中臟腑兩大類,九個
證候.
4.病性為本虛標實,在本為肝腎陰虛,氣
血衰 少,在標為風火相煽,痰濕壅盛,瘀
血阻滯,氣血逆亂.
5.治療以為平肝熄風,清化痰熱,化痰通
腑,活血通絡,醒神開竅,育陰熄風,益氣
活血為法
6.儘早開始康復治療如針灸,按摩,各種
運動,作業療法.
健側臥位
患側臥位
仰臥位
早期床上活動,向患側翻身
床上橋式運動
站立平衡訓練
步行訓練
1.中風病的主症是什麼
2.中風病的病因有哪些 病機是什麼
3.中風病的病位在哪裡 還與哪些髒密切相關
4.中經絡,中臟腑如何區別
5.中風病如何分期
6.中風病各證的證治是什麼
複習思考題
請分析該病人應診斷什麼病 主要應與哪些疾病相鑑別 並做出診療計畫 (診斷;辯證;治法;方藥.)
鍾某,男,68歲,有高血壓病史十餘年,近年來常感頭暈.
昨晚因事與人爭吵後,突然仆倒,不知人事,面色潮紅,口眼歪斜,牙關緊閉,呼吸氣粗,口臭身熱,躁動不安,兩手握固,大便七天未解,右側肢體偏癱,舌紅,苔黃膩,脈弦滑而數.
病歷分析
