青黴素腦病

由於小兒的血腦屏障功能及腎功能不成熟,大劑量青黴素可使腦脊液濃度明顯增高,對中樞產生毒性作用,導致青黴素腦病的發生。 青黴素肌注區可發生周圍神經炎。 昏迷的時間長,可能留有嚴重的後遺症。

巴東譚峰源編撰
定義:
青黴素腦病是青黴素的一種少見中樞神經系統毒性反應,通常青黴素僅有少量通過血腦屏障,但在用量過大,靜滴速度過快時,大量藥物迅速進入腦組織,即血及腦脊液中藥物的濃度升高,干擾正常的神經功能致嚴重的中樞神經系統發應,如反射亢進、、知覺障礙、幻覺、抽搐、昏睡等,稱之“青黴素腦病”。
發病機理:
青黴素腦病的發病機理未明,其原因是藥物在一定程度上抑制了中樞神經抑制性遞質γ-氨基丁酸(GABA)的合成和轉運,並抑制中樞神經細胞Na+-K+-ATP酶,使靜息膜電位降低所致。有文獻認為可能與青黴素鈉鹽中的陽離子有關,認為鈉、鋰、銨、鍶、鈣、鎂、鉀的毒性作用依次增大,此外與製劑純度,個體差異,劑量大小、注射方 法,速度、濃度均有關。有的學者證明青黴素G在腦脊液中的濃度超過8u~10u/ml,即可出現毒性反應,有人認為血腦屏障機能差是主要原因。青黴素進入機體後90%由腎臟排出,嬰兒腎功能排泄差,使其半衰期延長,血中濃度增高,毒性增加,發生神經毒性作用。導致大腦興奮性增高——驚厥,即“青黴素腦病。目前主張嬰兒青黴素用量<60萬u/kg·d,新生兒<40萬u/kg·d,在24小時內分次輸入,腎功能不全及循環不良者更要慎用。
由於老年人腎功能的減退,青黴素和其它廣譜青黴素,半衰期延長如青黴素G靜注,在25歲青年身上半衰期為0.55小時,而在70歲老年人身上半衰期則為1.0小時;普魯卡因青黴素半衰期在25歲青年身上為10小時,在70歲老年人身上則為18小時;雙氯青黴素在小於30歲青年身上半衰期為0.88小時,在大於65歲老年人身上則為3.97小時;羥氨苄青黴素靜注在青年身上半衰期為1小時~1.5小時,在89歲老人身上為2.67小時。同時,由於老年人血漿白蛋白產生減少,75歲以上者僅為3.7%,因此吸收的抗生素在血液中呈結合狀態相應減少,其游離部分在血液和組織中升高。當老年人套用大劑量青黴素G、羧苄青黴素時,可出現神經~精神症狀,如反射亢進、知覺障礙、幻覺、抽搐、昏睡等,也可出現暫時的精神失常,容易形成“青黴素腦病”。
由於小兒的血腦屏障功能及腎功能不成熟,大劑量青黴素可使腦脊液濃度明顯增高,對中樞產生毒性作用,導致青黴素腦病的發生。另外,一百萬青黴素G鈉含Na+39mg,一百萬青黴素G鉀含V1+66mg,大量靜注時應注意K+、Na+在體內的瀦留。也容易形成“青黴素腦病”。
臨床表現:
青黴素類特別是青黴素G的全身用量過大或靜脈滴注過快時,腦脊液中青黴素濃度超過8U/ml,可對大腦皮層直接產生刺激作用,出現痙攣、驚厥、癲癇甚至昏迷等嚴重反應。一般在用藥後24—72h內出現。常發生於新生兒,兒童和老年人,是因為藥物易於透過其血腦屏障。對於有腎功能減退或發生腎功能衰竭的病人,由於藥物排泄障礙,也易發生。
青黴素肌注區可發生周圍神經炎。鞘內注射超過 2萬單位或靜脈滴注大劑量青黴素可引起肌肉陣攣、抽搐、昏迷等反應。此反應多見於嬰兒、老年人和腎功能減退病人。青黴素偶可引起致精神病發作,套用普魯卡因青黴素後個別病人可出現高熱、焦慮、發熱等。
病情嚴重。主要表現為在原有疾病基礎上,突然出現驚厥、脫水、缺氧、呼吸急促及血生化學改變(如低血糖、低鈉血症、酸血症)、高血壓、心率快、幻覺、抽搐、昏迷以及呼吸衰竭等。此反應發生機理不明。有的小兒還可能出現肢體癱瘓,囟門未閉的小兒可見囟門隆起,少數小兒可出現運動不協調。上述症狀多在原患病後1~2周出現。
昏迷的時間長,可能留有嚴重的後遺症。後遺症可能包括呆傻、失明、耳聾、癱瘓等。少數病人可能會因病情嚴重而死亡。
治療:
1、停用青黴素 若發生青黴素腦病,及時停用青黴素。
2、立即吸氧。對昏迷病人還應吸出痰液,保持呼吸通暢,及時供氧並持續較長時期,促使腦水腫消退。必要時應進行氣管切開和人工呼吸。
3、抗驚厥,使用鎮靜、抗精神病藥物 肌注魯米那鈉,安定等。
4、腎上腺皮質激素。如氫化可的松、強的松、地塞米松,均有快速消炎與消水腫的作用,宜短期使用,一般不超過一周。
5、抗腦水腫藥 20%甘露醇靜脈推注。對反覆顱壓增高病例宜反覆套用,以防腦疝。同時還可加用快速利尿劑以增強脫水劑的作用。
6、加強透析及配合血液灌流、血液淨化等
7、對高熱、脫水、及血生化學改變(如低血糖、低鈉血症、酸血症)以及呼吸衰竭等,進行適當處理。
8、加快藥物清除,可減輕精神症狀。
9、能量支持治療。毒性在幾小時和幾十個小時可以代謝,但中毒的神經仍出於麻痹休克狀態,若得不到及早的治療使麻痹休克的神經興奮激活和營養,受累神經就會因缺血時間過長遲發缺血病理改變,醫學稱遲發性神經損害,就難以恢復。
10、本病絕大多數病人預後良好,症狀經適當治療後多在24小時內消失,沒有後遺症。如果昏迷時間持久,長達數天到數周,則可能引起小兒智慧型不全、失明、耳聾、肢體強直不能彎曲或癱瘓等嚴重後遺症。少數可因呼吸衰竭於較短時間內死亡。
注意事項:
1、青黴素的副作用中,過敏性休克是致命的,常引起人們的注意,而表現為腦病及周圍神經損害的神經毒性作用易被忽略。必須打消以往認為青黴素只要不過敏,就很少有中毒的觀念,千萬不要大劑量濫用青黴素(包括其它抗生素),必須用時,儘量少用靜脈輸注,老年人、小兒尤應慎用;此外,還須注意,青黴素與氨苄青黴素合用時,更易引起青黴素腦病的發生。
老年人套用抗菌藥物時,其消除過程影響明顯變慢。
2、青黴素原本是高效低毒的抗生素,在人類抗感染的歷史上立過赫赫戰功,至今聲望不減。可能正因如此,近年出現了青黴素越用越廣、劑量日益增加的趨勢。有少數醫護人員給病人靜脈輸入大量青黴素,特別是靜脈輸注800萬單位以上用量,有的竟一日數次,並數日連續用藥。這不僅致血中青黴素濃度居高不下,還使得腦脊液中青黴素濃度也節節遞增,當腦脊液中的濃度>8單位/毫升時,就會刺激腦神經繼而出現反射亢進、知覺障礙、幻覺、抽搐、昏迷等腦病症狀,也可致短暫的精神失常,尤其是腎功能不全者、老人和小兒更易誘發本病。
3、由於腎功能減退及血漿白蛋白減少,引起血濃度升高和腦脊液藥物濃度升高,從而產生中樞神經系統毒性反應的緣故。因此,在老年人套用抗生素時,需根據腎功能調整給藥劑量,為防止“青黴素腦病”的發生,該類藥物劑量不宜過大,如病情需要大劑量時,宜每日劑量分3次~4次給予。順便提及,許多抗生素如頭孢類、萬古黴素、四環素、萘啶酸等都可因腎功能減低而血清濃度升高致使毒副作用增加。有些藥物可以減量套用,有些最好不用,而改用其它抗生素。
4、能引起中樞神經系統損害的抗生素種類繁多諸如青黴素、頭孢菌素、泰能、氨基糖苷類、大環內酯類、氯黴素、多粘菌素E、磺胺、喹諾酮、抗癆藥異煙肼、抗病毒藥(阿昔洛韋、更昔洛韋)等種類的部分藥物都可不同程度地造成神經系統損傷,出現各種腦部症狀。

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