KTS綜合症

克-特綜合徵(Klippel-Trenaunay綜合徵)是一種較少見的疾病,由於血管造影技術和設備的更新,對該病的認識有了新的提高。KTS可發生於上下肢或盆腔和腹腔的主幹靜脈,病變的性質可能是一段主要靜脈發育不全或閉塞,也可能是被纖維束帶、異常肌肉或靜脈周圍的鞘膜所壓迫。1975年Pisko Dubienski統計文獻中僅報導過300例左右,而在1985年Servelle報導了由他處理的病例768例。現在一些臨床醫師對該病認識不足,仍發生一些誤診誤治的情況,給病人增加痛苦。

疾病病因

1900年Klippe和Trenaunay兩名醫師首先報導此征,描述它有3個主要臨床表現:①血管瘤;②軟組織和骨質增生,病肢增粗和過長;③淺靜脈曲張。1918年Parkes-Weber又報導另一種肢體先天性疾病,除了上述3個主要症狀外,還有動靜脈瘺存在,被稱為Parkes-Weber綜合徵(簡稱PWS),限於當時診斷水平,由於KTS的臨床表現與PWS以及其他一些血管瘤病變有較多相似之處,造成對KTS認識混淆。

20世紀60年代以後,各家對KTS的認識趨於一致,認為KTS和PWS是屬於兩種不同性質的病變。1983年Gloviczki等通過同位素檢查,發現有些KTS的病例,也伴有動靜脈瘺,但是這些動靜脈瘺不屬於“低分流者”,就是“不活動者”,它的分流遠低於PWS,臨床上不起作用。

KTS的病因至今不詳,男女發病率基本相等,沒有家族史追溯,也未發現有遺傳史因素,至今還不清楚,KTS是在胚胎髮育過程中哪一個階段或時期發生。

綜合Servelle報導,1943~1976年他所施行手術的614例中,病變位於下肢者489例,上肢80例,上下肢20例,所有四肢13例,雙下肢12例。在患病的下肢中,〉50%病變位於膕靜脈,30%左右同時累及膕靜脈和股淺靜脈,15%左右只累及股淺靜脈,病變的性質以及受累靜脈主要被外界壓迫著最多見。

疾病症狀

多發生在出生後不久,或者在幼兒開始行走時開始出現。在Servelle的報導中,臨床主要表現為肢體增長、水腫、淺靜脈曲張、血管瘤和營養障礙性病變等。KTS三聯症表如下:

⑴ 血管痣或血管瘤:這是最早出現的症狀,大多在出生時至幼年時被發現,典型者為紫紅或深紫色,扁平的點狀皮內毛細血管痣,但有些病人的血管瘤可以向深層發展,侵及皮下組織、肌肉、甚至胸、腹腔內,患肢血管痣數目不等,分布範圍也有很大不同,一般占患肢的一部分,有的遍及整個肢體,甚至可遍布患側的肢體和軀幹及健側肢體。

⑵組織增生:患肢的軟組織和骨質均有增生使患肢增粗增長,可見嬰兒、幼年、少年、青年或成人期被發現。病變在下肢者,多發於膝關節以下;大腿部有明顯水腫而增粗者,多伴有淋巴系統病變,少數病人患側臀部亦增大和肥厚。

患側的下肢周長一般增加4~5cm,嚴重者〉15cm,患肢長度一般增加3~4cm,最大者可增加〉12cm,患足一般較健側為大。X線攝片可見長骨的皮質增厚。Servelle認為i,肢體增長是靜脈回流障礙所引起。

⑶淺靜脈曲張:患肢多有明顯的淺靜脈曲張,一般出生〈1年出現,隨年齡增長而日益加重。Meyers等曾將淺靜脈曲張分為要腰-足型最常見,即患側下肢的外側面出現明顯的曲張靜脈,Dodd等稱它為“外側靜脈畸形”。正常狀態下這支靜脈在胎兒形成的第2個月內即閉合,而在KTS的病例中,這支靜脈卻保持開放,並在出生後形成一支明顯的曲張靜脈。

淺靜脈曲張顯然與深靜脈病變所引起的回流障礙有關。病變位於膕靜脈者,膝關節周圍有側支形成,在內測有擴大的大隱靜脈,在外側則有一些伸向關節表面的粗大靜脈,另外在正中有一支與坐骨神經伴行的粗大靜脈,引流腓腸肌靜脈叢中的部分的血液,這支靜脈往往通過坐骨和臀切跡進入盆腔,最後流入骼內靜脈。當股靜脈閉塞或被纖維組織束帶緊壓時,代償的側支除擴張外,可將靜脈血匯入股深靜脈內並因血流量增加而擴張,坐骨神經靜脈在打粗隆後面,與來自大腿外側的曲張靜脈相匯合,形成一支靜脈乾,然後分成2支,分別通過坐骨和臀切跡進入盆腔,最後將大量靜脈血引入骼內靜脈。內收肌後方的經脈與坐骨神經靜脈之間,有幾支粗大的交通支,若在手術時將它和股靜脈一起予以游離鬆懈,則可使大腿後側股靜脈系統中的血液大量的流入大腿前側的靜脈中,大大地減輕骼內靜脈的高壓狀態。

靜脈的畸形可以單獨發生,也可能同時伴有股或膕靜脈的病變。側支形成情況與骼靜脈血栓形成時相同,主要是在恥骨上可見擴張的淺靜脈,將患側的靜脈血液引入健側的股靜脈中,此外還通過生殖器靜脈流向健側,並經腹壁靜脈流入胸壁靜脈和上腔靜脈內。髖部表面的靜脈常經臀和閉孔靜脈,骶中靜脈或直接進入下腔靜脈。

除了上述主要的三聯症外,還可能有以下一些臨床表現:1一般病變:肢體水腫、皮膚萎縮、多發性皮炎、血栓靜脈炎、靜脈周圍炎等。

診斷鑑別

多數認為嬰幼兒發現有一側下肢過長時,應考慮KTS的可能性,1985年Basker-vill等提出,採用血流動力學檢查,即足部容量測定和腓腸肌血流量檢查,有助於做出正確診斷。Servelle和Gilvizki等都一致指出,患肢深靜脈順行造影時明確診斷最可靠的方法,不僅可以完全了解主要靜脈的病變部位、範圍和程度,並且可以看到側支異常。疑有淋巴系統病變者,還需做淋巴造影檢查。

在診斷KTS時,必須與PWS區別開,即判斷有無動靜脈瘺。患肢靜脈含氧量和靜脈壓的測定,有助於做出鑑別診斷。此外,同位素和都卜勒超聲檢查,也是有效的鑑別診斷手段。許多學者都主張對KTS病人做患肢動靜脈造影檢查 ,以排除先天性動靜脈瘺。

疾病危害

一般病變:肢體水腫、皮膚萎縮、多發性皮炎、血栓靜脈炎、靜脈周圍炎等。

淋巴系統病變:1956年Robertson等發現,KTS病人也可能同時存在淋巴系統畸形和病變,可發生淋巴水腫或囊腫,有的病人還伴有體內各部位的乳糜管畸形,甚至可發生乳糜胸腹。

其他先天性病變:包括並指(趾)、多指(趾)、足趾巨大、馬蹄內翻足、髖內翻及脊柱裂等。

併發症:少數KTS病人可發生嚴重的直腸出血或血尿,引起出血原因是盆腔或腹腔內的血管破裂,另外是病人下肢後外側異常靜脈,將大量的血液匯入骼內靜脈,阻塞了盆腔內的經脈回流,從而造成痔靜脈或膀胱壁內靜脈曲張破裂所致。在女性也可引起陰道出血,嚴重者可致死亡。

此外,小腿下端形成靜脈淤血性潰瘍。

治療方法

20世紀60年代以前,由於對KTS認識不足,一些學者曾施行曲張靜脈段切除,分段結紮或剝落脫術,但是這些曲張靜脈段切除,分段結紮或剝脫術,但是這些曲張靜脈被切除後,患肢的臨床症狀和體徵更加嚴重。1983年,Gloviczki等指出KTS是施行靜脈曲張剝脫術的禁忌症:在極少數KTS病人中深靜脈順行造影顯示整個深靜脈主幹通暢者,才可考慮做曲張淺靜脈局部切除或剝脫術,但手術後任有1/3病人的病情加重。Gloviczki等還進一步提出,如果KTS病人患肢僅有輕微的淺靜脈曲張,患肢的長度較健側部超過1CM,則不必治療;若淺靜脈曲張明顯,一般可採用對症療法。Baskerville等報導KTS49例,其中38例共施行各種手術88次,術後症狀無改善,手術失敗率竟達90%,因此認為最好的治療方法是穿彈力襪。

1985年,Servelle報導他於1943~1983年40年中施行手術的KTS病人共768例,提出一些新的概念和看法,在他所報導的病例中,發現一段主幹靜脈血管受阻原因,主要是纖維束帶、異常的肌肉或靜脈周圍鞘膜組織的壓迫,因此切斷或切除這些異常的組織,是有效的治療方法。當股靜脈閉塞或被外界組織壓緊時,在手術中可發現股總靜脈擴大,而股淺靜脈細小,此時即可將股淺靜脈和擴大的股靜脈完全游離,並逐步游離出擴張的內手肌後方靜脈,最後游離該靜脈與坐骨神經靜脈間數根較大的交通支,使大腿後側靜脈系統中大量的血液,經過這些通道流入股靜脈內,以解除骼內靜脈的淤血和高壓狀態,能制止或預防直腸、膀胱或陰道出血。

對於患肢過長的病人,有的學者認為可做截骨術,對未成年者,一般主張做截骨骺固定術。

Servelle通過動物實驗,證實結紮犬後肢的股或膕靜脈,可使肢體的生長加速,因此他曾對雙側下肢長度相差很大的48例患兒,在患肢病變深靜脈游離的同時,結紮健側膕靜脈,等到成年後雙下肢長度差異大為縮小,甚至相等。

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