定義
電子病歷軟體(ElectronicMedicalRecord，EMR)是以醫學專用軟體，醫院通過電子病歷以電子化方式記錄患者就診的信息，它包括：首頁、病程記錄、檢查檢驗結果、醫囑、手術記錄、護理記錄等等，其中既有結構化信息，也有非結構化的自由文本，還有圖形圖象信息。涉及病人信息的採集、存儲、傳輸、質量控制、統計和利用。在醫療中作為主要的信息源，提供超越紙張病歷的服務，滿足醫療、法律和管理需求。用途
一、提高甲級病歷合格率提高甲級病歷合格率，一方面需要通過各種管理手段以及規章制度來保證，另一方面需要結合各種新技術，通過可行的技術途徑來整合各種資源，明確將職責落實到具體個人，提高醫院對病案質量的管理能力，通過統計、分析、預警、三級質量評定等事前控制手段，能有效的提醒和督促醫務人員按時、按質完成病曆書寫工作。提高病歷甲級率，從而提高醫院提供綜合競爭力。
二、為醫務人員節省出大量的時間，更好的為醫院和患者服務
對於醫生來說，每天要接治多名患者，日常工作中70%的時間由於手工書寫病歷。通過電子病歷系統提供的多種規範化的模板及輔助工具，不僅可以將醫務人員從繁瑣重複的病歷文書書寫工作中解脫出來，集中精力關注病人的診療，而且通過模板書寫的病歷更加完整、規範，同時，還可使醫生將更多的時間用於提高自身的業務水平，收治更多的患者，從而可以提高醫院的經濟效益和醫療水平。
三、提高病案質量
電子病歷系統通過提供了完整、權威、規範、嚴謹的病歷模板，避免了書寫潦草、缺頁、漏項、模糊及不規範用語等常見問題，提高病歷審核合格率，提高醫院提供綜合競爭力。
四、提高醫療糾紛舉證能力
病歷是具有法律效力的醫學記錄，為醫療事故鑑定、醫療糾紛爭議提供醫療行為事實的法律書證，如遇到法律糾紛時，沒有書寫的內容被視為沒有詢問、檢查，那么法院將視為過失，這將對醫院造成很大的被動，甚至是損失。通過符合規範的病歷記錄，避免了語義模糊、書寫潦草、缺頁、漏項等問題，減少了可能出現的會對醫院各方面造成不良影響的、但是可以避免的錯誤，為舉證倒置提供有力的法律依據。不僅維護了醫院和醫務人員的合法權益，而且對醫院名譽、經濟效益都能帶來益處。
五、穩定和擴大病源
電子病歷系統為患者提供了長期健康記錄，並且支持健康記錄快速檢索，為醫務人員決策提供更多的歷史參考資料，提高患者對醫院的認可度。
六、提高病歷規範化
紙質病歷的內容是自由文本形式，字跡可能不清，內容可能不完整，意思可能模糊。轉抄容易出現潛在錯誤。只能被動地供醫生作決策參考，不能實現主動提醒、警告或建議。塗改現象突出，病史書寫隨意性強，計算機列印病歷不適當複製造成“張冠李戴”現象，缺某項病歷記錄內容，完成病歷記錄不及時。《病歷寶典》電子病歷系統從根本上解決了上述問題。
七、科研、教學及統計分析提供第一手的有價值的資料
在醫學統計、科研方面，典型病歷不易篩選，檢索統計困難通過電子病歷系統不僅可以快速檢索出所需的各種病歷，而且使以往費事費力的醫學統計變得非常簡單快捷，為科研教學提供第一手的資料。
主要功能
為了滿足我國醫院發展的需要，為了使祖國醫學早日與世界科技接軌，大連匯源電子系統工程有限公司集中了大量的人力和物力，借鑑國內外HIS的先進經驗，並結合國內各家醫院的傳統管理模式和實際需求，開發了該醫院管理信息系統，2001年《匯源醫院管理信息系統》被大連市信息產業局認定為軟體產品，該產品是真正適合我國國情的醫院管理信息系統，是唯一能在中國境內與IBM醫院信息系統解決方案平分天下的有自主智慧財產權的醫院信息系統。☆所見即所得的界面風格，直觀簡單，易學易用。
☆支持病歷文檔的結構化存儲，是真正的結構化電子病歷系統。
☆支持豐富的病歷模板庫(簡單元素庫、複雜元素庫、小模板庫、大模板庫、常用語庫)。
☆病歷大模板區分男女患者。
☆提供醫學專用輸入法，提供醫學專用詞組和短語。
☆支持病程記錄和護理記錄的連續列印(續打)、重複列印、按頁碼列印。
☆強大的表格處理能力(可以方便的製作表格病歷)，支持表格嵌套、合併單元格、拆分單元格、刪除行、刪除列、添加行、添加列、表格內插入元素、表格寬度手動或自動調整。
☆支持數據元素綁定、實現了多文檔同步刷新技術。
☆支持關鍵文字禁止刪除。(例如“主訴、現病史、既往史、家族史、一般檢查、專科檢查”等關鍵文字)。
☆支持輸入數值合法性檢查。
☆支持必填項檢查。
☆支持各種醫學專用表達式(例如月經史、胎心、齲齒位置的公式表述)。
☆豐富的醫學圖片庫及強大的醫學失量圖編輯器，支持圖形多次編輯、組合、分拆、Undo/Redo、複雜填充、自定義線型、複製、貼上等複雜操作。
☆支持病歷文檔三級檢診(三級審核)功能。
☆支持修改痕跡保留，保留各級醫生的修改痕跡。
☆支持數據鎖定、簽入、簽出機制。
☆引入時效控制機制，採用工作流主推模式，任務自動提示，及時提醒和催促醫務人員，按時、按質、按量完成病曆書寫工作，有效的避免病歷文檔的缺寫、漏寫、延時書寫。
☆引入訊息機制，對病曆書寫過程進行全程實時監控。
☆支持電子病歷的結構化檢索。
☆支持離線書寫病歷。
☆支持典型病歷提取、存儲、檢索。
☆支持病歷質量的自動打分合評判。
☆支持病歷的線上借閱及審批。
☆快速複製功能。
☆支持將各種多媒體檔案(如：聲音、圖像、影像、動畫等檔案)以附屬檔案的方式附加的文檔中。
☆可將病歷文檔以XML格式導出，便於數據交換。
☆支持PDA等無線手持設備。
☆支持HIS、PACS、LIS、RIS等系統的無縫接入。
☆提供操作安全、數據傳輸安全、數據存儲安全。
☆病歷文檔壓縮加密存儲，大大節省存儲空間。
☆支持三測單的錄入與列印。
電子病歷軟體 -電子病歷需求解讀
醫院領導的需求：
電子病歷是醫院評級、評估的重要內容：根據衛生部最新的醫院評審標準，推進電子病歷在醫院的管理套用是重要的考核評估指標。所以醫院要做大做強儘早建立電子病歷系統的管理套用是十分必要的。減低醫院人力成本，提升效率增加收入：易迅電子病歷可以大幅度提升醫護人員書寫病歷的效率，這樣醫院就可以實現在人員不增加甚至減少的情況下服務更多的病人，增加醫院收入。
提升醫院管理水平，提升診療質量：易迅電子病歷可以幫助醫院從終末質控變為環節質控，院領導可以及時了解醫院臨床管理現狀。及時發現問題，解決問題，正確決策。全面提升整個醫院的診療質量。
提高病人的滿意度，減少醫療糾紛：易迅電子病歷是嚴格按照《病曆書寫規範》開發的，可以有效規範醫護人員書寫病歷的行為，減少因病歷原因造成的醫患之間的糾紛。
臨床醫護人員的需求
提升病曆書寫質量和效率：通過易迅電子病歷系統的典型病歷引用，病歷數據同步，結構化模板錄入等特色功能可以讓醫生以往需要20-30分鐘書寫的病歷在短短几分鐘內就可以完成，且不會出現張冠李戴，病歷內容雷同率高的情況，全面提升診斷質量和效率。
自動讀取檢查、檢驗結果信息不要再次記錄：病歷中的很多地方需要記錄患者的檢查檢驗結果信息，以往醫生都需要手寫抄入。既麻煩又容易出錯！通過易迅電子病歷的套用這些信息都可以從醫院的檢查檢驗系統中自動讀取，既方便又準確。
臨床知識庫全面豐富，輔助決策支持：對於一名負責任的醫生而言，寫病歷時往往需要查閱一些臨床專業資料幫助自己做出合理的診斷決策和治療計畫。易迅電子病歷可以提供十餘套臨床專業知識庫可以幫助醫生高效的做出合理的臨床決策。
醫務質控的需求
全面實現事前、事中、事後三階段即時質控管理：傳統的醫院質控管理只是終末考評，事後發現問題，管理調整周期長，甲級率很難達標，質控科室的壓力很大。通過易迅電子病歷的事前工作提醒、事中缺陷提醒，事後終末考評可以大幅度提升病歷監控的力度，提升全院病歷甲級率水平。用數據說話，提升質控科室的權威性：以往每當發生病歷質量問題的時候，由於過程無法監控，經常會發生質控科室和臨床科室相互推諉，相互辯解的情況。易迅電子病歷可以將病歷質控的全過程記錄下來，用數據說話就可以很好的解決這個問題。
病案管理的需求
自動獲取病歷數據，全面提升病案管理工作效率：傳統的病案管理錄入工作量大，容易出錯，工作強度大。通過易迅電子化病歷，可以實現病案的信息化管理。自動形成內容完善、信息準確的病案資料，大量減少傳統病案管理中首頁製作、病案編目、病案借閱的工作強度。自動生成各類統計報表，提升統計效率：傳統的病案統計工作量是非常大，耗費很多的人力物力，數據準確率很難保障。通過易迅電子病歷可以自動生成各種衛統和院內報表，並在管理、存儲、統計等方面大量降低工作量。
臨床科室領導的需求
強化三級檢診制度，提升科室管理水平：以往的三級檢診經常發生不及時，不規範、不作為的情況，給科室的管理造成一定的困擾。通過易迅電子病歷的三級檢診提醒，修改痕跡保留功能可以快速提升三級檢診的質量及效率。臨床路徑管理，實現規範化診療：衛生部近期在大力推進臨床路徑管理在醫院的實現，這是將來臨床管理髮展的必然趨勢。易迅電子病歷將臨床路徑和電子病歷有機的整合起來，最大程度的發揮了臨床路徑的提醒、監控、引導職能，真正實現專科疾病的規範化診療。
快速生成各類臨床管理科研統計查詢結果：按照醫院的要求，每個科室都要定期上報各種臨床管理科研統計報表，手工統計確實比較麻煩而且容易出現數據不準的情況。通過易迅電子病歷可以自動從病歷中自動獲取相關數據形成統計報表並自動上報，方便、準確又及時。
信息管理人員的需求
病歷數據安全不容有失：病歷數據安全是醫院資料管理的重中之重，一旦發生丟失、泄漏後果不堪構想。易迅電子病歷從多途徑，各環節入手，包括自動數據備份、雙機熱備防災難系統、CA認證、全流程操作日誌記錄全力保障醫院病歷數據的安全。易迅電子病歷倡導醫院建設電子病歷應以醫生為核心，從滿足醫生的臨床工作需要，提高每個醫生的診斷質量和效率為首要出發點。利用電子病歷以及海量病歷模板幫助醫護人員高效、智慧型、安全的完成臨床醫療文檔。讓醫生從繁瑣的、非創意的病曆書寫工作中解脫出來，從而更加有時間和精力關注患者、關注診療方案的研究決策和實施，從而為患者提供更高質量的診療服務。
特點
(1)規範病例書寫，提高病例質量，實現病例標準化。(2)傳輸速度快。
(3)共享性好。
(4)儲存容量大。
(5)使用方便。
(6)成本低。
組成元素及分類情況
組成元素：(1)基礎信息
(2)診療信息
分類:(1)患者的一般信息
(2)症狀信息
(3)體徵信息
(4)實驗室檢查信息
(5)診斷信息
(6)治療信息
(7)疾病轉歸信息
(8)費用信息
(9)醫護人員信息
數據輸入方法
(1)結構化數據的錄入。①結構化數據輸入的基本條件
病例中大量的信息可由醫護人員直接進行結構化數據輸入,而結構化數據輸入的基本條件是結構化的系統模型、知識驅動性內容、預定義辭彙表、合成表達式規則。
②結構化數據錄入方法
(2)自然語言數據的錄入。(NLP)
NLP的優點是醫師在書寫病例時不必改變他們習慣的記錄方式，可以自由地表達各種信息。他們可以用手寫文本或磁帶錄音。對於錄音，NLP系統可以利用語音識別系統來分析自然語言中句子，處理其中包含的醫學信息，從而進行數據的錄入。NLP最基本的功能是對所用術語產生索引，這些索引可以提取含一個或多和指定術語的文本，NLP將可以將它們聯繫起來處理，進行推論。
(3)生物信號和醫學圖像處理
隨著醫院引進大批數位化的儀器設備，套用LIS、PACS等醫學信息系統，生物信號和醫學圖象經它們處理，已逐步實現數位化，並可通過系統的接口，把這些數位化的醫學信息整合到電子病歷中。
不同系統之間信息的傳遞是通過系統的接口，信息標準化是接口的關鍵。當兩個系統使用同一個標準時，傳遞信息就非常簡單。如兩個系統使用的不是同一個標準時，接口就必須進行信息轉換，由傳送信息的系統通過接口將數據轉換成接受信息的系統可以理解的格式，或者由接收系統通過接口將數據轉換成可以理解的格式。信息的標準化是一個漸進的過程，為了便於使用非標準信息的系統之間接口，人們開發了接口引擎，利用接口引擎將非標準化信息轉換為標準化信息。
(4)電子病歷的簽名與更改
病歷是具有法律效應的檔案，病歷數據具有法律證據作用。病歷中醫療數據的安全性極其重要，這不僅維護了患者的利益，也維護了醫療人員的利益。每次寫完電子病歷都要進行簽名後才能生效。如果重新打開電子病歷進行更改操作，EPR系統就會針對不同的更改人進行不同的處理，如上一級醫師對病歷內容進行刪除或增加內容時，系統自動將刪除的內容變紅且在文字中間加一條橫線;如果是主任醫師對病歷內容進行刪除或增加內容時，系統自動將刪除的內容變紅且在文字中間加兩條橫線，對新加的內容變紅且在文字下面加兩條橫線。
模板格式
(1)紙張尺寸(2)頁面設定
(3)版面要求
(4)病案紙樣式
例的製作方法
簡述電子病
(1)電子病例模板中的頁眉、頁腳、製作要點
用Word作為編輯器來製作病歷模板，病歷模板應符合《醫療護理技術操作常規》第四版中病案的書寫要求。
①頁眉常用格式為“姓名、科別、床號、病案號”。有的醫院將“病歷續頁”、“病歷紙”等也包含在內，目前還沒有統一規定。為了在實際輸入內容時頁眉內容不來回錯動，必須在頁眉中建立一個表格，將姓名、科別、床號、病案號框在其中，留出相應的空格，醫生在書寫病歷時將病人的姓名等內容填入其中即可。要注意留出足夠的空格，以避免錯行。
②表格設定要用Word提供的表格自動套用無格格式，這樣列印出來不顯示表格結構，使病歷美觀大方。在設計病歷時表格的下方有一輸入行不能刪除，使頁眉與病歷內容之間保持適當的空間。
③頁腳應包括醫院名稱和頁碼，一般應根據各個醫院規定的要求進行設計。
(2)電子病例模板內容設計要點
①入院記錄中模板內容應包括“一般項目、主訴、現病史”等。病例開頭為“入院紀錄”、在其下方作一表格，前六項內容為一列，並留出一列與其相對應。中個表格為四列六行設計。用word提供的表格自動套用無格格式，調整適當列寬，使列寬有足夠的空間輸入項目內容。這樣製作項目排列整齊，輸入內容不會錯動。
②將主訴、現病史、個人史、家族史、體格檢查等項目列在一起後把病例書寫的整個次序過程套路在病例模板中。
使用注意事項
(1)必須做好系統數據初始設定工作(2)嚴格安全管理
(3)嚴密組織數據切換
(4)保證相互之間的組織協調
(5)加強醫務人員保密安全教育
(6)嚴格醫囑查對制度
(7)電子病例模板規範
(8)加強管理監控
電子病歷軟體主要功能模組
1.一體化工作平台
■在電子病歷工作平台內，採集到病人所有相關醫療信息，並完成所有醫療操作
■完整的病人基本信息
■每日護理信息
■每日病歷信息
■治療醫囑信息
■檢查、檢驗信息
2.電子病歷錄入系統
■編輯、瀏覽、列印病歷
■結構化錄入、文字編輯，所見即所得
■類WORD人性化操作
■豐富的輔助錄入工具
■標準化模板為主、個人模板為輔
■自定義編輯醫學圖片，圖文並茂
3.醫囑錄入系統
■符合醫囑規範的長短醫囑錄入
■支持醫囑成組
■痕跡保留
■自定義成套醫囑
■過敏藥物提示
■處方規則
4.質量管理系統
■完備的病歷時限質量控制體系，方便醫院管理，提高醫生病歷質量
■系統質量監控
■系統預警功能
■系統反饋功能
■病歷歸檔功能
■智慧型評分功能
■所見即所得的三級檢診痕跡機制
